J.G. è un avvocato sulla trentina. Parla velocemente e ha la corporatura magra e muscolosa di un corridore. La sua scelta della professione sembra preordinata, dato che parla in paragrafi completamente formati, i suoi pensieri organizzati in frasi a tema. È anche un preoccupato – un grande preoccupato – che per anni ha usato l’alcol per calmare la sua ansia.

J.G. ha iniziato a bere a 15 anni, quando lui e un amico hanno sperimentato nell’armadietto dei liquori dei suoi genitori. Prediligeva il gin e il whisky, ma beveva tutto ciò che pensava potesse mancare di meno ai suoi genitori. Scoprì anche la birra, e amava il sapore terroso e amaro sulla sua lingua quando beveva il primo sorso freddo.

Il suo consumo aumentò durante il college e la scuola di legge. Poteva, e di tanto in tanto lo faceva, tirarsi indietro, andando in crisi per settimane. Ma niente calmava la sua mente ansiosa come l’alcol, e quando non beveva, non dormiva. Dopo quattro o sei settimane senza bere, tornava al negozio di liquori.

Quando era un avvocato difensore, J.G. (che ha chiesto di essere identificato solo con le sue iniziali) a volte beveva quasi un litro di Jameson in un giorno. Spesso iniziava a bere dopo la sua prima apparizione mattutina in tribunale, e dice che gli sarebbe piaciuto bere ancora di più, se i suoi impegni lo avessero permesso. Ha difeso clienti che erano stati accusati di guidare in stato di ebbrezza, e ha comprato il suo etilometro per evitare di finire lui stesso in tribunale con l’accusa di guida in stato di ebbrezza.

Nella primavera del 2012, J.G. ha deciso di cercare aiuto. Viveva in Minnesota – la terra dei 10.000 rehab, come si dice lì – e sapeva cosa fare: entrare in una struttura. Ha trascorso un mese in un centro dove il trattamento consisteva in poco più della partecipazione alle riunioni degli Alcolisti Anonimi. Cercò di dedicarsi al programma anche se, come ateo, era scoraggiato dall’approccio basato sulla fede dei 12 passi, cinque dei quali menzionano Dio. Tutti lo avvertivano che aveva una malattia cronica e progressiva e che se avesse ascoltato l’astuto sussurro interno che gli prometteva che avrebbe potuto bere solo un drink, sarebbe andato a sbronzarsi.

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J.G. dice che fu questo messaggio – che non c’erano piccoli passi falsi, e che un drink poteva anche essere 100 – che lo mise su un ciclo di abbuffate e astinenza. Tornò in riabilitazione ancora una volta e poi cercò aiuto in un centro ambulatoriale. Ogni volta che si è disintossicato, ha trascorso mesi con il fiato sospeso tra le giornate in tribunale e le notti a casa. La sera scendeva e il suo cuore correva mentre pensava ad un’altra notte insonne. “Così bevevo un drink”, dice, “e la prima cosa che mi veniva in mente era: “Mi sento meglio ora, ma mi sento meglio”: Ora mi sento meglio, ma sono fregato. Sto tornando al punto in cui ero. Potrei anche bere il più possibile per i prossimi tre giorni.”

Si sentiva completamente sconfitto. E secondo la dottrina degli AA, il fallimento era solo suo. Quando i 12 passi non funzionano per qualcuno come J.G., gli Alcolisti Anonimi dicono che quella persona deve essere profondamente sbagliata. Il Big Book, la bibbia degli AA, afferma:

Raramente abbiamo visto fallire una persona che ha seguito a fondo il nostro cammino. Quelli che non guariscono sono persone che non possono o non vogliono darsi completamente a questo semplice programma, di solito uomini e donne che sono costituzionalmente incapaci di essere onesti con se stessi. Ci sono questi sfortunati. Non è colpa loro; sembra che siano nati così.

La disperazione di J.G. era solo aumentata dalla sua apparente mancanza di opzioni. “Ogni persona con cui ho parlato mi ha detto che non c’era altro modo”, dice.

I 12 passi sono così profondamente radicati negli Stati Uniti che molte persone, compresi medici e terapisti, credono che partecipare alle riunioni, guadagnarsi i gettoni di sobrietà e non bere più un sorso d’alcol sia l’unico modo per stare meglio. Ospedali, cliniche ambulatoriali e centri di riabilitazione usano i 12 passi come base per il trattamento. Ma anche se poche persone sembrano rendersene conto, ci sono alternative, tra cui farmaci da prescrizione e terapie che mirano ad aiutare i pazienti ad imparare a bere con moderazione. A differenza degli Alcolisti Anonimi, questi metodi sono basati sulla scienza moderna e hanno dimostrato, in studi randomizzati e controllati, di funzionare.

Per J.G., ci sono voluti anni di tentativi di “lavorare al programma”, riportandosi sul carro solo per ricaderci, prima che finalmente capisse che gli Alcolisti Anonimi non erano la sua unica, e nemmeno la migliore, speranza di recupero. Ma in un certo senso, è stato fortunato: molti altri non fanno mai quella scoperta.

Il dibattito sull’efficacia dei programmi in 12 passi si è svolto in silenzio per decenni tra gli specialisti della dipendenza. Ma ha assunto una nuova urgenza con il passaggio dell’Affordable Care Act, che richiede a tutti gli assicuratori e ai programmi statali Medicaid di pagare per il trattamento dell’abuso di alcol e sostanze, estendendo la copertura a 32 milioni di americani che prima non l’avevano e fornendo un livello superiore di copertura per altri 30 milioni.

In nessun altro campo della medicina il trattamento è meno fondato sulla scienza moderna. Un rapporto del 2012 del National Center on Addiction and Substance Abuse della Columbia University ha paragonato lo stato attuale della medicina delle dipendenze alla medicina generale dei primi anni del 1900, quando i ciarlatani lavoravano accanto ai laureati delle principali scuole di medicina. L’American Medical Association stima che su quasi 1 milione di medici negli Stati Uniti, solo 582 si identificano come specialisti in dipendenze. (Il rapporto della Columbia nota che ci possono essere altri medici che hanno una sottospecialità nella dipendenza). La maggior parte dei fornitori di trattamento portano la credenziale di consulente per le dipendenze o consulente per l’abuso di sostanze, per la quale molti stati richiedono poco più di un diploma di scuola superiore o un GED. Molti consulenti sono essi stessi in fase di recupero. Il rapporto ha dichiarato: “La stragrande maggioranza delle persone che hanno bisogno di un trattamento per la dipendenza non ricevono nulla che si avvicini alle cure basate sull’evidenza.”

Alcolisti Anonimi fu fondata nel 1935, quando la conoscenza del cervello era agli inizi. Offre un unico percorso di recupero: l’astinenza dall’alcol per tutta la vita. Il programma istruisce i membri ad arrendersi al loro ego, ad accettare di essere “impotenti” sull’alcol, a fare ammenda con coloro che hanno fatto un torto e a pregare.

Gli Alcolisti Anonimi sono notoriamente difficili da studiare. Per necessità, non tiene alcun registro di chi frequenta le riunioni; i membri vanno e vengono e sono, ovviamente, anonimi. Non esistono dati conclusivi sul suo funzionamento. Nel 2006, la Cochrane Collaboration, un gruppo di ricerca sanitaria, ha esaminato studi che risalgono agli anni ’60 e ha trovato che “nessuno studio sperimentale ha dimostrato inequivocabilmente l’efficacia di AA o di approcci per ridurre la dipendenza dall’alcol o i problemi.”

Il Big Book include un’affermazione fatta per la prima volta nella seconda edizione, che è stata pubblicata nel 1955: che AA ha funzionato per il 75% delle persone che sono andate alle riunioni e “ci hanno provato davvero”. Dice che il 50% si è disintossicato subito, e un altro 25% ha lottato per un po’ ma alla fine si è ripreso. Secondo AA, queste cifre sono basate sulle esperienze dei membri.

Nel suo recente libro, The Sober Truth: Debunking the Bad Science Behind 12-Step Programs and the Rehab Industry, Lance Dodes, un professore di psichiatria in pensione della Harvard Medical School, ha esaminato i tassi di ritenzione degli Alcolisti Anonimi insieme agli studi sulla sobrietà e i tassi di coinvolgimento attivo (frequentare regolarmente le riunioni e lavorare al programma) tra i membri di AA. Sulla base di questi dati, ha messo il tasso di successo effettivo di AA da qualche parte tra il 5 e l’8 per cento. Questa è solo una stima approssimativa, ma è la più precisa che sono riuscito a trovare.

Ho passato tre anni a fare ricerche per un libro sulle donne e l’alcol, Her Best-Kept Secret: Why Women Drink-And How They Can Regain Control, pubblicato nel 2013. Durante questo periodo, ho incontrato l’incredulità di medici e psichiatri ogni volta che ho menzionato che il tasso di successo degli Alcolisti Anonimi sembra librarsi in una sola cifra. Siamo cresciuti così abituati alle testimonianze di coloro che dicono che AA ha salvato la loro vita che prendiamo l’efficacia del programma come un articolo di fede. Raramente sentiamo parlare di coloro per i quali il trattamento in 12 passi non funziona. Ma pensateci: Quante celebrità puoi nominare che sono entrate e uscite dalla riabilitazione senza mai stare meglio? Perché presumiamo che abbiano fallito il programma, piuttosto che il programma abbia fallito loro?

Quando uscì il mio libro, decine di membri degli Alcolisti Anonimi dissero che, poiché avevo sfidato la pretesa degli AA di una percentuale di successo del 75%, avrei ferito o addirittura ucciso delle persone scoraggiando la partecipazione alle riunioni. Alcuni insistevano che dovevo essere un “alcolista in negazione”. Ma la maggior parte delle persone che ho sentito erano disperate nel raccontarmi le loro esperienze nell’industria del trattamento americano. Amy Lee Coy, l’autrice del libro di memorie From Death Do I Part: How I Freed Myself From Addiction, mi ha raccontato dei suoi otto viaggi in riabilitazione, a partire dai 13 anni. “È come prendere lo stesso antibiotico per un’infezione resistente – otto volte”, mi ha detto. “Ha senso?”

Lei e innumerevoli altri avevano riposto la loro fede in un sistema che erano stati portati a credere fosse efficace – anche se trovare le percentuali di successo dei centri di trattamento è quasi impossibile: le strutture raramente pubblicano i loro dati o addirittura tracciano i loro pazienti dopo averli dimessi. “Molti vi diranno che coloro che completano il programma hanno un ‘grande tasso di successo’, il che significa che la maggior parte si astiene da droghe e alcol mentre sono iscritti lì”, dice Bankole Johnson, un ricercatore di alcol e presidente del dipartimento di psichiatria presso l’Università del Maryland School of Medicine. “Beh, non scherziamo.”

Alcolisti Anonimi ha più di 2 milioni di membri in tutto il mondo, e la struttura e il supporto che offre hanno aiutato molte persone. Ma non è sufficiente per tutti. La storia di AA è la storia di come un approccio al trattamento ha messo radici prima che esistessero altre opzioni, inscrivendosi nella coscienza nazionale e affollando decine di metodi più nuovi che da allora hanno dimostrato di funzionare meglio.

Un’analisi meticolosa dei trattamenti, pubblicata più di un decennio fa in The Handbook of Alcoholism Treatment Approaches ma ancora considerata uno dei confronti più completi, classifica AA al 38° posto su 48 metodi. In cima alla lista ci sono brevi interventi da parte di un professionista medico; il miglioramento motivazionale, una forma di consulenza che mira ad aiutare le persone a vedere la necessità di cambiare; e l’acamprosato, un farmaco che allevia le voglie. (Uno studio spesso citato del 1996 ha trovato la facilitazione dei 12 passi – una forma di terapia individuale che mira a far partecipare il paziente alle riunioni degli AA – efficace quanto la terapia cognitivo comportamentale e l’intervista motivazionale. Ma quello studio, chiamato Project Match, è stato ampiamente criticato per carenze scientifiche, compresa la mancanza di un gruppo di controllo.

Come organizzazione, Alcolisti Anonimi non ha una vera autorità centrale – ogni riunione di AA funziona più o meno autonomamente – e rifiuta di prendere posizione su questioni che vanno oltre l’ambito dei 12 passi. (Quando ho chiesto di parlare con qualcuno del General Service Office, il quartier generale amministrativo di AA, riguardo alla posizione di AA su altri metodi di trattamento, ho ricevuto una e-mail che affermava: “Alcolisti Anonimi non approva né si oppone ad altri approcci, e noi cooperiamo ampiamente con la professione medica”. L’ufficio ha anche rifiutato di commentare se l’efficacia di AA sia stata provata). Ma molti in AA e nell’industria della riabilitazione insistono che i 12 passi sono l’unica risposta e disapprovano l’uso dei farmaci da prescrizione che hanno dimostrato di aiutare le persone a ridurre il loro bere.

Le persone con problemi di alcol soffrono anche di tassi più alti del normale di problemi di salute mentale, e la ricerca ha dimostrato che trattare la depressione e l’ansia con farmaci può ridurre il bere. Ma AA non è attrezzato per affrontare questi problemi – è un gruppo di supporto i cui leader non hanno una formazione professionale – e alcune riunioni sono più accettate di altre dell’idea che i membri possano aver bisogno di terapia e/o farmaci oltre all’aiuto del gruppo.

I trucchi dell’AA si sono così infiltrati nella nostra cultura che molte persone credono che i forti bevitori non possano recuperare prima di “toccare il fondo”. I ricercatori con cui ho parlato dicono che è come offrire antidepressivi solo a coloro che hanno tentato il suicidio, o prescrivere insulina solo dopo che un paziente è caduto in coma diabetico. “Si potrebbe anche dire a un ragazzo che pesa 250 libbre e ha un’ipertensione non trattata e un colesterolo di 300, ‘Non fare esercizio, continua a mangiare fast food, e ti daremo un triplo bypass quando avrai un attacco di cuore,’ ” Mark Willenbring, uno psichiatra a St. Paul e un ex direttore del trattamento e della ricerca sul recupero presso l’Istituto Nazionale sull’Abuso di Alcol e l’Alcolismo, mi ha detto. Ha alzato le mani. “Assurdo.”

Parte del problema è il nostro approccio a taglia unica. Alcolisti Anonimi era originariamente inteso per i bevitori cronici e gravi – quelli che possono, in effetti, essere impotenti sull’alcol – ma il suo programma è stato applicato molto più ampiamente. Oggi, per esempio, i giudici richiedono abitualmente alle persone di partecipare alle riunioni dopo un arresto per guida in stato di ebbrezza; il 12% dei membri degli AA sono lì per ordine del tribunale.

Mentre gli AA insegnano che l’alcolismo è una malattia progressiva che segue una traiettoria inevitabile, i dati di un’indagine finanziata a livello federale chiamata National Epidemiological Survey on Alcohol and Related Conditions mostrano che quasi un quinto di coloro che hanno avuto una dipendenza da alcol continua a bere a livelli a basso rischio senza sintomi di abuso. E una recente indagine su quasi 140.000 adulti da parte dei Centers for Disease Control and Prevention ha scoperto che nove bevitori pesanti su 10 non sono dipendenti dall’alcol e, con l’aiuto di un breve intervento di un professionista medico, possono cambiare abitudini malsane.

Una volta pensavamo ai problemi del bere in termini binari – o avevi il controllo o non lo avevi; eri un alcolista o non lo eri – ma gli esperti ora descrivono uno spettro. Si stima che 18 milioni di americani soffrano di disturbo da uso di alcol, come lo chiama il DSM-5, l’ultima edizione del manuale diagnostico dell’American Psychiatric Association. (Il nuovo termine sostituisce il più vecchio abuso di alcol e il molto più datato alcolismo, che è stato fuori dal favore dei ricercatori per decenni). Solo circa il 15 per cento di coloro che hanno un disturbo da uso di alcol sono all’estremità grave dello spettro. Il resto cade da qualche parte nella gamma lieve-moderata, ma sono stati ampiamente ignorati da ricercatori e clinici. Entrambi i gruppi – gli abusatori hard-core e i bevitori eccessivi più moderati – hanno bisogno di opzioni di trattamento più individualizzate.

Gli Stati Uniti spendono già circa 35 miliardi di dollari all’anno per il trattamento dell’abuso di alcol e sostanze, eppure il bere pesante causa 88.000 morti all’anno, comprese le morti per incidenti stradali e malattie legate all’alcol. Costa anche al paese centinaia di miliardi di dollari in spese relative all’assistenza sanitaria, alla giustizia penale, agli incidenti automobilistici e alla perdita di produttività sul posto di lavoro, secondo il CDC. Con l’espansione della copertura dell’Affordable Care Act, è il momento di fare alcune domande importanti: Per quali trattamenti dovremmo essere disposti a pagare? Sono stati dimostrati efficaci? E per chi, solo per quelli all’estremo dello spettro? O anche quelli nel vasto e a lungo trascurato mezzo?

Per dare un’occhiata a come funziona il trattamento altrove, ho viaggiato in Finlandia, un paese che condivide con gli Stati Uniti una storia di proibizionismo (ispirati dal movimento americano della temperanza, i finlandesi hanno messo fuori legge l’alcol dal 1919 al 1932) e una cultura del bere pesante.

Il modello di trattamento finlandese è basato in gran parte sul lavoro di un neuroscienziato americano chiamato John David Sinclair. Ho incontrato Sinclair a Helsinki all’inizio di luglio. Stava combattendo un cancro alla prostata all’ultimo stadio, e i suoi folti capelli bianchi erano tagliati corti in preparazione alla chemioterapia. Sinclair ha studiato gli effetti dell’alcool sul cervello fin da quando era studente universitario all’Università di Cincinnati, dove ha fatto esperimenti con ratti a cui era stato dato alcool per un lungo periodo. Sinclair si aspettava che dopo diverse settimane senza alcool, i ratti avrebbero perso il loro desiderio per esso. Invece, quando ha dato loro di nuovo l’alcol, sono andati a sbronzarsi per una settimana, bevendo molto più di quanto avessero mai fatto prima – più, dice, di quanto qualsiasi ratto avesse mai dimostrato di bere.

Sinclair ha chiamato questo effetto di privazione dell’alcol, e i suoi risultati di laboratorio, che da allora sono stati confermati da molti altri studi, hanno suggerito un difetto fondamentale nel trattamento basato sull’astinenza: andare in astinenza intensifica solo le voglie. Questa scoperta ha contribuito a spiegare perché le ricadute sono comuni. Sinclair pubblicò le sue scoperte in una manciata di riviste e nei primi anni ’70 si trasferì in Finlandia, attirato dalla possibilità di lavorare in quello che considerava il miglior laboratorio di ricerca sull’alcol del mondo, completo di ratti speciali che erano stati allevati per preferire l’alcol all’acqua. Passò il decennio successivo a fare ricerche sull’alcol e il cervello.

Sinclair arrivò a credere che le persone sviluppano problemi di alcolismo attraverso un processo chimico: ogni volta che bevono, le endorfine rilasciate nel cervello rafforzano certe sinapsi. Più forti crescono queste sinapsi, più è probabile che la persona pensi all’alcol, e alla fine lo desideri, fino a quando quasi tutto può scatenare la sete di alcol, e il bere diventa compulsivo.

Sinclair teorizzò che se si potesse impedire alle endorfine di raggiungere il loro obiettivo, i recettori degli oppiacei del cervello, si potrebbero indebolire gradualmente le sinapsi, e le voglie diminuirebbero. Per testare questa ipotesi, ha somministrato antagonisti oppioidi – farmaci che bloccano i recettori degli oppiacei – ai topi appositamente allevati che amano l’alcol. Ha scoperto che se i topi prendevano il farmaco ogni volta che gli veniva dato l’alcol, bevevano gradualmente sempre meno. Ha pubblicato le sue scoperte in riviste specializzate a partire dagli anni ’80.

Studi successivi hanno scoperto che un antagonista degli oppioidi chiamato naltrexone era sicuro ed efficace per gli esseri umani, e Sinclair ha iniziato a lavorare con i medici in Finlandia. Ha suggerito di prescrivere ai pazienti il naltrexone da prendere un’ora prima di bere. Man mano che le loro voglie si placavano, potevano imparare a controllare il loro consumo. Numerosi studi clinici hanno confermato che il metodo è efficace, e nel 2001 Sinclair ha pubblicato un articolo sulla rivista Alcohol and Alcoholism che riportava una percentuale di successo del 78% nell’aiutare i pazienti a ridurre il loro consumo a circa 10 drink a settimana. Alcuni hanno smesso di bere del tutto.

Ho visitato uno dei tre centri di trattamento privati, chiamati Cliniche Contral, che Sinclair ha co-fondato in Finlandia. (Negli ultimi 18 anni, più di 5.000 finlandesi sono andati alle Cliniche Contral per essere aiutati con un problema di alcolismo. Il settantacinque per cento di loro ha avuto successo nel ridurre il loro consumo ad un livello sicuro.

I finlandesi sono notoriamente riservati, così sono dovuto andare la mattina presto, prima che arrivassero i pazienti, per incontrare Jukka Keski-Pukkila, il CEO. Mi ha versato del caffè e mi ha mostrato la clinica, nel centro di Helsinki. Il corso più comune di trattamento prevede sei mesi di terapia cognitivo-comportamentale, una forma di terapia orientata agli obiettivi, con uno psicologo clinico. Il trattamento in genere comprende anche un esame fisico, analisi del sangue e una prescrizione di naltrexone o nalmefene, un nuovo antagonista degli oppioidi approvato in più di due dozzine di paesi. Quando ho chiesto quanto costa tutto questo, Keski-Pukkila ha guardato a disagio. “Beh”, mi ha detto, “sono 2.000 euro”. Sono circa 2.500 dollari, una frazione del costo della riabilitazione ospedaliera negli Stati Uniti, che normalmente costa decine di migliaia di dollari per un soggiorno di 28 giorni.

Quando l’ho detto a Keski-Pukkila, i suoi occhi si sono spalancati. “Cosa fanno per quei soldi?”, ha chiesto. Ho elencato alcuni dei trattamenti offerti nei centri di riabilitazione di alto livello: terapia equina, terapia artistica, labirinti di consapevolezza nel deserto. “Non sembra scientifico”, ha detto, perplesso. Non ho menzionato il fatto che alcune strutture di base costano fino a 40.000 dollari al mese e non offrono alcun trattamento oltre alle sessioni di AA condotte da consulenti minimamente qualificati.

Mentre facevo ricerche su questo articolo, mi sono chiesto come sarebbe stato provare il naltrexone, che la Food and Drug Administration statunitense ha approvato per il trattamento dell’abuso di alcol nel 1994. Ho chiesto al mio medico se mi avrebbe scritto una prescrizione. Non sorprende che abbia scosso la testa no. Non ho un problema di alcolismo, e ha detto che non poteva offrire medicine per un “esperimento”. Così è rimasto Internet, il che è stato abbastanza facile. Ho ordinato del naltrexone online e ho ricevuto un pacchetto di 10 pillole circa una settimana dopo. Il costo era di $39.

La prima notte, ho preso una pillola alle 6:30. Un’ora dopo, ho sorseggiato un bicchiere di vino e non ho sentito quasi nulla – nessun effetto calmante, nessuna di quelle calde soddisfazioni che di solito segnalano la fine della mia giornata di lavoro e l’inizio di una serata rilassante. Ho finito il bicchiere e ne ho versato un altro. Alla fine della cena, alzai lo sguardo per vedere che l’avevo appena toccato. Non avevo mai trovato il vino così poco interessante. Era un effetto placebo? È possibile. Ma così è andata. La terza sera, in un ristorante dove io e mio marito avevamo diviso una bottiglia di vino, la cameriera venne a riempire il suo bicchiere due volte; il mio, nemmeno una. Questo non era mai successo prima, tranne quando ero incinta. Alla fine di 10 giorni, ho scoperto che non aspettavo più con ansia un bicchiere di vino a cena. (È interessante notare che mi sono anche trovata a sentirmi piena molto più velocemente del normale, e ho perso due chili. In Europa, un antagonista degli oppioidi viene testato su chi si abbuffa.)

Sono stato un n di uno, naturalmente. Il mio esperimento era guidato dalla curiosità personale, non dall’indagine scientifica. Ma certamente mi sentivo come se stessi disimparando qualcosa: il piacere di quel primo bicchiere? Il desiderio di averlo? Entrambi? Non posso davvero dire.

I pazienti che prendono il naltrexone devono essere motivati a continuare a prendere la pillola. Ma Sari Castrén, una psicologa della clinica Contral che ho visitato a Helsinki, mi ha detto che quando i pazienti arrivano per il trattamento, sono disperati per cambiare il ruolo che l’alcol ha assunto nella loro vita. Hanno provato a non bere e a controllare il loro consumo senza successo – le loro voglie sono troppo forti. Ma con il naltrexone o il nalmefene, sono in grado di bere meno, e i benefici diventano presto evidenti: dormono meglio. Hanno più energia e meno senso di colpa. Si sentono orgogliosi. Sono in grado di leggere o guardare film o giocare con i loro figli durante il tempo che avrebbero bevuto.

Nelle sessioni di terapia, Castrén chiede ai pazienti di soppesare il piacere di bere contro il loro piacere di queste nuove attività, aiutandoli a vedere il valore del cambiamento. Tuttavia, la combinazione di naltrexone e terapia non funziona per tutti. Alcuni clienti scelgono di prendere l’Antabuse, un farmaco che scatena nausea, vertigini e altre reazioni spiacevoli se combinato con il bere. E alcuni pazienti non sono in grado di imparare a bere senza perdere il controllo. In questi casi (circa il 10% dei pazienti), Castrén raccomanda l’astinenza totale dall’alcol, ma lascia la scelta ai pazienti. “

Claudia Christian, un’attrice che vive a Los Angeles (nota soprattutto per essere apparsa nel telefilm di fantascienza degli anni ’90 Babylon 5), ha scoperto il naltrexone quando ha trovato un volantino per Vivitrol, una forma iniettabile del farmaco, in un centro di disintossicazione in California nel 2009. Aveva provato gli Alcolisti Anonimi e la riabilitazione tradizionale senza successo. Ha cercato il farmaco online, si è fatta prescrivere da un medico e ha iniziato a prendere una dose circa un’ora prima di bere, come raccomanda Sinclair. Dice che l’effetto è stato come premere un interruttore. Per la prima volta in molti anni, è stata in grado di bere una sola volta e poi smettere. Ha intenzione di continuare a prendere il naltrexone a tempo indeterminato, ed è diventata una sostenitrice del metodo Sinclair: ha creato un’organizzazione no-profit per le persone che cercano informazioni su di esso e ha fatto un documentario chiamato One Little Pill.

Negli Stati Uniti, i medici generalmente prescrivono il naltrexone per uso quotidiano e dicono ai pazienti di evitare l’alcol, invece di istruirli a prendere il farmaco ogni volta che hanno intenzione di bere, come Sinclair avrebbe consigliato. C’è disaccordo tra gli esperti su quale approccio sia migliore – Sinclair è irremovibile che i medici americani stanno perdendo il pieno potenziale del farmaco – ma entrambi sembrano funzionare: il naltrexone è stato trovato per ridurre il bere in più di una dozzina di studi clinici, tra cui uno su larga scala finanziato dal National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism che è stato pubblicato in JAMA nel 2006. I risultati sono stati ampiamente trascurati. A meno dell’1% delle persone trattate per problemi di alcol negli Stati Uniti viene prescritto il naltrexone o qualsiasi altro farmaco che aiuta a controllare il bere.

Per capire perché, bisogna prima capire la storia.

L’approccio americano al trattamento dei problemi di alcol ha radici nella lunga relazione di amore-odio del paese con l’alcol. I primi coloni arrivarono con una grande sete di whisky e sidro duro, e nei primi giorni della repubblica, l’alcol era una delle poche bevande che era affidabile e sicura dalla contaminazione. (Lo storico W. J. Rorabaugh ha stimato che tra il 1770 e il 1830, l’americano medio sopra i 15 anni consumava almeno cinque galloni di alcol puro all’anno – l’equivalente approssimativo di tre bicchieri di liquore duro al giorno.

Il fervore religioso, aiutato dall’introduzione di sistemi pubblici di filtraggio dell’acqua, ha contribuito a galvanizzare il movimento della temperanza, che culminò nel 1920 con il proibizionismo. Quell’esperimento terminò dopo 14 anni, ma la cultura del bere che ha favorito – segretezza e abbuffate frenetiche – persiste.

Nel 1934, subito dopo l’abrogazione del proibizionismo, un agente di cambio fallito di nome Bill Wilson entrò barcollando in un ospedale di Manhattan. Wilson era noto per bere due litri di whisky al giorno, un’abitudine a cui aveva tentato di rinunciare molte volte. Gli fu dato l’allucinogeno belladonna, un trattamento sperimentale per le dipendenze, e dal suo letto d’ospedale chiamò Dio per allentare la presa dell’alcol. Riferì di aver visto un lampo di luce e di aver provato una serenità che non aveva mai provato prima. Smise di bere per sempre. L’anno successivo, co-fondò gli Alcolisti Anonimi. Basò i suoi principi sulle credenze dell’evangelico Oxford Group, che insegnava che le persone erano peccatori che, attraverso la confessione e l’aiuto di Dio, potevano raddrizzare i loro sentieri.

AA riempì un vuoto nel mondo medico, che a quel tempo aveva poche risposte per i forti bevitori. Nel 1956, l’American Medical Association definì l’alcolismo una malattia, ma i medici continuavano ad offrire poco oltre il trattamento standard che esisteva da decenni: la disintossicazione in reparti psichiatrici statali o in sanatori privati. Con la crescita degli Alcolisti Anonimi, gli ospedali iniziarono a creare “reparti di alcolismo”, dove i pazienti si disintossicavano ma non ricevevano altre cure mediche. Invece, i membri di AA – che, come parte dei 12 passi, si impegnano ad aiutare altri alcolisti – apparivano ai lati del letto e invitavano i nuovi sobri alle riunioni.

Uno specialista di pubbliche relazioni e membro degli AA di nome Marty Mann lavorò per diffondere il principio principale del gruppo: che gli alcolisti avevano una malattia che li rendeva impotenti di fronte all’alcool. Il loro bere era una malattia, in altre parole, non una mancanza morale. Paradossalmente, la prescrizione per questa condizione medica era una serie di passi spirituali che richiedevano di accettare un potere superiore, fare un “inventario morale senza paura”, ammettere “l’esatta natura dei nostri errori” e chiedere a Dio di rimuovere tutti i difetti del carattere.

Mann contribuì a far sì che queste idee arrivassero a Hollywood. In The Lost Weekend del 1945, un romanziere in difficoltà cerca di sciogliere il suo blocco dello scrittore con l’alcool, con effetti devastanti. In Days of Wine and Roses, uscito nel 1962, Jack Lemmon scivola nell’alcolismo insieme a sua moglie, interpretata da Lee Remick. Lui trova aiuto attraverso gli AA, ma lei rifiuta il gruppo e perde la sua famiglia.

Mann collaborò anche con un fisiologo di nome E. M. Jellinek. Mann era ansioso di sostenere le affermazioni scientifiche dietro AA, e Jellinek voleva farsi un nome nel crescente campo della ricerca sull’alcol. Nel 1946, Jellinek pubblicò i risultati di un sondaggio inviato a 1.600 membri degli AA. Solo 158 furono restituiti. Jellinek e Mann ne scartarono 45 che erano stati compilati impropriamente e altri 15 compilati da donne, le cui risposte erano così diverse da quelle degli uomini che rischiavano di complicare i risultati. Da questo piccolo campione – 98 uomini – Jellinek trasse conclusioni radicali sulle “fasi dell’alcolismo”, che includevano una successione inevitabile di abbuffate che portavano a blackout, “paure indefinibili” e a toccare il fondo. Sebbene l’articolo fosse pieno di avvertenze sulla sua mancanza di rigore scientifico, divenne il vangelo degli AA.

Jellinek, tuttavia, in seguito cercò di prendere le distanze da questo lavoro e dagli Alcolisti Anonimi. Le sue idee vennero illustrate da un grafico che mostrava come gli alcolisti progredivano dal bere occasionalmente per sollievo, al bere di nascosto, al senso di colpa, e così via fino a toccare il fondo (“sconfitta completa ammessa”) e poi recuperare. Se ci si poteva localizzare anche all’inizio della traiettoria discendente su quella curva, si poteva vedere dove era diretto il proprio bere. Nel 1952, Jellinek notò che la parola alcolista era stata adottata per descrivere chiunque bevesse eccessivamente. Avvertì che un uso eccessivo di quella parola avrebbe minato il concetto di malattia. In seguito implorò gli AA di stare fuori dai piedi degli scienziati che cercavano di fare una ricerca obiettiva.

Ma i sostenitori degli AA lavorarono per assicurarsi che il loro approccio rimanesse centrale. Marty Mann si unì a importanti americani come Susan Anthony, la nipote di Susan B. Anthony; Jan Clayton, la mamma di Lassie; e ufficiali militari decorati per testimoniare davanti al Congresso. John D. Rockefeller Jr, da sempre astemio, fu uno dei primi sostenitori del gruppo.

Nel 1970 il senatore Harold Hughes dell’Iowa, membro di AA, convinse il Congresso ad approvare il Comprehensive Alcohol Abuse and Alcoholism Prevention, Treatment, and Rehabilitation Act. Questa legge prevedeva l’istituzione del National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism e un finanziamento dedicato allo studio e al trattamento dell’alcolismo. Il NIAAA, a sua volta, finanziò il gruppo non profit di Marty Mann, il National Council on Alcoholism, per educare il pubblico. Il no-profit divenne un portavoce delle credenze degli AA, in particolare l’importanza dell’astinenza, e a volte ha lavorato per mettere a tacere le ricerche che sfidano queste credenze.

Nel 1976, per esempio, la Rand Corporation pubblicò uno studio su più di 2.000 uomini che erano stati pazienti in 44 diversi centri di trattamento finanziati dalla NIAAA. Il rapporto notava che 18 mesi dopo il trattamento, il 22% degli uomini beveva moderatamente. Gli autori hanno concluso che era possibile per alcuni uomini dipendenti dall’alcol tornare a bere in modo controllato. I ricercatori del National Council on Alcoholism hanno accusato che la notizia avrebbe portato gli alcolisti a credere falsamente di poter bere in modo sicuro. Il NIAAA, che aveva finanziato la ricerca, la ripudiò. Rand ha ripetuto lo studio, questa volta su un periodo di quattro anni. I risultati furono simili.

Dopo l’approvazione della legge Hughes, gli assicuratori iniziarono a riconoscere l’alcolismo come una malattia e a pagare per il trattamento. Strutture di riabilitazione a scopo di lucro spuntarono in tutto il paese, gli inizi di quella che sarebbe diventata un’industria multimiliardaria. (Hughes divenne egli stesso un imprenditore di trattamenti, dopo essersi ritirato dal Senato). Se Betty Ford ed Elizabeth Taylor potevano dichiarare di essere alcolizzate e cercare aiuto, anche la gente comune che lottava con il bere poteva farlo. Oggi ci sono più di 13.000 strutture di riabilitazione negli Stati Uniti, e il 70-80% di loro si attiene ai 12 passi, secondo Anne M. Fletcher, l’autore di Inside Rehab, un libro del 2013 che indaga sull’industria del trattamento.

Il problema è che nulla dell’approccio dei 12 passi si basa sulla scienza moderna: non la costruzione del carattere, non il duro amore, nemmeno il soggiorno standard di 28 giorni di riabilitazione.

Marvin D. Seppala, il responsabile medico della Hazelden Betty Ford Foundation in Minnesota, una delle più antiche strutture di riabilitazione in regime di ricovero del paese, mi ha descritto come i 28 giorni sono diventati la norma: “Nel 1949, i fondatori scoprirono che ci voleva circa una settimana per disintossicarsi, un’altra settimana per riprendersi e sapere cosa stavano facendo, e dopo un paio di settimane stavano bene, e stabili. È così che si sono rivelati 28 giorni. Non c’è nessuna magia.”

Tom McLellan, un professore di psicologia alla University of Pennsylvania School of Medicine che ha servito come vice zar della droga degli Stati Uniti ed è un consulente per le droghe. Dice che mentre gli AA e altri programmi che si concentrano sul cambiamento comportamentale hanno valore, non affrontano ciò che ora sappiamo sulla biologia del bere.

L’alcol agisce su molte parti del cervello, rendendolo in qualche modo più complesso di droghe come la cocaina e l’eroina, che colpiscono solo un’area del cervello. Tra gli altri effetti, l’alcol aumenta la quantità di GABA (acido gamma-aminobutirrico), una sostanza chimica che rallenta l’attività del sistema nervoso, e diminuisce il flusso di glutammato, che attiva il sistema nervoso. (Questo è il motivo per cui bere può farvi rilassare, eliminare le inibizioni e dimenticare le vostre preoccupazioni). L’alcol spinge anche il cervello a rilasciare dopamina, una sostanza chimica associata al piacere.

Con il tempo, però, il cervello di un forte bevitore si adatta al flusso costante di alcol producendo meno GABA e più glutammato, con conseguente ansia e irritabilità. Anche la produzione di dopamina rallenta, e la persona prova meno piacere nelle cose quotidiane. Combinati, questi cambiamenti portano gradualmente a un cambiamento cruciale: invece di bere per sentirsi bene, la persona finisce per bere per evitare di sentirsi male. L’alcol danneggia anche la corteccia prefrontale, che è responsabile di giudicare i rischi e regolare il comportamento – una ragione per cui alcune persone continuano a bere anche quando si rendono conto che l’abitudine sta distruggendo la loro vita. La buona notizia è che il danno può essere annullato se sono in grado di tenere sotto controllo il loro consumo.

Studi su gemelli e bambini adottati suggeriscono che circa la metà della vulnerabilità di una persona al disturbo da uso di alcol è ereditaria, e che l’ansia, la depressione e l’ambiente – tutti considerati “problemi esterni” da molti negli Alcolisti Anonimi e nell’industria della riabilitazione – svolgono anche un ruolo. Tuttavia, la scienza non può ancora spiegare del tutto perché alcuni forti bevitori diventano fisiologicamente dipendenti dall’alcol e altri no, o perché alcuni si riprendono mentre altri falliscono. Non sappiamo quanto bere sia necessario per causare grandi cambiamenti nel cervello, o se il cervello delle persone dipendenti dall’alcol sia in qualche modo diverso dal cervello “normale” per cominciare. Quello che sappiamo, dice McLellan, è che “il cervello degli alcol-dipendenti non è come quello dei non alcol-dipendenti”

Bill Wilson, il padre fondatore degli AA, aveva ragione quando insisteva, 80 anni fa, che la dipendenza dall’alcol è una malattia, non una mancanza morale. Perché, allora, la trattiamo così raramente dal punto di vista medico? È una domanda che ho sentito molte volte da ricercatori e clinici. “I disturbi da uso di alcol e sostanze sono il regno della medicina”, dice McLellan. “

Quando il centro di trattamento Hazelden ha aperto nel 1949, ha sposato cinque obiettivi per i suoi pazienti: comportarsi in modo responsabile, frequentare le lezioni sui 12 passi, fare il letto, rimanere sobri e parlare con gli altri pazienti. Ancora oggi, il sito web di Hazelden afferma:

Le persone dipendenti dall’alcol possono essere riservate, egocentriche e piene di risentimento. In risposta, i fondatori di Hazelden hanno insistito affinché i pazienti si occupassero dei dettagli della vita quotidiana, raccontassero le loro storie e si ascoltassero a vicenda… Questo ha portato ad una scoperta incoraggiante, che è diventata una pietra miliare del modello Minnesota: Alcolisti e tossicodipendenti possono aiutarsi a vicenda.

Questo può essere incoraggiante, ma non è scienza. Quando l’industria della riabilitazione cominciò ad espandersi negli anni ’70, le sue motivazioni di profitto si combinavano bene con la visione degli AA che la consulenza poteva essere fornita da persone che avevano loro stesse lottato con la dipendenza, piuttosto che da medici altamente qualificati (e altamente pagati) e professionisti della salute mentale. Nessun’altra area della medicina o della consulenza fa tali concessioni.

Non esiste un esame di certificazione nazionale obbligatorio per i consulenti in materia di dipendenza. Il rapporto del 2012 della Columbia University sulla medicina delle dipendenze ha scoperto che solo sei stati richiedono che i consulenti in materia di alcol e abuso di sostanze abbiano almeno una laurea e che solo uno stato, il Vermont, richiede un master. Quattordici stati non avevano alcun requisito di licenza, nemmeno un GED o un corso introduttivo, eppure i consulenti sono spesso chiamati dal sistema giudiziario e dalle commissioni mediche a dare pareri di esperti sulle prospettive di recupero dei loro clienti.

Mark Willenbring, lo psichiatra di St. “Cosa c’è di sbagliato”, mi ha chiesto retoricamente, “nel fatto che persone senza qualifiche o talenti – a parte il fatto di essere alcolisti in via di guarigione – vengano autorizzate come professionisti con autorità decisionale sul fatto che tu venga imprigionato o perda la tua licenza medica?

“La storia e lo stato attuale sono davvero, davvero deprimenti”, ha detto Willenbring.

Perfino peggio è il ritmo della ricerca sui farmaci per trattare il disturbo da uso di alcol. La FDA ne ha approvati solo tre: Antabuse, il farmaco che induce nausea e vertigini quando viene assunto con l’alcol; acamprosate, che ha dimostrato di essere utile nel placare le voglie; e naltrexone. (C’è anche il Vivitrol, la forma iniettabile del naltrexone.)

Reid K. Hester, uno psicologo e il direttore della ricerca presso Behavior Therapy Associates, un’organizzazione di psicologi ad Albuquerque, dice che c’è stata a lungo resistenza negli Stati Uniti all’idea che il disturbo da uso di alcol può essere trattato con farmaci. Per un breve periodo, la DuPont, che deteneva il brevetto per il naltrexone quando la FDA lo approvò per il trattamento dell’abuso di alcol nel 1994, pagò Hester per parlare del farmaco alle conferenze mediche. “La reazione era sempre ‘Come si può dare droga agli alcolisti? “

Hester dice che questo atteggiamento risale agli anni ’50 e ’60, quando gli psichiatri prescrivevano regolarmente ai forti bevitori il Valium e altri sedativi con un grande potenziale di abuso. Molti pazienti finivano per diventare dipendenti sia dall’alcol che dalle benzodiazepine. “Mi guardavano come se stessi promuovendo Valley of the Dolls 2.0”, dice Hester.

C’è stato qualche progresso: il centro Hazelden ha iniziato a prescrivere naltrexone e acamprosato ai pazienti nel 2003. Ma questo rende Hazelden un pioniere tra i centri di riabilitazione. “Tutti hanno un pregiudizio”, mi ha detto Marvin Seppala, il direttore medico. “Onestamente pensavo che l’AA fosse l’unico modo per disintossicarsi, ma ho imparato che mi sbagliavo.”

Stephanie O’Malley, una ricercatrice clinica in psichiatria a Yale che ha studiato l’uso del naltrexone e di altri farmaci per il disturbo da uso di alcol per più di due decenni, dice che l’uso limitato del naltrexone è “sconcertante.”

“Non c’è mai stata una campagna per questo farmaco che diceva: ‘Chiedi al tuo medico’”, dice. “Non c’è mai stato alcun tentativo di raggiungere i consumatori”. Pochi medici hanno accettato che fosse possibile trattare il disturbo da uso di alcol con una pillola. E ora che il naltrexone è disponibile in una forma generica poco costosa, le aziende farmaceutiche hanno poco incentivo a promuoverlo.

In uno studio recente, O’Malley ha trovato che il naltrexone è efficace nel limitare il consumo tra i bevitori in età da college. Il farmaco ha aiutato i soggetti a non superare la soglia legale di intossicazione, un tasso di alcolemia dello 0,08%. Il naltrexone non è una pallottola d’argento, però. Non sappiamo ancora per chi funziona meglio. Altri farmaci potrebbero aiutare a colmare le lacune. O’Malley e altri ricercatori hanno trovato, per esempio, che il farmaco per la cessazione del fumo vareniclina ha mostrato promessa nella riduzione del bere. Così, anche, hanno topirimate, un farmaco sequestro, e baclofen, un rilassante muscolare. “Alcuni di questi farmaci dovrebbero essere considerati negli uffici di assistenza primaria”, dice O’Malley. “

A fine agosto, ho visitato Alltyr, una clinica fondata da Willenbring a St. Fu qui che J.G. trovò finalmente aiuto.

Dopo i suoi soggiorni in riabilitazione, J.G. continuò a cercare alternative ai programmi in 12 passi. Aveva letto del baclofen e di come potesse alleviare sia l’ansia che le voglie di alcol, ma il suo medico non lo prescriveva. Nella sua disperazione, J.G. si rivolse a uno psichiatra di Chicago che gli scrisse una prescrizione per il baclofen senza mai incontrarlo di persona e alla fine gli fu sospesa la licenza. Poi, alla fine del 2013, la moglie di J.G. si è imbattuta nel sito web di Alltyr e ha scoperto, a 20 minuti dal suo studio legale, un esperto di fama nazionale nel trattamento dei disturbi da uso di alcol e sostanze.

J.G. ora vede Willenbring una volta ogni 12 settimane. Durante queste sedute, Willenbring controlla i modelli di sonno di J.G. e ricarica la sua prescrizione per il baclofen (Willenbring aveva familiarità con gli studi sul baclofen e l’alcol, ed era d’accordo che fosse una valida opzione di trattamento), e occasionalmente prescrive il Valium per la sua ansia. J.G. non beve affatto in questi giorni, anche se non esclude la possibilità di farsi una birra ogni tanto in futuro.

Ho anche parlato con un’altra paziente di Alltyr, Jean, una designer floreale del Minnesota alla fine dei 50 anni che all’epoca andava da Willenbring tre o quattro volte al mese ma che da allora ha ridotto a una volta ogni pochi mesi. “In realtà non vedo l’ora di andare”, mi ha detto. All’età di 50 anni, Jean (che ha chiesto di essere identificata con il suo secondo nome) ha attraversato un trasloco difficile e un cambio di carriera, e ha iniziato a lenire i suoi rimpianti con una bottiglia di vino rosso al giorno. Quando Jean ha confessato la sua abitudine al suo medico l’anno scorso, è stata indirizzata a un consulente di dipendenza. Alla fine della prima seduta, il consulente ha dato a Jean una diagnosi: “Sei un’ubriacona”, le ha detto, e le ha suggerito di frequentare gli AA.

L’intera idea ha messo Jean a disagio. Come faceva la gente a migliorare raccontando i momenti peggiori della propria vita a degli estranei? Eppure, ci andò. La storia di ogni membro sembrava peggiore della precedente: Un uomo si era schiantato con l’auto contro un palo del telefono. Un altro descriveva i suoi vuoti di memoria violenti. Una donna portava il senso di colpa di avere un figlio con la sindrome alcolica fetale. “Tutti parlavano del loro ‘cervello alcolico’ e di come la loro ‘malattia’ li faceva agire”, mi disse Jean. Non riusciva a relazionarsi. Non credeva che la sua passione per il pinot nero fosse una malattia, e si irritava alle righe che la gente leggeva dal Grande Libro: “Pensavamo di poter trovare una via più morbida, più facile”, recitavano. “Ma non ci siamo riusciti.”

Sicuramente, pensava Jean, la medicina moderna doveva offrire una forma di aiuto più attuale.

Poi ha trovato Willenbring. Durante le sue sedute con lui, parla di ricordi inquietanti che crede abbiano contribuito ad aumentare il suo consumo di alcol. Di tanto in tanto ha bevuto un drink; Willenbring lo chiama “ricerca”, non “ricaduta”. “Non c’è sminuizione, nessuna etichetta, nessun giudizio, nessun libro da portare in giro, nessun ritiro della “medaglia””, dice Jean, un riferimento ai gettoni che i membri di AA guadagnano quando raggiungono certe tappe di sobrietà.

Nel suo trattamento, Willenbring usa un mix di approcci comportamentali e farmaci. Il bere moderato non è una possibilità per ogni paziente, e lui soppesa molti fattori quando decide se raccomandare l’astinenza per tutta la vita. È improbabile che consideri la moderazione come un obiettivo per i pazienti con un grave disturbo da uso di alcol. (Secondo il DSM-5, i pazienti nella gamma grave hanno sei o più sintomi del disturbo, come il bere frequentemente più del previsto, l’aumento della tolleranza, i tentativi infruttuosi di ridurre, le voglie, la mancanza di obblighi a causa del bere, e continuare a bere nonostante le conseguenze negative personali o sociali). Né è propenso a suggerire la moderazione per i pazienti che hanno disturbi dell’umore, dell’ansia o della personalità; dolore cronico; o una mancanza di supporto sociale. “Possiamo fornire un trattamento basato sulla fase in cui si trovano i pazienti”, ha detto Willenbring. E’ una partenza radicale dal rilasciare la stessa prescrizione a tutti.

La difficoltà di determinare quali pazienti sono buoni candidati per la moderazione è un’importante nota di avvertimento. Ma promuovere l’astinenza come unico obiettivo valido del trattamento probabilmente dissuade le persone con un disturbo da uso di alcol lieve o moderato dal cercare aiuto. La prospettiva di non bere mai più un sorso è scoraggiante, per non dire altro. Ha dei costi sociali e può anche essere peggiore per la salute del bere moderato: la ricerca ha scoperto che bere un bicchiere o due al giorno potrebbe ridurre il rischio di malattie cardiache, demenza e diabete.

Per molti, però, l’idea di un recupero non astinente è un anatema.

Nessuno lo sa meglio di Mark e Linda Sobell, che sono entrambi psicologi. Negli anni ’70, la coppia ha condotto uno studio con un gruppo di 20 pazienti nel sud della California a cui era stata diagnosticata una dipendenza da alcol. Nel corso di 17 sessioni, hanno insegnato ai pazienti come identificare i loro trigger, come rifiutare le bevande e altre strategie per aiutarli a bere in modo sicuro. In uno studio di follow-up due anni dopo, i pazienti hanno avuto meno giorni di consumo pesante e più giorni di non bere, rispetto a un gruppo di 20 pazienti dipendenti dall’alcol a cui è stato detto di astenersi completamente dal bere. (Entrambi i gruppi hanno ricevuto un trattamento ospedaliero standard, che comprendeva terapia di gruppo, incontri AA e farmaci). I Sobell pubblicarono le loro scoperte in riviste specializzate.

Nel 1980, l’Università di Toronto reclutò la coppia per condurre ricerche presso la sua prestigiosa Addiction Research Foundation. “Non volevamo sfidare la tradizione”, mi ha detto Mark Sobell. “Volevamo solo fare una buona ricerca”. Non tutti la vedevano così. Nel 1982, i sostenitori dell’astinenza attaccarono i Sobell sulla rivista Science; uno degli autori, uno psicologo dell’UCLA chiamato Irving Maltzman, li accusò in seguito di falsificare i loro risultati. L’articolo di Science ricevette un’ampia attenzione, compresa una storia sul New York Times e un servizio su 60 Minutes.

Negli anni successivi, quattro gruppi di ricercatori negli Stati Uniti e in Canada scagionarono la coppia dalle accuse. I loro studi erano accurati. Ma le scagionature ebbero uno scarso impatto, ha detto Mark Sobell: “Forse un paragrafo a pagina 14” del giornale.

Il defunto G. Alan Marlatt, un rispettato ricercatore sulle dipendenze all’Università di Washington, commentò la controversia in un articolo del 1983 su American Psychologist. “Nonostante il fatto che i principi di base del modello di malattia devono ancora essere verificati scientificamente”, scrisse Marlatt, “i sostenitori del modello di malattia continuano a insistere che l’alcolismo è un disturbo unitario, una malattia progressiva che può essere arrestata solo temporaneamente dall’astensione totale.”

Quello che è sbalorditivo, 32 anni dopo, è quanto poco sia cambiato.

I Sobell sono tornati negli Stati Uniti a metà degli anni ’90 per insegnare e condurre ricerche alla Nova Southeastern University, a Fort Lauderdale, Florida. Gestiscono anche una clinica. Come Willenbring in Minnesota, sono tra un piccolo numero di ricercatori e clinici, soprattutto nelle grandi città, che aiutano alcuni pazienti ad imparare a bere con moderazione.

“Ci aggrappiamo a questa teoria unica anche quando una persona ha un piccolo problema”, mi ha detto Mark Sobell. “L’idea è: ‘Bene, questa può essere la persona che sei ora, ma questa è la direzione in cui sta andando, e c’è solo un modo per risolvere il problema’. “Sobell ha fatto una pausa. “Ma abbiamo 50 anni di ricerca che dicono che, probabilmente, non è così che sta andando. Possiamo cambiare il corso.”

Durante la mia visita in Finlandia, ho intervistato P., un ex paziente della clinica Contral che mi ha chiesto di usare solo la sua ultima iniziale per proteggere la sua privacy. Mi ha detto che per anni ha bevuto fino all’eccesso, a volte fino a 20 bicchieri alla volta. Medico e ricercatore universitario di 38 anni, si descrive come un uomo dai modi gentili quando è sobrio. Quando era ubriaco, però, “era come se un umano primitivo prendesse il sopravvento.”

Sua moglie ha trovato una Clinica Contral online, e P. ha accettato di andare. Dalla sua prima dose di naltrexone, si è sentito diverso – nel controllo del suo consumo per la prima volta. P. ha intenzione di usare il naltrexone per il resto della sua vita. Beve due, forse tre volte al mese. Per gli standard americani, questi episodi contano come abbuffate, dato che a volte beve più di cinque drink in una sola volta. Ma si tratta di un brusco calo rispetto agli 80 bicchieri al mese che consumava prima di iniziare il trattamento, e agli occhi dei finlandesi è un successo.

Sari Castrén, la psicologa che ho incontrato al Contral, dice che queste traiettorie sono la regola tra i suoi pazienti. “Aiutarli a trovare questo percorso è così gratificante”, dice. “Questo è un modo più morbido di guardare alla dipendenza. Non deve essere così bianco e nero.”

J.G. è d’accordo. Si sente molto più sicuro e stabile, dice, di quando beveva. Ha bevuto con successo con moderazione in alcune occasioni, senza alcuna perdita di controllo o desiderio di consumare di più il giorno dopo. Ma per il momento è contento di non bere. “Mi sembra un grosso rischio”, dice. E ha più in gioco ora – sua figlia è nata nel giugno 2013, circa sei mesi prima di trovare Willenbring.

Potrebbe l’espansione della copertura dell’Affordable Care Act ci spinge a ripensare come trattiamo il disturbo da uso di alcol? Questo resta da vedere. Il Dipartimento della Salute e dei Servizi Umani, l’amministratore principale dell’atto, sta attualmente valutando i trattamenti. Ma la legislazione non specifica un processo per decidere quali metodi dovrebbero essere approvati, così gli stati e le compagnie di assicurazione stanno stabilendo le proprie regole. Come prenderanno queste decisioni è una questione di discussione in corso.

Ancora, molti leader nel campo sono fiduciosi – incluso Tom McLellan, lo psicologo dell’Università della Pennsylvania. Il suo ottimismo è particolarmente toccante: nel 2008, ha perso un figlio per overdose. “Se non sapessi cosa fare per mio figlio, quando conosco queste cose e sono circondato da esperti, come diavolo farebbe un insegnante o un operaio edile a saperlo? Gli americani devono chiedere di meglio, dice McLellan, proprio come hanno fatto con il cancro al seno, l’HIV e la malattia mentale. “Questo sarà un beneficio obbligatorio, e le compagnie di assicurazione vorranno pagare per cose che funzionano”, dice. “Il cambiamento è a portata di mano”

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