Quantificare lo spostamento a sinistra dei leucociti
I primi tipi di neutrofili morfologicamente riconoscibili sono il mieloblasto, il promielocita e il mielocita. Queste cellule maturano in metamielociti, poi in bande e infine in neutrofili segmentati (Fig. 7.4). I mieloblasti, i promielociti e i mielociti sono capaci di divisione cellulare, come evidenziato dall’incorporazione di timidina triziata nel loro DNA nucleare e verificato dall’osservazione diretta in coltura.22,23 Questi tre primi stadi dei neutrofili sono collettivamente indicati come il compartimento mitotico dei neutrofili, o pool proliferativo dei neutrofili. Durante l’infezione il compartimento mitotico dei neutrofili aggiunge tipicamente una o due divisioni cellulari aggiuntive, espandendo così le dimensioni del pool proliferativo.23 L’aggiunta di una divisione raddoppia il numero di neutrofili maturi prodotti. Durante l’infezione il numero di promielociti e mielociti nel midollo osseo tipicamente aumenta a causa delle divisioni cellulari aggiunte.24
Il left shift dei neutrofili è un’espressione usata per indicare un aumento anormale di neutrofili immaturi nella circolazione.25-27 Un metodo per quantificare il left shift, in particolare nell’ematologia neonatale, è il rapporto neutrofili immaturi-totale (I/T).25-30 Un meccanismo per fornire più neutrofili ai tessuti infetti è il rilascio prematuro di neutrofili immaturi postmitotici (metamielociti e bande) dal midollo nella circolazione. Questo porta ad un aumento del rapporto.26,31-35
Il rapporto neutrofili I/T richiede una conta cellulare differenziale manuale; un tecnico ematologo esamina al microscopio 100 leucociti su un film di sangue colorato, enumerando ogni cellula secondo le caratteristiche morfologiche. Il rapporto I/T è tipicamente calcolato come la percentuale di neutrofili a banda più metamielociti divisa per la percentuale di neutrofili segmentati più neutrofili a banda più metamielociti. Un secondo metodo comune per quantificare lo spostamento a sinistra è il conteggio assoluto delle bande, che richiede anche un differenziale manuale. La percentuale di leucociti identificati come bande viene moltiplicata per la conta dei leucociti e il valore espresso come bande/μL di sangue.36 L’affidabilità del rapporto I/T è influenzata dalle ampie differenze interosservatore nella classificazione dei neutrofili come bande o forme segmentate.29
La conta cellulare differenziale automatizzata dei leucociti è un’innovazione relativamente nuova nell’ematologia clinica di laboratorio; un gran numero di leucociti viene classificato con tecniche citometriche a flusso secondo le loro dimensioni e caratteristiche citoplasmatiche e nucleari.4,28,37 Una piccola frazione di promielociti, mielociti e metamielociti esce dal midollo e si trova nel sangue, e questi possono essere misurati da alcuni analizzatori ematologici. In una conta cellulare differenziale automatizzata su alcuni modelli di analizzatori ematologici Sysmex, lo spostamento a sinistra è quantificato dai granulociti immaturi (IG). Questi risultati possono essere riportati come la percentuale di granulociti immaturi (IG%) o la conta assoluta dei granulociti immaturi (IG/μL). L’IG% e l’IG/μL sono in qualche modo analoghi, ma tecnicamente distinti, dal rapporto neutrofili I/T e dalla conta assoluta delle bande. I differenziali automatizzati hanno il vantaggio di non richiedere uno striscio di sangue o il tempo del tecnico per eseguire un’analisi microscopica.4,5 Inoltre, sono state riportate migliori prestazioni del differenziale automatizzato rispetto ai metodi manuali in popolazioni adulte sulla base di un campione molto più ampio di leucociti contati. Inoltre, l’errore umano viene eliminato nella discriminazione tra i tipi di cellule, perché l’assegnazione del tipo di cellula è determinata automaticamente da tecniche di gating preimpostate.38 La Fig. 7.5 mostra il canale differenziale dei globuli bianchi (WDF) prodotto dagli analizzatori Sysmex.6
In molti laboratori clinici, i conteggi differenziali automatizzati hanno sostituito quelli manuali per i pazienti adulti.5,39 Un ostacolo all’adozione di differenziali leucocitari automatizzati in neonatologia è stata la mancanza di intervalli di riferimento per l’IG% e l’IG/μL nelle popolazioni neonatali.40 Inoltre, l’utilità di IG% e IG/μL come biomarcatori di infezione non è stata confrontata direttamente con il rapporto neutrofili I/T e la conta assoluta delle bande nei neonati infetti rispetto a quelli non infetti.
Intervalli di riferimento (limiti inferiori e superiori del 5° e 95° percentile) per IG% e IG/μL sono stati sviluppati utilizzando l’emocromo dei neonati senza evidenza di infezione. La Fig. 7.6 fornisce i grafici degli intervalli di riferimento per IG% e IG/μL per la prima settimana dopo la nascita.41
I quattro metodi di quantificazione dello spostamento a sinistra avevano prestazioni statistiche simili per suggerire la diagnosi di infezione (Tabella 7.1). Per ognuno dei quattro, la sensibilità era debole (12%-15%) mentre la specificità era forte (90%-95%), e il valore predittivo positivo (PPV) e il valore predittivo negativo (NPV) erano tipicamente nella fascia bassa o media del 60%. Le combinazioni dei quattro tendevano a diminuire la sensibilità ma aumentavano il PPV.41
Il rapporto neutrofili I/T non è un metodo sensibile per identificare l’infezione, ma un valore elevato è abbastanza specifico per l’infezione. Il conteggio delle IG/μL e delle bande è risultato simile al rapporto I/T e all’IG%. Questi risultati ci hanno portato a concludere che per la maggior parte degli scopi, un differenziale automatizzato dovrebbe servire bene come un differenziale manuale, simile alle conclusioni tratte da emocromi ottenuti da adulti.39,42 Inoltre, abbiamo trovato tre conteggi differenziali manuali che avevano ciò che abbiamo supposto essere errori di trasposizione (bande messe nella colonna seg, e viceversa). Questi casi avevano rapporti I/T straordinariamente alti (>0,8), ma i pazienti sembravano stare bene, e quando gli emocromi sono stati immediatamente ripetuti, i rapporti I/T erano normali (<0,2). Tali errori non si verificherebbero con i conteggi differenziali automatizzati.
L’emocromo con un differenziale di leucociti è uno degli esami di laboratorio più comuni ordinati su neonati e bambini piccoli. Concludiamo che come un modo per quantificare lo spostamento a sinistra dei leucociti, l’IG% e l’IG/μL da un conteggio differenziale automatizzato sull’analizzatore ematologico Sysmex sono paragonabili al rapporto I/T e al conteggio assoluto delle bande basato su un conteggio differenziale manuale, sebbene i valori IG e I/T siano scarsamente correlati. Anche i leucociti differenziali automatizzati che utilizzano altri tipi di contatori di cellule dovrebbero essere confrontati con i conteggi differenziali manuali. Concludiamo che un conteggio differenziale automatizzato dovrebbe essere sufficiente per la medicina neonatale. Per neonati selezionati in cui l’identificazione dell’infezione è lo scopo dell’emocromo, l’aggiunta di un conteggio differenziale manuale potrebbe migliorare leggermente le prestazioni del test.