Introduzione
I neonati a termine di basso peso alla nascita (LBW) (neonati nati con peso <2.500 g, tra 37 e 42 settimane complete di gestazione) sono ancora prevalenti e sono tra i problemi di salute materna e infantile nei paesi in via di sviluppo, compresa la Thailandia. Un’indagine in 138 paesi a basso e medio reddito nel 2010 ha rivelato che c’erano 10,6 milioni di neonati LBW a termine su 120,5 milioni di nati vivi (8,8%), la maggior parte dei quali in Asia.1 In Thailandia la prevalenza di neonati LBW era 16,0%, tra cui 7,0% erano LBW pretermine e 9,0% erano LBW termine.2
La maggior parte dei neonati LBW a termine sono piccoli per l’età gestazionale (SGA) (neonati con peso alla nascita inferiore al decimo percentile),1 che aumenta il rischio di morbilità e mortalità perinatale, compresa l’asfissia perinatale, sindrome da aspirazione di meconio, ipotermia, ipoglicemia e policitemia,3,4 e una maggiore morbilità a lungo termine, compreso lo scarso sviluppo mentale e psicomotorio,4,5 malattie coronariche, diabete di tipo 2, ipertensione e ictus in età adulta.6 La misurazione dell’altezza fetale (FH) è ancora uno strumento semplice per il monitoraggio e lo screening dei neonati LBW a termine, soprattutto in contesti in cui l’ecografia non è disponibile, in quanto è una misura sostitutiva delle dimensioni o del peso fetale.7,8 Si sospetta un’anomalia quando la FH non corrisponde alla FH ottenuta in una gravidanza normale per una data età gestazionale (GA). Si sospetta anche quando il modello di crescita FH raggiunge il limite inferiore della curva normale, come -1 deviazione standard (SD), -2 SD, quinto percentile, decimo percentile, e un modello decelerato o stabile che indica che il feto può essere SGA o può avere restrizione della crescita intrauterina8,9 portando a termine neonati LBW.
Studi precedenti hanno dimostrato che SGA o restrizione della crescita intrauterina potrebbe essere rilevato quando si applica il grafico di crescita FH standard per ogni visita di cura prenatale (ANC).10-12 La crescita del FH era dinamica e altamente correlata al contenuto uterino, compresi il feto, la placenta e il liquido amniotico, ma era principalmente correlata alle dimensioni del feto.3 Le misurazioni seriali del FH sono state quindi utilizzate per confrontare la crescita individuale del FH con la tabella di crescita standard del FH durante la gravidanza.
Gli studi sulla misurazione del FH in passato si sono concentrati principalmente sullo sviluppo della curva di crescita “normale” del FH adatta alla regione geografica.13,14 Nessuno studio si è concentrato sul “modello” della curva di crescita FH come indicazione di crescita anomala del feto. Il presente studio esamina i modelli della curva di crescita FH in donne incinte con neonati a termine LBW rispetto alla curva di crescita FH standard per le donne tailandesi.14
Soggetti e metodi
Soggetti
Sono stati raccolti dati retrospettivi di donne incinte con neonati LBW a termine (nati con peso <2.500 g, tra 37 e 42 settimane complete di gestazione) che hanno frequentato ANC e partorito nei quattro ospedali generali governativi nella parte settentrionale della Thailandia tra il 2009 e il 2011. Stranieri, gruppi minoritari, donne che hanno visitato per la prima volta l’ANC più tardi di 20 settimane di gestazione, GA inaffidabile, e gravidanza gemellare sono stati esclusi dall’inizio della coorte.
La determinazione dell’età gestazionale
GA è stata verificata da: 1) primo giorno dell’ultimo periodo mestruale (LMP) in caso di mestruazioni regolari, richiamo preciso per LMP, e dimensioni fundali ben correlate con GA, o LMP-GA era <1 settimana diversa dall’ecografia; e 2) l’ecografia è stata effettuata nella prima metà della gravidanza in caso di LMP non richiamato, e FH non correlato a LMP-GA o >1 settimana diversa.
Misurazione dell’altezza fetale
Le misurazioni di FH nelle quattro impostazioni erano basate sulla cura della pratica di routine raccomandata dalla Divisione della salute materna e infantile, il Ministero della salute pubblica, Thailandia, e registrate in centimetri con nastro di misurazione non elastico dal bordo superiore della sinfisi pubica alla parte superiore del fondo uterino, o direzione inversa. Tutte le misurazioni sono state effettuate da infermiere o clinici esperti con almeno 2 anni di esperienza in ANC, al fine di ridurre al minimo l’errore di misurazione e le distorsioni.
Curva standard di crescita dell’altezza del fondo per le donne tailandesi
La curva standard di crescita della FH per le donne della parte settentrionale della Thailandia è stata sviluppata da una normale gravidanza singleton basata sul LMP e/o sulla datazione ecografica riportata e pubblicata precedentemente.14
Nel processo di screening, la misurazione della FH è stata tracciata sulla curva di crescita standard della FH visualizzando le linee del 10°, 50° e 90° percentile per ogni visita ANC durante la gravidanza.
I criteri per lo screening erano i seguenti: 1) le dimensioni del feto e la crescita possono essere “normali” se FH era entro la linea del 10° e 90° percentile e il tasso di crescita era un incremento regolare durante la gravidanza; e 2) il feto può essere più piccolo di GA o con una crescita intrauterina lenta se FH era sotto la linea del decimo percentile o il tasso di crescita decelerato o stagnante, sia sotto il decimo percentile o meno.
Raccolta dei dati e fonti dei dati
Il peso della nascita in grammi, il primo giorno del LMP, il rapporto dell’ecografia, FH in centimetri e le caratteristiche generali sono stati estratti dalle registrazioni ANC, dal registro del lavoro e dalle relative cartelle cliniche.
Analisi statistica
Le misure di FH ottenute dalle quattro impostazioni sono state standardizzate per corrispondere ai soggetti utilizzati nello sviluppo della curva di crescita FH standard per le donne tailandesi.
Le caratteristiche del gruppo indice (donne incinte con neonati a termine LBW) e del gruppo standard (gravidanza normale singleton utilizzata per sviluppare la curva di crescita FH standard per le donne tailandesi) sono state presentate come mezzi, SD, e frequenze e percentuali. I confronti tra i gruppi sono stati fatti con test t indipendenti o test di probabilità esatta. Un P-value <0.05 è stato considerato statisticamente significativo.
Le misurazioni seriali di FH delle donne incinte con neonati LBW a termine sono state tracciate contro la curva di crescita FH standard per le donne tailandesi durante la gravidanza. I modelli di crescita sono stati riassunti da tre ricercatori del team. Le frequenze osservate per ogni modello riconosciuto sono state riportate.
Approvazione etica
Il protocollo dello studio è stato approvato dal Comitato etico di ricerca, Facoltà di medicina, Università di Chiang Mai, Chiang Mai, Thailandia, e dai comitati etici di ricerca dei quattro ospedali.
Risultati
Un totale di 2.351 donne incinte hanno partecipato a ANC e hanno partorito nei quattro ambienti durante il periodo dello studio. C’erano 75 donne incinte con neonati a termine LBW che soddisfacevano i criteri di ammissibilità. Il peso medio alla nascita del gruppo indice era di 2.350,8±130,5 g. L’altezza materna, il peso prima della gravidanza, l’aumento di peso totale, l’aumento di peso gestazionale secondo le raccomandazioni dell’Institute of Medicine,15 e l’AG alla nascita del gruppo indice erano significativamente inferiori al gruppo standard (Tabella 1). Impostazioni, età materna, indice di massa corporea (BMI) prima della gravidanza, parità, GA alla prima visita prenatale e sesso del neonato erano simili (Tabella 1).
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Tabella 1 Caratteristiche dei soggetti dello studio |
Patterns of FH growth curve for pregnant women with term LBW infants
Serial FH measurements of 75 pregnant women with term LBW infants against the standard FH growth curve for Thai women throughout pregnancy revealed six patterns of the FH growth curve. Esempi dei sei modelli sono mostrati nella Figura 1. Le caratteristiche delle donne incinte per ogni modello sono mostrate nella Tabella 2.
- Pattern I (n=17, 22.7%): le FH erano intorno o sotto il decimo percentile durante la gravidanza (Figura 1A).
- Pattern II (n=19, 25.3%): le FH erano intorno o sotto il decimo percentile all’inizio della GA e ripreso ad un livello normale dopo, poi è diventato decelerato o stagnante fino a prima del parto, a quel tempo erano o sotto il decimo percentile (n = 16, 21.3%) o sopra il decimo percentile (n=3, 4.0%) (Figura 1B).
- Pattern III (n=17, 22.7%): le FH erano tra il 50° e il 90° percentile all’inizio della GA, poi sono diventate decelerate o stagnanti fino a prima del parto, a quel punto erano sotto il decimo percentile (n=15, 20,0%) o sopra il decimo percentile (n=2, 2,7%) (Figura 1C).
- Pattern IV (n=6, 8.0%): i FH erano tra il 50° e il 90° percentile all’inizio della GA, poi sono diventati decelerati o stagnanti fino a quando sono stati o sotto il decimo percentile (n=3, 4.0%) o sopra il decimo percentile (n=3, 4.0%), ma ha ripreso ad un livello normale in seguito (Figura 1D).
- Pattern V (n=6, 8.0%): i FH erano tra il 10° e il 90° percentile per tutta la gravidanza, tranne che per una visita prima o al momento del parto, quando FH era sotto il 10° percentile (Figura 1E).
- Pattern VI (n=10, 13.3%): i FH erano tra il 10° e il 90° percentile per tutta la gravidanza (Figura 1F).
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Tabella 2 Caratteristiche delle donne incinte per sei modelli di curva di crescita dell’altezza fundale (n=75) |
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Figura 1 Esempio di modelli di curve di crescita FH di sei donne incinte selezionate con neonati a termine LBW contro la curva di crescita FH standard per le donne tailandesi. |
Discussione
La curva di crescita FH standard per le donne tailandesi con linee del 10°, 50° e 90° percentile doveva essere uno strumento semplice per monitorare la crescita fetale e per lo screening di sospetta crescita intrauterina anormale. I feti piccoli o i feti con un tasso di crescita intrauterina lento dovrebbero essere riconosciuti da una deviazione dalla crescita FH delle norme, come mostrato sia dal modello di crescita che dal momento in cui l’anomalia è stata rilevata.
I risultati hanno suggerito sei diversi modelli di curva di crescita FH osservati in donne incinte con neonati LBW a termine. Ogni modello può avere spiegazioni diverse o simili come segue.
Pattern I
Il feto è probabile che sia piccolo durante tutta la gravidanza. Questo può riflettere influenze genetiche e costituzionali come le madri con una struttura corporea piccola e le madri che erano SGA o che avevano partorito neonati LBW, risultando in un neonato “costituzionalmente” o “naturale” piccolo con una crescita altrimenti normale.16,17 Può anche riflettere i fattori di rischio per i neonati LBW a termine dall’inizio della gravidanza, come nulliparo, adolescenza, basso peso pre-gravidanza, basso BMI, o la malattia di talassemia, combinata con basso aumento di peso gestazionale, anemia durante la gravidanza, o una placenta anormale che ha portato a insufficiente apporto di nutrienti e ossigeno al feto e con conseguente restrizione della crescita intrauterina.17-19 Le donne incinte in questo modello avevano un’età, un peso pregravidico, un BMI pregravidico e un aumento di peso gestazionale inferiori a quelli dei modelli II-VI (tabella 2).
Pattern II
Il feto è probabile che sia piccolo all’inizio della gravidanza, che può essere dovuto a fattori di rischio per i neonati LBW termine come una madre piccola, nulliparous, basso BMI, malnutrizione materna, o malattie che portano a ipossiemia come l’asma o la malattia di talassemia. L’apporto di nutrienti e di ossigeno al feto può essere migliorato da una migliore nutrizione20 o da condizioni sottostanti controllabili,9 con conseguente ripresa a livelli normali. I nutrienti, specialmente il glucosio, possono essere insufficienti nell’ultimo trimestre,3 e il basso aumento di peso gestazionale, lo stress psicosociale o il funzionamento anomalo della placenta17,21 possono portare alla crescita decelerata osservata alla fine della gravidanza.
Schema III
Il feto è probabilmente normale nella prima gravidanza. Il tasso di crescita può essere decelerato da cause tardive per i neonati LBW a termine come malattie vascolari, anemia durante la gravidanza, separazione parziale della placenta, trombosi dell’arteria intervillosa o spirale, o infarti placentari che portano a insufficienza uteroplacentare o ipossiemia,19,22 combinati con scarsa nutrizione materna, soprattutto nel terzo trimestre, o basso aumento di peso gestazionale che porta alla denutrizione fetale.17,18
Pattern IV
Il feto è probabilmente normale all’inizio della gravidanza. Le cause tardive per i neonati LBW a termine hanno decelerato la crescita ma sono corrette o hanno ricevuto un intervento, causando la ripresa del tasso di crescita, ma sono insufficienti per raggiungere la norma. Altre cause di FH più grandi delle dimensioni reali del feto in tarda gravidanza possono essere osservate quando c’è un volume eccessivo di liquido amniotico, una posizione anomala del feto o un bacino anormale.23
Pattern V
Il feto è probabile che sia normale per tutta la gravidanza. L’insufficienza uteroplacentare può essere riscontrata in prossimità del termine.24 Poiché l’aumento di peso fetale oltre le 34 settimane dovrebbe essere di 30-35 g/giorno o 210-245 g/settimana,3 il tasso al di sotto di questo può risultare in un BW a termine <2,500 g.
Pattern VI
Come FH è solo una misura surrogata per le dimensioni fetali, non riflette solo le dimensioni fetali ma può essere influenzato dalla quantità di liquido amniotico, dalla posizione fetale, dalla forma del corpo e dai tipi di pelvi.23 Inoltre, una curva di crescita FH standard derivata da tutte le donne in gravidanza potrebbe non essere appropriata per le donne con BMI basso o alto,25 causando una falsa classificazione.
Dai sei pattern proposti, c’erano quattro pattern (pattern I-IV) che possono essere utilizzati come linee guida per lo screening dei neonati a termine LBW fin dalle prime fasi della gravidanza (78,7%), e un pattern (pattern V) che può essere utilizzato per rilevare la condizione solo prima o al momento del parto (8,0%). L’altro pattern (pattern VI) non è riuscito a rilevare tale condizione (13,3%).
Nel pattern VI, in cui la curva di crescita della FH non ha indicato alcuna anomalia, dovrebbero essere esplorati altri fattori che contribuiscono a una FH falsamente grande, come le donne con BMI >35 kg/m2, che possono portare a una misurazione imprecisa, fibromi grandi o poliidramnios. In questi casi, possono essere necessarie altre indagini, come misurazioni ecografiche seriali, Doppler dell’arteria uterina o Doppler dell’arteria ombelicale.9,26 Inoltre, l’applicazione di una curva di crescita FH più specifica per gli individui può essere più appropriata nelle donne incinte sottopeso o sovrappeso e obese.25
I modelli della curva di crescita FH nelle donne incinte con neonati a termine LBW tracciati rispetto alla curva di crescita FH standard per donne tailandesi possono riflettere le dimensioni e la crescita del feto in diverse fasi della gravidanza. Potrebbe essere usato come una linea guida o un semplice strumento per monitorare e controllare i neonati LBW a termine, fin dall’inizio della gravidanza. Anche se il presente studio può essere il primo a riportare i modelli della curva di crescita FH in donne incinte con neonati a termine LBW, è stato condotto solo in donne che hanno frequentato ANC nei quattro ospedali generali governativi nella parte settentrionale della Thailandia e con un numero limitato di soggetti, in quanto la maggior parte delle donne incinte con neonati a termine LBW sono stati esclusi a causa di ANC tardivo. L’efficacia e il beneficio dell’uso di questo approccio nello screening dei neonati a termine LBW dovrebbero essere verificati da studi futuri prima di essere adottati nella pratica clinica di routine.
Conclusione
I modelli delle curve di crescita FH osservati tra le donne incinte con neonati a termine LBW possono essere utilizzati per identificare le donne che probabilmente partoriranno neonati a termine LBW dall’inizio della gravidanza, durante la gravidanza e nel giorno di ammissione al travaglio. Tale screening può rilevare futuri neonati a termine LBW nell’80%. Un intervento nei casi rilevati dallo screening può ridurre l’incidenza o diminuire le complicazioni nei feti <2.500 g. La valutazione ecografica è ancora raccomandata nei casi con fattori di rischio che non possono essere rilevati dalle misurazioni FH, o nei casi in cui la misurazione FH può essere imprecisa.
Riconoscimenti
Gli autori desiderano ringraziare le autorità degli ospedali di Nakornping, Lampang, Lamphun e Phayao per il loro permesso e il supporto nel reperimento dei dati; la Facoltà di Medicina dell’Università di Chiang Mai per la borsa di studio; e il Professore Associato Dr Sirianong Namwongprom, Direttore del Programma di Epidemiologia Clinica, Facoltà di Medicina dell’Università di Chiang Mai per la sua revisione e preziosi suggerimenti.
Disclosure
Gli autori non dichiarano conflitti di interesse.
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