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Background: La proctite ulcerosa, uno dei tipi di malattia della colite ulcerosa, è considerata una delle manifestazioni iniziali della colite ulcerosa. La prevenzione dell’aggravamento della proctite ulcerosa è importante per migliorare la prognosi della colite ulcerosa. Qui abbiamo rivisto l’epidemiologia, la diagnosi e la gestione della proctite ulcerosa. Riassunto: Il numero di pazienti con proctite ulcerosa è in aumento. L’estensione della malattia si verifica in molti pazienti con proctite ulcerosa. La diagnosi differenziale da altre proctiti croniche è importante e dovrebbe essere eseguita sulla base della storia clinica e delle caratteristiche endoscopiche e istologiche. La mesalazina in supposta è stata la terapia di prima linea per i pazienti con proctite ulcerosa a causa della sua elevata efficacia e sicurezza. Il trattamento topico della proctite ulcerosa, in particolare utilizzando la mesalazina in supposta è stato sottoutilizzato nella pratica clinica. Messaggi chiave: Le supposte di mesalazina sono più efficaci dell’intensificazione della dose di mesalazina orale per i pazienti recidivati con la dose di mantenimento della mesalazina orale. Tuttavia, la bassa aderenza alla mesalazina rettale ha ostacolato la remissione nei pazienti con proctite ulcerosa.

© 2018 S. Karger AG, Basilea

Introduzione

La colite ulcerosa è una malattia infiammatoria idiopatica limitata al colon. La sua incidenza sta aumentando più rapidamente in Asia che in Europa. Tuttavia, la guarigione completa e la metodologia di trattamento per la colite ulcerosa non sono state stabilite finora. Le condizioni della malattia in molti pazienti stanno peggiorando nel corso naturale cronico. La proctite ulcerosa è uno dei tipi di malattia della colite ulcerosa ed è considerata la manifestazione iniziale della colite ulcerosa. La prevenzione dell’aggravamento della proctite ulcerosa è importante per migliorare la prognosi della colite ulcerosa. Da questo punto di vista, è importante capire le caratteristiche della proctite ulcerosa. Qui abbiamo rivisto l’epidemiologia, la diagnosi e il trattamento topico della proctite ulcerosa, in particolare utilizzando la mesalazina in supposta.

Epidemiologia

Il numero di pazienti con proctite ulcerosa è in aumento. Recenti dati IBD olandesi che rappresentano i cambiamenti cronologici hanno indicato che il numero di colite ulcerosa lieve e proctite ulcerosa è aumentato. Nei pazienti pediatrici, il 25% dei pazienti aveva la proctite ulcerosa. L’estensione della malattia è uno dei problemi importanti nei pazienti con proctite ulcerosa. La tabella 1 mostra i tassi di progressione della proctite ulcerosa. L’estensione orale riportata nei pazienti adulti con proctite ulcerosa è del 17-21% in 5 anni, 30-54% in 10 anni, e 50-52% in 20 anni (Tabella 1) . Nei pazienti pediatrici, la progressione orale è del 10% a 1 anno, del 45% a 5 anni e del 52% a 10 anni. I tassi di progressione sembrano più alti nella proctite ulcetica ad insorgenza pediatrica. Anzai et al. hanno riferito che l’insorgenza della malattia prima dei 25 anni di età era un fattore di rischio di progressione orale basato sull’analisi multivariata. Altri fattori di rischio di progressione orale sono l’attivazione cronica della malattia, la ricaduta della malattia e l’ospedalizzazione. Il trattamento orale con 5-ASA è anche importante per inibire l’estensione della proctite ulcerosa. I casi a lungo termine di colite ulcerosa anche nel tipo di proctite possono essere a rischio di cancro.

Diagnosi

Le manifestazioni cliniche della proctite ulcerosa sono l’aumento della frequenza dei movimenti intestinali e l’ematochezia. Tuttavia, quasi tutti i pazienti avevano titoli di emoglobina normali e un basso rapporto operativo. La proctite ulcerosa è definita come un’infiammazione regionale all’interno del lato anale del colon retto-sigmoideo. Recentemente, la proctite ulcerosa è stata spesso diagnosticata durante l’esame secondario del test immunologico fecale per lo screening del cancro colorettale. Anche la diagnosi differenziale è importante. La proctite cronica da radiazioni e/o la proctopatia e la proctopatia da deviazione sono le forme più comuni di proctite cronica. Dovrebbero essere diagnosticate sulla base della storia clinica e delle caratteristiche endoscopiche e istologiche. Tuttavia, la differenziazione di queste malattie è spesso difficile a causa delle sovrapposizioni nella loro eziologia e nel processo di malattia. In un altro aspetto, gli sfondi patologici, come l’infezione, la malattia vascolare, e il risultato di lesioni o degenerazione, dovrebbero essere differenziati . La malattia infiammatoria intestinale non classificata (IBDU) deve anche essere considerata come diagnosi differenziale. Più dell’80% dei casi di colectomia di IBDU aveva un fenotipo simile alla colite ulcerosa; tuttavia, l’1-15% dei casi è stato infine diagnosticato come malattia di Crohn. La stenosi anale o il fallimento della sacca possono diminuire la qualità della vita del paziente. Le endoscopie gastrointestinali e delle capsule sono modalità alternative per la diagnosi di IBDU.

Trattamento

Linee guida e consenso

Le linee guida e il consenso sono importanti per indicare gli approcci preferiti ai problemi medici secondo le evidenze e le raccomandazioni degli esperti. Qui presentiamo la linea guida e il consenso sulle IBD per la colite distale e la proctite ulcerosa. La “Linea guida pratica per la colite ulcerosa negli adulti” è stata pubblicata dall’American College of Gastroenterology, Practice Parameters Committee nel 2010 (Tabella 2) . Questa linea guida ha quattro raccomandazioni graduate in base al livello di evidenza. Le raccomandazioni di grado A implicano che c’è un’evidenza coerente di livello 1 (studi randomizzati controllati), le raccomandazioni di grado B indicano che il livello di evidenza sarebbe 2 o 3 (studi di coorte o studi caso-controllo), le raccomandazioni di grado C sono basate su studi di livello 4 (serie di casi o studi di coorte di scarsa qualità), e le raccomandazioni di grado D sono basate su evidenze di livello 5 (opinione di esperti). In questa linea guida sono state proposte raccomandazioni per la colite distale. Il “Terzo consenso europeo basato sull’evidenza per la diagnosi e la gestione della colite ulcerosa Parte 2: gestione attuale” è stato pubblicato nel 2017 (Tabella 2). Questo consenso è stato rivisto e aggiornato per i recenti metodi di trattamento. Questo consenso è stato raccomandato separatamente per tipo di malattia, come la proctite, la colite sinistra e la colite estesa. I gruppi di lavoro hanno effettuato una ricerca sistematica della letteratura. Il livello di evidenza nello studio terapeutico è stato classificato da 1 (alto) a 5 (basso), e ogni raccomandazione è stata classificata secondo l’Oxford Center for Evidence Based Medicine. Secondo queste linee guida e dichiarazioni di consenso, gli agenti mesalazinici topici sono raccomandati per il trattamento della proctite ulcerosa come terapia iniziale. Inoltre, gli agenti mesalazinici topici sono superiori alla mesalazina topica steroidea o orale perché le supposte possono consegnare efficacemente il farmaco al retto. La combinazione di aminosalicilati orali e topici è più efficace dell’uso di uno dei due da solo.

Meriti della supposta topica di mesalazina

La proctite ulcerosa è meglio trattata in prima linea con supposte di 5-ASA, che colpiscono la mucosa rettale meglio di schiume e clisteri. In uno studio di 4 settimane, randomizzato e in singolo cieco, che ha confrontato la mesalazina orale 2,4 g/giorno (800 mg in compresse tre volte al giorno) con la mesalazina rettale in supposta 2,4 g/giorno (400 mg in supposta 3 volte al giorno), i tassi di remissione clinica, endoscopica e istologica erano significativamente più alti con la mesalazina in supposta che con la mesalazina orale. La mesalazina in supposta 1 g al momento di coricarsi e 500 mg due volte al giorno erano ugualmente efficaci per i pazienti con proctite ulcerosa. La somministrazione una volta al giorno è importante per mantenere una buona aderenza alla terapia con mesalazina in supposta. Un recente studio giapponese di fase 3 multicentrico, randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo, a gruppi paralleli sulla mesalazina supposta (1 g) somministrata una volta al giorno ha anche rivelato la superiorità della mesalazina supposta rispetto al placebo nei pazienti con proctite per quanto riguarda i tassi di remissione (83,8 vs 36,1%). Una significativa scomparsa precoce del sanguinamento rettale è stata riconosciuta anche al terzo giorno con la mesalazina supposta. La supposta di mesalazina è stata anche significativamente efficace rispetto allo steroide rettale nei pazienti con proctite ulcerosa. La mesalazina supposta è anche un utile strumento per il trattamento della proctite ulcerosa pediatrica. Una dose giornaliera a letto di una supposta di mesalazina da 500 mg è ben tollerata ed efficace nei pazienti pediatrici con proctite ulcerosa. Tuttavia, tutte le formulazioni topiche di 5-ASA sono ugualmente efficaci nel trattamento della proctite ulcerosa. In caso di refrattarietà alla mesalazina in supposta, gli agenti topici devono essere combinati (steroidi topici e 5-ASA) prima di passare alla combinazione con la terapia orale.

Confronto dell’efficacia clinica tra mesalazina orale e supposte di mesalazina nei pazienti con proctite ulcerosa

Nella situazione clinica, la mesalazina orale è stata spesso usata nei pazienti con proctite ulcerosa. Non è chiaro se la supposta di mesalazina o l’intensificazione della dose di mesalazina orale debbano essere usate prima per trattare l’aggravamento della proctite ulcerosa nella pratica clinica. Qui, abbiamo introdotto i dati intermittenti del nostro studio prospettico randomizzato che confronta la supposta di mesalazina aggiuntiva con l’intensificazione della dose di mesalazina orale per i pazienti con proctite ulcerosa trattati con la dose di mantenimento di mesalazina orale come presentato al JGA Scientific Meeting 2016. Un totale di 35 pazienti con proctite ulcerosa lieve che assumono 2,4 g di mesalazina orale al giorno e che hanno feci sanguinolente sono stati arruolati. È stato eseguito un esame proctoscopico. I pazienti sono stati assegnati in modo casuale al gruppo delle supposte di mesalazina (1 g/giorno) o della mesalazina orale pH-dipendente (3,6 g/giorno) in un rapporto 1: 1. I pazienti sono stati trattati con mesalazina in supposte o mesalazina orale a dose intensificata per 2 settimane. L’endpoint primario del rapporto di scomparsa delle feci sanguinolente dopo il trattamento di 2 settimane era significativamente più alto nel gruppo della mesalazina in supposta rispetto al gruppo della mesalazina orale (75% (12/16) contro il 26% (5/19), p < 0,01). Inoltre, un livello diminuito dell’indice di attività della malattia e i punteggi proctoscopici dal basale erano significativamente più alti nel gruppo della mesalazina in supposta rispetto a quelli del gruppo della mesalazina orale (dati non mostrati). La mesalazina in supposta era superiore all’intensificazione della dose di mesalazina orale per i pazienti con proctite ulcerosa trattati con una dose di mantenimento di mesalazina orale.

Aderenza alla terapia topica

La proctite ulcerosa è una malattia idiopatica e cronica. Una buona aderenza continua è importante per il controllo delle malattie croniche; tuttavia, mantenere una buona aderenza dei farmaci è difficile. L’aderenza alla terapia topica nella colite ulcerosa è bassa. In termini di consumo della formula 5-ASA, le supposte di mesalazina (45%) e i 5-ASA orali (19%) sono stati usati più spesso, seguiti dalla terapia combinata (14%), dal clistere di mesalazina (11%) e dagli steroidi rettali (10%) nei pazienti con proctite ulcerosa di nuova insorgenza. Tuttavia, in uno studio svizzero di coorte IBD su 800 pazienti, solo il 26% dei pazienti con proctite ulcerosa è stato trattato con terapia topica di 5-ASA o corticosteroidi. Da queste evidenze, la bassa aderenza alla terapia rettale è considerata una ragione per il basso consumo della formula rettale. Recentemente, uno studio prospettico di coorte ha stimato l’aderenza di 70 pazienti trattati con mesalazina rettale. In questa relazione, l’aderenza è stata valutata monitorando le ricariche della farmacia (rapporto di possesso dei farmaci) e l’intervista dei pazienti. Inoltre, il 55% dei pazienti ha auto-riferito una non aderenza occasionale all’arruolamento. Sorprendentemente, il 71% di tutti i soggetti erano non aderenti al loro regime prescritto (rapporto di possesso dei farmaci <0.6) in base ai criteri del rapporto di possesso dei farmaci. Le ragioni della non aderenza erano la modalità di somministrazione transanale e lo stile di vita occupato.

Sicurezza della supposta mesalazina topica

La 5-ASA applicata topicamente non ha effetti collaterali sistemici rilevanti. Effetti collaterali idiosincratici come nefrite interstiziale, miocardite o pancreatite sono molto rari anche quando si usano forme orali e sistemiche di 5-ASA. Gli effetti del 5-ASA dipendono dalla concentrazione nella mucosa del colon. In Svizzera, un rapporto precedente ha rivelato che il tasso di consumo dei 5-ASA topici era del 31,6% rispetto al 42,5% dei 5-ASA orali. Tuttavia, in questo studio, la frequenza degli effetti collaterali nei pazienti con prodotti 5-ASA somministrati per via topica o orale era piuttosto bassa rispetto a quelli trattati con immunomodulatori o anticorpi anti-TNF alfa (5-ASA topico vs. 5-ASA orale vs. steroide topico vs. immunomodulatori vs. anticorpo anti-TNF alfa, 7,2% vs. 13,1% vs. 4,7% vs. 48,5% vs. 24,0%). La sicurezza della mesalazina in supposta in 16 donne incinte è stata anche riportata con nessuna ricaduta durante la gravidanza e 19 gravidanze a termine con successo senza anomalie fetali. La mesalazina è un farmaco di classe B della FDA in gravidanza e solo livelli molto bassi di 5-ASA si verificano nel latte materno .

Conclusione

Molti casi di proctite ulcerosa sono nella fase iniziale della colite ulcerosa. Tuttavia, si verifica spesso un’estensione orale dalla regione rettale. La terapia topica, in particolare utilizzando le supposte di mesalazina, è la terapia di prima linea per i pazienti con colite ulcerosa a causa della loro elevata efficacia e sicurezza. Le supposte di mesalazina sono efficaci per i pazienti recidivati con la dose di mantenimento della mesalazina orale. Tuttavia, la bassa aderenza della meslazina rettale ostacola la remissione nei pazienti con proctite ulcerosa.

Disclosure Statement

S.K. è stato relatore e ha ricevuto onorari da AbbVie GK, Mitsubishi Tanabe Pharma Corp. Gli altri autori non hanno interessi concorrenti.

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