Discussione

Secondo i risultati di questo studio sembra esserci un’associazione tra carico di lavoro fisico e osteoartrosi dell’anca tra le donne. Quando si considerano anche le attività sportive, i risultati indicano una relazione dose-risposta tra il carico fisico e l’osteoartrosi dell’anca.

CASE ASCERTAINMENT

La base dello studio comprendeva una popolazione geograficamente definita principalmente nelle zone occidentali della Svezia. Queste aree sono state selezionate per il motivo che vi era disponibile un sottoregistro ben definito che comprendeva donne con osteoartrosi primaria dell’anca e che erano incluse sia aree urbane che rurali e una vasta gamma di industrie. Ci sono molti ospedali nella zona e le opportunità di intervento erano buone durante il periodo di studio. I casi di sostituzione totale dell’anca eseguiti per osteoartrosi primaria dell’anca sono stati identificati attraverso il registro nazionale di THR, che è gestito da uno degli autori (HM). Il tasso di segnalazione al registro è buono, secondo gli studi di validazione continua.28 Nonostante ciò alcuni casi potrebbero non essere stati segnalati al registro. Tuttavia, non è probabile che tali casi mancati fossero legati allo stato di esposizione. Per quanto riguarda la diagnosi, tutti i pazienti erano stati sottoposti a un’indagine speciale e su questa base erano stati classificati come affetti da osteoartrosi primaria. Il potenziale errore di classificazione della diagnosi è probabilmente non differenziale rispetto allo stato di esposizione. Inoltre è improbabile che le donne siano state selezionate per o escluse dall’operazione sulla base delle loro esposizioni al lavoro e a casa fino all’età di 50 anni. I “lavori pesanti” in senso tradizionale non sono comuni tra le donne in Svezia e molte delle esposizioni, come i compiti non professionali fisicamente impegnativi, sono stati riportati fin dai primi anni di vita. In sintesi, è improbabile che i casi non identificati o mal diagnosticati siano legati allo stato di esposizione fino all’età di 50 anni per le donne. Questo implica che qualsiasi errore di classificazione della malattia che potrebbe essersi verificato sarebbe di tipo non differenziale, portando così le stime di RR verso il valore nullo.

BIODO DI SELEZIONE

Il tasso di partecipazione era alto sia tra i casi che tra i controlli. Come previsto, il numero era più alto nel gruppo di donne con sostituzione totale dell’anca. Tuttavia, l’89% dei controlli è stato intervistato e l’82% ha partecipato all’intera indagine. Le informazioni ottenute tramite intervista sull’occupazione, lo stato di famiglia e lo stato di salute generale tra l’8% che non ha restituito il questionario non differiscono sostanzialmente da quelle ottenute tra coloro che hanno risposto al questionario.

Un piccolo numero non ha voluto partecipare, non poteva essere raggiunto per telefono o era troppo malato per rispondere (5% tra i casi e 11% tra i controlli). Le esposizioni tra questi rifiutati avrebbero potuto ovviamente differire da quelle tra i partecipanti in entrambe le direzioni e quindi avrebbero potuto influenzare le stime RR in modi diversi. Poiché il numero di non rispondenti era relativamente piccolo, l’impatto sui risultati è considerato limitato.

MISCLASSIFICAZIONE DELL’ESPOSIZIONE

Nella ricerca epidemiologica i dati longitudinali continui sull’esposizione sono importanti ma molto difficili da ottenere, soprattutto per quanto riguarda un disturbo come l’osteoartrosi dell’anca, con un periodo di insorgenza probabilmente lungo. Per questi casi le valutazioni dell’esposizione e i cambiamenti nell’esposizione di molti anni prima possono essere interessanti sia per quanto riguarda la causalità che per la comprensione degli effetti modificanti sul disturbo in studio, così come sulla gravità del disturbo e le sue conseguenze.33

Nella maggior parte degli studi epidemiologici dobbiamo quindi fare affidamento su valutazioni retrospettive dell’esposizione basate su questionari o interviste. La validità e l’affidabilità dei dati raccolti dipendono dall’accuratezza del disegno dello studio, dalla qualità dei questionari e dalle domande poste. Lo strumento non può mai essere perfetto e un certo grado di errore di classificazione è impossibile da evitare.

Ricordare ogni esposizione nella vita e molto indietro nel tempo è difficile. Nelle valutazioni del carico fisico in questo studio abbiamo usato stime di esposizione fino all’età di 50 anni. Da altri rapporti sappiamo che le esposizioni vicine al periodo di indagine sono meglio ricordate di quelle lontane nel tempo. Le informazioni fornite dalle donne riguardo alle ore passate in diverse posizioni, al numero di scale salite, ai chilogrammi sollevati, e così via, sono state divise in tre classi di esposizione: bassa, media e alta. L’errata classificazione non differenziale a causa di carenze di memoria che sicuramente si sono verificate nello studio porterebbe ad una diluizione dei RR nel gruppo ad alta esposizione. Nel gruppo con esposizione media il bias nelle stime RR potrebbe essere andato in entrambi i sensi. Tuttavia, i rischi nel gruppo con esposizione media erano quasi invariabilmente inferiori a quelli del gruppo con esposizione alta, indicando una relazione dose-risposta. Se ci fosse stato un sostanziale errore di classificazione, la tendenza dose-risposta non sarebbe stata così chiara.

La maggior parte dei ricercatori si preoccupa dell’errore di classificazione differenziale dell’esposizione. Tale bias può verificarsi se i casi e i referenti ricordano la loro esposizione in modo diverso. La domanda se si è verificato un errore di classificazione differenziale è complicata e nella maggior parte dei casi è impossibile rispondere. In alcuni studi le informazioni retrospettive sull’esposizione sono state confrontate con le informazioni originali, ma non è chiaro se queste informazioni originali siano vere e valide.

In uno studio svedese sul fumo di sigaretta a 10 356 persone che, in un questionario postale del 1963, hanno riferito di fumare, sono state poste nuovamente domande identiche nel 1969 sulle loro abitudini di fumo attuali e nel 1963.34 In relazione alle informazioni originali sul fumo, le informazioni retrospettive hanno mostrato una forte tendenza a sovrastimare il consumo precedente di sigarette tra i soggetti che avevano aumentato il loro fumo e a sottostimare il consumo precedente tra quelli che lo avevano diminuito. I soggetti con abitudini invariate hanno mostrato un alto livello di accordo tra le informazioni originali e quelle retrospettive. La coorte di questo studio è stata anche seguita fino al 1979 per quanto riguarda l’insorgenza di malattie cardiache ischemiche e di cancro ai polmoni. Sono stati quindi calcolati i RR di morte associati al fumo valutati dalle informazioni originali e retrospettive. I RR non differivano sostanzialmente quando venivano utilizzate queste diverse fonti di dati sull’esposizione. C’è un rischio nell’uso di dati retrospettivi, tuttavia, se le informazioni sull’esito della malattia sono ottenute molto tempo dopo l’insorgenza della malattia. I casi possono quindi aver cambiato le loro abitudini in misura maggiore rispetto ai non-casi, portando all’introduzione di un errore di classificazione differenziale. Se un modello simile è vero per il ricordo del carico fisico, quelli con osteoartrosi dell’anca avrebbero probabilmente diminuito il loro carico fisico, causando una sottostima dei RR.

Altri studi in cui le informazioni sull’esposizione sono state confrontate con informazioni retrospettive hanno considerato le abitudini alimentari in relazione al cancro intestinale.3536 In queste indagini si può vedere lo stesso modello del fumo. Le persone che hanno cambiato le loro abitudini nel periodo tra le raccolte dati tendono a sovrastimare o sottostimare la loro precedente esposizione a seconda della direzione in cui le loro abitudini sono cambiate.

Per quanto ne sappiamo non sono stati condotti studi su possibili bias di richiamo nelle indagini epidemiologiche dei fattori di rischio per i disturbi muscoloscheletrici.

FATTORI DI CONFONDO

Età, indice di massa corporea a diverse età, numero di figli, fumo, terapia ormonale e attività sportive sono stati considerati come possibili fattori di confondimento e presi in considerazione nell’analisi. A nostra conoscenza non ci sono altri fattori di confondimento potenziali noti.

In conclusione, come precedentemente dimostrato negli uomini, i carichi meccanici durante l’attività professionale sembrano essere un fattore di rischio per lo sviluppo dell’artrosi dell’anca anche nelle donne. Le stime del rischio sono un po’ più basse nelle donne, ma le tendenze sono simili. Le differenze osservate nelle stime RR tra uomini e donne possono rappresentare una differenza reale, poiché le donne in generale sono meno esposte al carico fisico. Un’altra spiegazione può essere che i contrasti di esposizione erano più piccoli nelle donne e che pochissime donne non erano esposte. Tra gli uomini in uno studio simile27 il numero di non esposti era molto più grande. Una terza possibile spiegazione è che le donne possono essere meno in grado di stimare diverse esposizioni fisiche rispetto agli uomini, portando ad una maggiore errata classificazione non differenziale delle esposizioni e quindi ad un RR diluito.

Se l’associazione tra carico fisico e osteoartrosi dell’anca nelle donne vista in questo studio è causale, le frazioni eziologiche per le diverse esposizioni possono essere calcolate.37 La frazione eziologica o attribuibile per una certa esposizione è la percentuale di casi che potrebbero essere evitati se i soggetti esposti non fossero esposti. La frazione eziologica può essere considerata una misura del potenziale preventivo massimo. Le frazioni eziologiche calcolate presentate nella tabella 4 sono poco più del 50% per le donne con THR con un’elevata esposizione ai salti, al salire le scale e a compiti fisicamente impegnativi non professionali. Quindi il potenziale preventivo riguardante il carico di lavoro fisico sembra considerevole.