Abstract

Obiettivo. L’ostruzione della giunzione ureteropelvica (UPJO) è una causa comune di ostruzione ureterale sintomatica. Lo scopo di questo studio è di valutare il risultato della pieloplastica laparoscopica in pazienti con UPJO. Pazienti e metodi. Sono stati analizzati retrospettivamente i referti medici di 47 pazienti con UPJO trattati con pieloplastica laparoscopica. Tutti i pazienti sono stati reclutati dal nostro centro nel periodo 2004-2011. Risultati. Abbiamo valutato 47 pazienti. L’età media era di 36 anni e la degenza media di 3,6 giorni. 42 (79%) dei pazienti avevano dolore e 46 (98%) avevano una diagnosi di idronefrosi. 19 pazienti (40%) avevano una funzione renale inferiore al 40% del rene interessato e il 49% aveva un drenaggio renale ridotto. Il miglioramento postoperatorio significativo del punteggio del dolore e del drenaggio della scansione renale è stato riscontrato nel 92% e nel 47% dei pazienti, rispettivamente. Il miglioramento della funzione renale > 10% è stato trovato in 11 pazienti (23%); la funzione è rimasta stabile in 31 pazienti (66%) ed è peggiorata > 10% in 5 pazienti (11%). Non abbiamo trovato alcuna correlazione tra il sesso o l’età e l’esito. Conclusioni. La pieloplastica laparoscopica per UPJO porta a un sollievo dal dolore e a una funzione renale conservata o migliorata nella maggior parte dei pazienti. Nel complesso, la pieloplastica laparoscopica è un trattamento efficace per la UPJO.

1. Introduzione

L’ostruzione della giunzione ureteropelvica (UPJO) idiopatica, iatrogena o dovuta alla compressione di vasi aberranti è un problema urologico comune. Non trattata, la malattia può causare insufficienza renale, infezioni del tratto urinario, urolitiasi e altri sintomi come il dolore.

L’oro primario dell’intervento è quello di preservare o migliorare la funzione renale e alleviare i sintomi. La ricostruzione chirurgica è il golden standard per il trattamento e ci sono diverse opzioni per l’intervento chirurgico .

1.1. Gestione endourologica

Oggi la gestione endourologica è per lo più eseguita come endopielotomia ureteroscopica retrograda. Tuttavia, la procedura può essere eseguita come percutanea anterograda sia come endopielotomia che come endopieloplastica.

La procedura viene eseguita con un’incisione laterale attraverso l’uretere prossimale ostruito utilizzando un coltello freddo o il laser ad olmio. In alternativa l’ostruzione può essere dilatata con un palloncino a filo cauterizzato.

1.2. Pieloplastica

Questa gestione chirurgica può essere eseguita come chirurgia aperta, laparoscopica o assistita da robot. La tecnica viene eseguita sezionando la parte dell’uretere e della pelvi renale con l’ostruzione, poi spatolando l’uretere, e facendo un’anastomosi alla pelvi renale.

L’approccio laparoscopico standard è transperitoneale, ma la procedura può essere eseguita anche con un approccio retroperitoneale, un approccio extraperitoneale anteriore, un approccio laparoendoscopico di chirurgia single-site, o un approccio robotico-assistito. Il metodo più utilizzato è la pieloplastica di Anderson-Hynes o uno dei metodi non smembrati come la plastica Y-V di Foley. Possono essere utilizzati anche metodi come la pieloplastica a spirale Culp-DeWeerd, il lembo verticale Scardino-Prince, l’ureterotomia intubata Davis e l’ureterocalicostomia. La figura 1 mostra l’approccio laparoscopico.

1.3. Nefrectomia

Questa opzione di trattamento è raramente la procedura di scelta e viene utilizzata solo quando il rene interessato non è funzionante, il paziente ha sintomi, e altre opzioni di trattamento non sono preferibili.

La pieloplastica è attualmente il trattamento standard per la maggior parte dei casi di UPJO. Il tasso di successo con le tecniche endourologiche è inferiore e ha dimostrato di non essere paragonabile a quello della pieloplastica.

Tradizionalmente, la procedura chirurgica veniva eseguita come una pieloplastica aperta, ma dallo sviluppo delle tecniche chirurgiche mininvasive, lo standard è ora quello di eseguire la procedura in laparoscopia.

L’Associazione europea di urologia ha raccomandato nelle loro linee guida che l’opzione standard di trattamento dovrebbe essere la pieloplastica eseguita con un approccio laparoscopico .

Nel 2015 un totale di 120 casi di pieloplastica, primaria come chirurgia mininvasiva, sono stati eseguiti in Danimarca.

Lo scopo di questo studio è quello di valutare i sintomi soggettivi e il risultato oggettivo in pazienti con UPJO sottoposti a pieloplastica laparoscopica nel nostro centro.

2. Pazienti e metodi

Lo studio è stato eseguito come un’analisi retrospettiva dei rapporti medici dei pazienti con UPJO trattati con pieloplastica laparoscopica, utilizzando la tecnica smembrata di Anderson-Hynes o una tecnica non smembrata come Y-V o flap-plastica. Tutti i referti medici sono stati raccolti dal nostro centro: Il Dipartimento di Urologia, Aalborg University Hospital, tra il 2004 e il 2011.

Tutti i pazienti con UPJO sono stati valutati, e solo i pazienti che erano stati sottoposti a pieloplastica ( = 56) sono stati inclusi in questo studio. I pazienti che avevano subito un intervento chirurgico a cielo aperto sono stati esclusi, ottenendo un totale di 47 pazienti.

I pazienti inclusi avevano tutti UPJO, che è stato principalmente diagnosticato da sintomi soggettivi come dolore al fianco, infezione cronica del tratto urinario e urolitiasi e la diagnosi è stata confermata da ureterografia intravenosa.

Indicazioni per l’intervento chirurgico erano UPJO sintomatica come dolore al fianco, infezione del tratto urinario, funzione renale compromessa, e/o declino della funzione renale nel tempo monitorato su una scansione renale diuretica.

Tutti i pazienti che preoperatoriamente avevano sintomi sono stati sottoposti a intervento chirurgico con inserimento in cistoscopia di uno stent a doppio J. Se lo stent ha mostrato un effetto benefico sui sintomi, i pazienti sono stati considerati per l’operazione.

Tutti i pazienti sono stati sottoposti a chirurgia laparoscopica con pieloplastica sia come laparoscopia convenzionale che come procedura assistita da robot. La tecnica chirurgica scelta dipendeva dal chirurgo, ma in generale tutti i pazienti con vasi aberranti sono stati sottoposti a pieloplastica con la tecnica Anderson-Hynes. I restanti pazienti senza vasi aberranti sono stati sottoposti a Anderson-Hynes, Y-V, o a flap-plastica, a seconda delle dimensioni e dell’etiologia dell’ostruzione e del chirurgo.

Durante l’intervento è stato inserito di routine uno stent a doppio J in tutti i pazienti; lo stent è stato rimosso al follow-up.

Al follow-up sono stati valutati i sintomi soggettivi dei pazienti così come i risultati oggettivi, che sono stati monitorati tramite ureterografia e scansioni renali.

3. Risultati

Sono stati esaminati i rapporti medici di un totale di 56 pazienti sottoposti a pieloplastica; 9 pazienti sono stati esclusi perché avevano una procedura aperta, lasciando 47 pazienti disponibili per la valutazione, 24 femmine e 23 maschi. Tutti i 47 pazienti erano caratterizzati da sesso, età e degenza media (tabella 1). Al momento dell’intervento, l’età del paziente variava da 15 a 73 anni; l’età media era di 36 anni.

La degenza media è stata di 3,6 giorni, da 2 a 8 giorni.

Per valutare l’esito dopo la pieloplastica, sono stati identificati i sintomi postoperatori e i risultati obiettivi (Figura 2).

Il 79% dei pazienti aveva sintomi soggettivi prima dell’operazione dominati dal dolore al fianco. Al 98% dei pazienti è stata diagnosticata un’idronefrosi nell’imaging preoperatorio. Il 64% dei pazienti aveva una funzione renale al 45% del rene interessato alla renografia, mentre una funzione inferiore al 40% è stata vista nel 40% dei pazienti. Il drenaggio della scansione renale compromessa è stato trovato nel 49% dei pazienti.

I giorni medi fino al follow-up erano 45,5 giorni con un range da 18 a 151 giorni.

I risultati dopo l’operazione sono presentati nella Figura 3.

Il miglioramento postoperatorio significativo nel punteggio del dolore e nel drenaggio della scansione renale è stato trovato nel 92% e 47% dei pazienti, rispettivamente. L’imaging postoperatorio ha mostrato un miglioramento nel 65% dei pazienti.

Il miglioramento della funzione renale superiore al 10% è stato visto in 11 pazienti (23%); la funzione è rimasta stabile in 31 pazienti (66%) e si è deteriorata del 10% in 5 pazienti (11%).

Non abbiamo trovato alcuna correlazione tra sesso o età e il risultato dell’operazione.

Un paziente ha dovuto ripetere la pieloplastica a causa della riostruzione. Inoltre un paziente è stato sottoposto a un nuovo intervento a causa di un forte dolore postoperatorio.

4. Discussione

In questo studio dimostriamo che la pieloplastica laparoscopica è un trattamento efficace per la UPJO, con un miglioramento significativo del dolore e del drenaggio della scansione renale nel 92% e 47% dei pazienti, rispettivamente.

89% dei pazienti hanno stabilizzato la loro funzione renale o addirittura l’hanno migliorata con più del 10%. Il risultato deve essere preso in considerazione che la popolazione dello studio era abbastanza piccola con solo 47 pazienti.

Questo studio è stato eseguito come un’analisi retrospettiva basata su rapporti medici, che ha i suoi limiti. Non c’erano standardizzazioni sui sintomi soggettivi e oggettivi. I pazienti non hanno seguito un programma standard per l’esame pre-operatorio o il follow-up post-operatorio.

L’uso di questionari convalidati per la valutazione dei sintomi soggettivi, come il dolore, avrebbe rafforzato il nostro studio.

L’urografia è stata eseguita e descritta da diversi radiologi e non vi era alcuno standard o misurazione per il grado di idronefrosi.

Nella nostra popolazione di studio non vi era alcuna differenziazione tra i pazienti che avevano una procedura laparoscopica convenzionale o robot-assistita (sistema Da Vinci). Inoltre non c’era alcuna differenziazione nell’eziologia che causava la UPJO e la tecnica chirurgica utilizzata.

I nostri risultati sono uguali a una recente meta-analisi di Wang et al. che mostra un effetto complessivo della pieloplastica laparoscopica sull’88% dei pazienti.

Studi recenti hanno mostrato risultati simili e nessuna differenza statisticamente significativa nei tassi di successo complessivo confrontando la tecnica chirurgica tradizionalmente aperta con la chirurgia minima invasiva.

Diversi studi hanno dimostrato che gli adulti con UPJO trattati con pieloplastica come chirurgia minimamente invasiva hanno un minor rischio di complicazioni, trasfusioni, degenza ospedaliera prolungata, e l’esito cosmetico e una morbilità generale inferiore rispetto ai pazienti che hanno avuto la chirurgia aperta.

Al contrario, la pieloplastica richiede competenze più significative da parte dell’operatore per fare il nodo intercorporeo e prolunga il tempo dell’operazione.

Una revisione sistematica e meta-analisi di 12 studi di Wang et al. mostra che la pieloplastica robot-assistita raggiunge risultati equivalenti rispetto alla pieloplastica laparoscopica convenzionale, ma la procedura robot-assistita ha diversi vantaggi con tempi di sutura più brevi e minore durata della degenza. Inoltre, la procedura robotica ha una migliore ergonomia per il chirurgo, che migliora il tasso di successo della sutura dell’anastomosi grazie a più gradi di libertà per i movimenti.

Nel 2008, le procedure robotiche assistite sono state introdotte nel nostro centro con il sistema Da Vinci, e il numero di procedure mininvasive robotiche è aumentato. L’ultimo rapporto della Sociatas Urologica Denica 2015 mostra che l’87% delle pieloplastiche in Danimarca sono eseguite con assistenza robotica.

Sono necessari ulteriori studi in questo campo per confrontare il tasso di successo delle nostre procedure laparoscopiche eseguite in modo tradizionale rispetto alle procedure assistite da robot. Ulteriori studi dovrebbero essere eseguiti in condizioni standardizzate con migliori misurazioni dei sintomi soggettivi e del risultato oggettivo, simultaneamente con un follow-up più lungo, per valutare il risultato a lungo termine.

5. Conclusione

La pieloplastica laparoscopica per UPJO porta al sollievo dei sintomi soggettivi come il dolore nella maggioranza dei pazienti. Per quanto riguarda i risultati oggettivi, la funzione renale è stata principalmente conservata o migliorata. Il drenaggio della scansione renale ha mostrato un miglioramento significativo. Le percentuali di successo sono paragonabili ai risultati di altri centri.

In generale la pieloplastica laparoscopica è un trattamento efficace per UPJO.

Discorso

Una versione precedente di questo lavoro è stata presentata come poster al Congresso dell’Associazione Scandinava di Urologia e Infermieri Urologici, 2013.

Conflitti di interesse

Gli autori dichiarano che non ci sono conflitti di interesse relativi alla pubblicazione di questo articolo.