Discussione
Nel presente studio, il PEFR è aumentato gradualmente post-HT/CL #1 e post-HT/CL #2 rispetto al PEFR pre-HT/CL, con aumenti del 5,2% e 8,7%, rispettivamente, il che dimostra che un maggiore angolo HT/CL sarebbe vantaggioso per il flusso delle vie aeree. Un numero notevole di partecipanti ha mostrato una diminuzione del PEFR post-HT/CL #1; tuttavia, il PEFR è aumentato o la tendenza alla diminuzione è rallentata in molti non rispondenti al post-HT/CL #2. C’era una tendenza decrescente nell’aumento del PEFR nell’angolo HT/CL che indicava una soglia di angolo oltre la quale non c’erano ulteriori benefici nel flusso d’aria.
La manovra HT/CL è stata descritta per la prima volta da Peter Safar quasi 70 anni fa, sulla base dei dati di 50 pazienti incoscienti che respiravano spontaneamente sotto controllo anestetico. Egli notò che quando il collo veniva flesso in modo che il mento toccasse il petto, il passaggio dell’aria attraverso la gola era completamente bloccato, e che il sollevamento del mento risolveva l’ostruzione delle vie aeree nel 50% dei pazienti. Il restante 50% dei pazienti richiedeva la manovra di spinta della mascella o l’inserimento di una via aerea orofaringea o entrambe. In seguito, sono stati riportati dati limitati per quanto riguarda la manovra HT/CL, e tutti gli studi hanno derivato dati che coinvolgevano pazienti controllati incoscienti. Nessuno studio ha valutato le prestazioni della manovra HT/CL tra i pazienti incoscienti non controllati (o inaspettati) che erano stati effettivamente destinatari della manovra HT/CL. Questo è probabilmente dovuto al fatto che tali pazienti richiedono un trattamento di emergenza immediato e non sono facilmente in grado di essere esaminati per scopi diversi dal trattamento.
Quindi, a causa di una mancanza di dati disponibili e la non fattibilità di ulteriori studi, le questioni fondamentali riguardanti la manovra HT/CL rimangono irrisolte, in particolare per quanto riguarda l’angolo HT/CL. In primo luogo, l’angolo HT/CL necessario per aprire una via aerea chiusa rimane da determinare. Considerando le variazioni anatomiche individuali delle vie aeree, è probabile che l’angolo HT/CL per aprire una via aerea chiusa vari e non faciliti l’uso di un angolo fisso. L’applicazione di un principio o di una formula che corrisponde alle caratteristiche anatomiche di un individuo può essere appropriata. In secondo luogo, resta da determinare se un ulteriore aumento dell’angolo dopo l’apertura di una via aerea chiusa sia vantaggioso. In questo caso, la misurazione della portata delle vie aeree prima e dopo la manovra HT/CL sarebbe probabilmente utile per affrontare la questione.
La lunghezza totale delle vie aeree superiori rimane invariata prima e dopo la manovra HT/CL perché l’HT/CL è un movimento angolare, non un movimento di lunghezza. L’area sezionale delle vie aeree superiori dei partecipanti è stata presunta costante perché erano coscienti. Se la forza sulle vie aeree è costante e supponendo che l’area sezionale delle vie aeree superiori sia costante, anche la pressione sulle vie aeree è costante. Quindi, se la pressione alle vie aeree è costante, la resistenza e le portate sono inversamente proporzionali (legge di Ohm). Pertanto, se il PEFR è aumentato in seguito alla manovra HT/CL, ciò suggerisce che la resistenza delle vie aeree è diminuita. Il nostro modello matematico schematico è mostrato nella Fig. 4. Il PEFR post-HT/CL #1 è stato stimato essere 1,087 maggiore di quello del tasso pre-HT/CL. Questa stima è supportata dai risultati del nostro studio precedente, che ha mostrato un cambiamento percentuale simile al nostro cambiamento stimato (9,6%).
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Due punti di intersezione esistono nel tondo tratteggiato, un punto è dove l’asse laringeo interseca l’asse faringeo, e l’altro punto è dove l’asse faringeo interseca l’asse della cavità orale. La freccia tratteggiata indica la deviazione dell’asse laringeo in funzione del sollevamento del torace. Abbreviazioni: HT/CL, manovra head-tilt/chin-lift; R, resistenza delle vie aeree; , portata delle vie aeree.
https://doi.org/10.1371/journal.pone.0224155.g004
Nel presente studio, i cambiamenti percentuali del PEFR nel post-HT/CL #1 e nel post-HT/CL #2 rispetto al pre-HT/CL hanno mostrato un aumento graduale (5,2% e 8,7%, rispettivamente); tuttavia, la quantità di aumento del PEFR ha mostrato una tendenza alla diminuzione. Rispetto ai risultati del nostro studio precedente, abbiamo notato le seguenti differenze: (1) la percentuale di cambiamento del PEFR al post-HT/CL #1 (5,2%) non ha raggiunto quella del valore precedente (9,6%), né il valore stimato (8,7%), e; (2) è stato trovato un divario significativo tra il cambiamento percentuale del PEFR misurato (8,7%) e il PEFR stimato (28,4%) al post-HT/CL #2. Per quanto riguarda la prima differenza, abbiamo considerato il basamento di studio utilizzato per posizionare i partecipanti come un fattore rilevante. Nello studio precedente, abbiamo usato un materasso in schiuma di PVC su una base di legno per il comfort e per rilassare i partecipanti. Tuttavia, in questo studio, i partecipanti giacevano su un basamento di legno senza materasso di schiuma imbottito per riflettere meglio una scena di crollo reale. Nello studio precedente, l’angolo tra l’asse della laringe e l’asse della cavità orale sarebbe ben abbinato a quello del modello matematico schematico. Tuttavia, in questo studio, l’asse laringeo verrebbe deviato verso il lato destro verso il basso (asse tratteggiato in fig. 4) durante la manovra HT/CL perché abbiamo considerato che il torace sarebbe stato più propenso a salire sulla tavola dura che su una tavola morbida imbottita quando la testa era inclinata. Pertanto, l’angolo acuto effettivo tra l’asse della laringe e l’asse della cavità orale sarebbe stato maggiore dell’angolo stimato, il che ha portato a una diminuzione del PEFR misurato rispetto al PEFR stimato. Abbiamo affrontato la seconda differenza in modo simile. Se l’asse laringeo è fisso, un angolo HT/CL maggiore provocherà un forte aumento del PEFR, come mostrato nel modello matematico schematico. Tuttavia, il valore misurato del PEFR ha mostrato un aumento decrescente del PEFR, che implica l’esistenza di un angolo di soglia in termini di aumento del flusso d’aria. Abbiamo considerato che la deviazione dell’asse laringeo in direzione destra verso il basso sarebbe il meccanismo principale per spiegare questo fenomeno (Fig 4).
Quando è stata applicata un’inclinazione della testa, l’estensione delle articolazioni atlanto-occipitali e della colonna cervicale si è verificata per prima. Dopo che queste articolazioni si sono bloccate, il torace (tacca sternale) ha cominciato a salire. Quando le articolazioni atlanto-occipitali e della colonna cervicale si bloccavano, non era possibile alcuna ulteriore angolazione tra gli assi della laringe e della cavità orale. Come tale, qualsiasi ulteriore aumento della portata non poteva essere realizzato attraverso l’aumento dell’angolo HT/CL. Sulla base di questo vincolo, abbiamo supposto che i benefici della manovra HT/CL per aprire le vie aeree superiori sarebbero stati maggiori in quel punto. Inoltre, questo suggerimento può essere applicabile allo stesso modo ai pazienti ottundenti o paralizzati che probabilmente saranno angolati di più rispetto ai partecipanti coscienti perché mostrano anche un aumento del torace (tacca sternale) quando l’angolazione diventa sempre più grande. In altre parole, sarà meglio per gli operatori applicare la massima angolazione HT/CL per quanto possibile, fino a quando il torace dei pazienti (tacca sternale) inizia a salire.
Un altro risultato notevole e unico in questo studio riguarda la reattività alla manovra HT/CL. Nel nostro studio precedente, il 16,6% dei partecipanti non rispondeva alla manovra HT/CL. Anche il presente studio ha identificato quasi la stessa percentuale di non rispondenti tra il numero totale di partecipanti. Tuttavia, molti non rispondenti sono diventati reattivi alla manovra HT/CL quando l’angolo HT/CL è stato aumentato. Questo è stato clinicamente significativo in quanto la resistenza delle vie aeree potrebbe essere aumentata attraverso una leggera angolazione HT/CL in alcuni pazienti; tuttavia, il meccanismo attraverso il quale ciò si è verificato deve ancora essere identificato. Questo risultato è mostrato nella linea B, Fig 5. Sembra vantaggioso eseguire la manovra HT/CL nella misura più ampia possibile per minimizzare la resistenza delle vie aeree superiori, il che significa eseguire la manovra fino al punto in cui si verifica il bloccaggio delle articolazioni atlanto-occipitali e cervicali estese e il torace (tacca sternale) inizia a sollevarsi. Alcuni non rispondenti a HT/CL #1 hanno mostrato una portata delle vie aeree costante o diminuita a HT/CL #2 (C e D alla Fig 5); tuttavia, il significato di questo risultato non è chiaro.
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L’angolazione HT/CL è stata calcolata come 90° meno l’angolo tra la linea orecchio-occhio e la linea orizzontale. Abbreviazione: HT/CL, manovra di inclinazione della testa/sollevamento del mento.
https://doi.org/10.1371/journal.pone.0224155.g005
Limitazioni
Il nostro studio aveva alcuni limiti. In primo luogo, questo studio non è riuscito a determinare le variabili per predire la risposta alla manovra HT/CL. Le variabili di base relative alla morfologia generale del corpo non differivano, né differivano nel nostro studio precedente. LMD, MHD e HTD, raccolti per riflettere le caratteristiche delle vie aeree superiori, non differivano tra i gruppi. Riteniamo che le caratteristiche relative all’estensione delle articolazioni atlanto-occipitali e della colonna cervicale sarebbero dei promettenti discriminatori tra rispondenti e non rispondenti alla manovra HT/CL. In secondo luogo, non sono state eseguite valutazioni radiografiche, che avrebbero potuto rivelare correlazioni assiali più precise. Inoltre, una valutazione endoscopica sarebbe stata utile per valutare le condizioni intraluminali. In terzo luogo, la dimensione del campione era troppo piccola per generalizzare la variazione percentuale dei PEFR. Inoltre, i partecipanti allo studio avevano 20 anni; quindi, se il cambiamento percentuale del PEFR sarebbe stato simile in altri gruppi di età della popolazione rimane incerto. Tuttavia, siamo stati in grado di ricavare da questo studio una raccomandazione clinicamente importante, cioè di inclinare la testa e sollevare il mento fino a quando il petto del paziente (tacca sternale) inizia a sollevarsi.