Rapporto del caso
Un maschio di 33 anni ha presentato alla nostra istituzione con un ascesso sottomandibolare sinistro secondario all’infezione dentale. Aveva una storia di tre giorni di dolore alla mascella sinistra, letargia, febbre e diminuzione dell’assunzione di PO. Non aveva una storia medica significativa. I risultati dell’esame includevano un trisma da moderato a grave e un marcato gonfiore sottomandibolare sinistro, e il suo 38° dente si deformava alla palpazione. Il suo WCC iniziale era 18,7 con una neutrofilia e la CRP era 153. La TAC con contrasto ha dimostrato un ascesso localizzato nello spazio sottomandibolare sinistro.
L’ecografia ha riportato una piccola massa ipoecogena sulla faccia mediale della ghiandola sottomandibolare sinistra. È stato ricoverato e iniziato con ceftriaxone IV, metronidazolo e desametasone. I sintomi e i marcatori biochimici migliorarono nei tre giorni successivi e fu dimesso a casa con cefalexina orale e metronidazolo. Il drenaggio è stato inizialmente considerato necessario a causa delle piccole dimensioni della raccolta e dell’eccellente risposta clinica.
Fortantotto ore dopo la dimissione, il paziente si è ripresentato allo stesso istituto con debolezza dal lato destro, confusione e improvvisa afasia espressiva. All’esame, era febbrile, aveva una pressione di 159/92 e un PR di 70. Il suo GCS era 11, e aveva una paralisi del settimo nervo del motoneurone superiore destro e aveva una diminuzione di potenza nel braccio destro con perdita emisensoriale. Il suo WCC era 14, CRP 45 e VES 61. Una TAC non contrastata della testa era normale.
E’ stato eseguito un angiogramma TAC della testa e del collo che ha dimostrato una stenosi stretta (superiore al 90%) che coinvolge la carotide interna media sinistra su una distanza di circa 2 a 3 mm (Figura 1).Un 1 cm-segmento di trombo è stato notato nel ramo superiore della MCA sinistra a livello ofthe fine anteriore della fessura Sylvian e un ascesso è stato visto che coinvolge il pavimento della bocca e lo spazio sottomandibolare (Figura 2).MRI mostrato acuta corticale frontale inferiore sinistra infarto nella distribuzione della MCA sinistra (Figura 1). Ha anche mostrato un ulteriore allargamento della raccolta fluida dello spazio sottomandibolare sinistro, coerente con l’ascesso con un focus di gas.
L’immagine di sinistra è una TAC che identifica la sottostante stenosi dell’arteria carotide. L’immagine di destra è una risonanza magnetica su rappresentazione che identifica un infarto del MCA sinistro.
L’immagine di sinistra è una TAC al primo ricovero. Anche se c’era un peggioramento dell’ascesso sottomandibolare sulla rappresentazione, la guaina carotidea non era coinvolta.
Il paziente fu portato in teatro per un’incisione transcervicale sinistra e drenaggio dell’ascesso e rimozione della ghiandola sottomandibolare sinistra. I risultati dell’operazione includevano una grande ghiandola sottomandibolare sinistra, aderente alla fascia circostante. C’era una grande quantità di tessuto necrotico che circondava la ghiandola con una fistola che si estendeva alla mucosa gengivale adiacente al 38° dente. Il dente è stato rimosso.
La successiva MRA del collo eseguita una settimana dopo l’operazione ha dimostrato una stenosi stabile della ICA distale sinistra a livello di C1 e, in misura minore, la ICA destra. C’era la risoluzione della raccolta di liquido submandibolare lato sinistro e il cambiamento infiammatorio associato. ECHO/Holter monitor schermo, schermo trombofilia e studi di colesterolo eranounremarkable.
Due mesi più tardi, il paziente è stato ammesso per una endarterectomia carotidea sinistra elettiva tramite un approccio combinato transcervicale e osteotomia mandibolare. I risultati al momento dell’operazione erano una piccola arteria carotide interna con una stenosi evidente, con iperplasia intimale, a 1 cm dalla base del cranio. Il suo progresso postoperatorio è stato complicato da un 10°, 11° e 12° nervo cranico paresi secondaria all’edema postoperatorio. Questo è migliorato durante il suo soggiorno postoperatorio con un lieve deficit che è rimasto alla dimissione.