Descrizione del caso

Un cane Labrador retriever maschio criptorchide di 9 anni è stato inviato all’ospedale universitario William R. Pritchard della California-Davis per la valutazione di una grande massa intra-addominale e inguinale sinistra. Il paziente è stato presentato al veterinario di riferimento 3 settimane prima per lamentarsi di letargia, diminuzione dell’appetito e una massa soda e in rapida crescita nella regione inguinale sinistra. Un conteggio completo delle cellule del sangue (CBC) eseguito presso un laboratorio commerciale (Sysmex XT 2000iv; Sysmex, Kobe, Giappone) ha rivelato una marcata leucocitosi caratterizzata da neutrofilia, spostamento a sinistra e una trombocitopenia moderata (20 giorni prima dell’operazione; tabella 1). Inoltre, sono state rilevate una linfocitosi e una monocitosi (7915 cellule/μL; RI: da 150 a 1350 cellule/μL). La biochimica del siero non ha rivelato anomalie clinicamente significative. Un’ecografia addominale ha rivelato una grande massa intra-addominale che sembrava comunicare con la massa inguinale sinistra attraverso l’anello inguinale. Una laparotomia esplorativa e una biopsia incisionale sono state eseguite presso la clinica di riferimento, e l’istopatologia è stata riferita coerente con un SCT o una neoplasia surrenale.

Alla presentazione il paziente era vigile con segni vitali normali. L’addome era teso e moderatamente disteso e le strutture addominali discrete non potevano essere palpate. Una massa ferma e fissa di 15 cm era presente nella regione inguinale sinistra. Il paziente aveva anche capezzoli leggermente ingrossati ed eritema prepuziale lineare.

I cambiamenti ematologici significativi (ADVIA 120; Siemens Healthcare Diagnostics, Tarrytown, New York, USA) includevano una lieve anemia normocitica, normocromica non rigenerativa, un conteggio normale dei globuli bianchi e differenziale e una marcata trombocitopenia (1 giorno pre-operatorio, Tabella 1). I valori biochimici clinicamente significativi (Roche Hitachi 917; Roche Diagnostics, Indianapolis, Indiana, USA) identificati in questa visita erano ipoalbuminemia (21 g/L; RI: 34 a 43 g/L) e iperglobulinemia (37 g/L; RI: 17 a 31 g/L). Il tempo di tromboplastina parziale attivato era leggermente elevato (13,4 s; RI: da 10,4 a 12,9 s), il fibrinogeno era moderatamente elevato (20,8 μmol/L; RI: da 3,2 a 9,1 μmol/L) e i D-Dimeri erano leggermente elevati (196 ng/mL; RI: da 0 a 186 ng/mL). La concentrazione di estradiolo nel siero era marcatamente elevata a 145 pg/mL (RI maschio intatto: da 10 a 30 pg/mL). La citologia dell’aspirato midollare presentava rari megacariociti maturi sparsi singolarmente nei campioni, coerentemente con una marcata ipoplasia megacariocitaria. La linea eritroide ha mostrato una maturazione ordinata, con un numero aumentato negli strisci. La linea granulocitica era adeguata con maturazione ordinata e occasionali bande giganti interpretate come displasia granulocitica. Il rapporto granulociti:eritroidi era di 1 a 2,5:1 basato su un differenziale di 500 cellule (Figura 1).

Le radiografie toraciche non hanno mostrato evidenza di metastasi polmonari. L’ecografia addominale e la tomografia computerizzata (CT) hanno confermato una grande massa lobulata e altamente vascolare che si estendeva dalla regione inguinale sinistra, attraverso l’anello inguinale, e in tutta la cavità peritoneale fino all’aspetto caudale del fegato ventrale destro (Figura 2). La massa era altamente cistica ed eterogeneamente contrastata. Nella regione sublombare caudale sinistra un’ulteriore massa con lo stesso aspetto e lo stesso pattern di contrasto ha spostato l’aorta e la vena cava caudale ventralmente e verso destra. Questa massa si estendeva cranialmente fino a sovrapporsi al corpo principale della massa addominale. Questa massa ipossica è stata interpretata come un linfonodo iliaco mediale sinistro massicciamente ingrandito, data l’assenza di un linfonodo iliaco mediale sinistro normale. L’uretere sinistro attraversava un nido di vasi sanguigni tortuosi anomali che alimentavano la massa, ed era in stretta apposizione al suo margine ventrolaterale. L’allargamento di altri linfonodi addominali è stato notato e il normale tessuto testicolare sinistro era assente.

È stata fatta una diagnosi presuntiva di tossicità da estrogeni secondaria a un SCT in un testicolo criptorchide inguinale. Comprendendo il rischio di emorragia intraoperatoria a causa della grave trombocitopenia e la prognosi a lungo termine a causa della mielosoppressione, i proprietari hanno scelto di procedere con un tentativo di rimozione chirurgica della massa. Le finanze del cliente hanno limitato l’uso di emoderivati, ma il paziente è stato trasfuso con 1 unità di concentrato di piastrine (Animal Blood Resources International, Dixon, California, USA) IV e gli è stata somministrata desmopressina (DDAVP Injection; Sanofi US, Bridgewater, New Jersey, USA) 1 μg/kg di peso corporeo (BW), SQ prima dell’intervento. Un’incisione celiotomica mediana che devia a sinistra del prepuzio e sopra la regione inguinale sinistra è stata eseguita per esporre sia le porzioni intra- che extra-addominali della massa. La massa è partita dalla regione sottocutanea inguinale, attraverso l’anello inguinale, e lungo l’apparente arteria e vena testicolare fino al polo caudale del rene sinistro. La porzione intra-addominale della massa era enorme, altamente vascolare e multilobulata, e aderiva all’uretere sinistro e al polo caudale del rene (Figura 3). La porzione inguinale della massa è stata sezionata dagli attacchi sottocutanei e fatta passare attraverso l’anello inguinale nell’addome in modo che la massa potesse essere rimossa in blocco. Il linfonodo iliaco mediale sinistro ingrandito fu visualizzato lateralmente all’aorta. La rimozione in blocco di questo linfonodo metastatico è stato tentato, ma abortito a causa della continua emorragia associata alla dissezione dalla muscolatura hypaxial e il volume delle cellule confezionate del paziente e proteine totali in calo al 22% e 52 g / L, rispettivamente, nel corso della procedura. Dopo la rimozione di tutti gli altri attacchi vascolari e l’attento isolamento da altre strutture viscerali, la massa è stata legata e sezionata all’istmo più stretto di attacco al linfonodo iliaco mediale sinistro ingrossato. Il difetto espansivo nell’anello inguinale creato dall’estensione della massa attraverso di esso e nell’addome è stato ricostruito con semplici suture interrotte di 2-0 PDS per prevenire future ernie viscerali, e la celiotomia della linea mediana ventrale è stata chiusa. Il testicolo destro è stato rimosso tramite castrazione chiusa con un approccio standard pre-scrotale. Il paziente ha fatto un recupero senza problemi. Moderato parapreputial, inguinale, e lividi addominali è stato notato postoperatorio. Il paziente è stato dimesso con le istruzioni per una rigorosa restrizione dell’esercizio fisico e il monitoraggio vigile per i segni di sanguinamento. Amoxicillina / acido clavulanico (Zoetis, Kalamazoo, Michigan, USA) 12.8 mg / kg BW, PO, q12h, e tramadolo (Amneal Pharmaceuticals, Hauppauge, New York, USA), 1.3 a 2.6 mg / kg BW, PO, ogni 8 a 12 h come necessario per il dolore, sono stati prescritti alla dimissione.

L’istopatologia della massa ha confermato la diagnosi di SCT. L’anisocitosi e l’anisocariosi erano moderate e 4 figure mitotiche sono state viste in 10 campi ad alta potenza (400×). Numerosi piccoli noduli si sono espansi oltre la capsula testicolare e si sono diffusi lungo il sistema linfatico locale. Un seminoma intratubulare era presente nel testicolo destro. Il paziente è stato monitorato dopo l’intervento tramite esami fisici seriali, emocromo e livelli di estradiolo al fine di monitorare la progressione della tossicità estrogenica (Tabella 1). La chemioterapia aggiuntiva postoperatoria è stata discussa con i clienti, ma ha rifiutato a causa dei rischi di esacerbare la mielosoppressione e il beneficio incerto. Nonostante la malattia lorda residua rimanente, la concentrazione di estradiolo nel siero era diminuita drasticamente 12 giorni dopo l’intervento chirurgico fino a rientrare nei limiti normali.

L’amoxicillina/acido clavulanico è stata continuata a causa della neutropenia progressiva, che ha raggiunto un nadir di 1265 cellule/μL 12 giorni dopo l’intervento. La conta delle piastrine ha anche raggiunto il suo valore più basso di 7000/μL in questo momento. Un’anemia non rigenerativa continuava a peggiorare al giorno 29 con un ematocrito del 20%. La citologia del midollo osseo è stata ripetuta il giorno 29, con una marcata ipocellularità delle particelle unitarie secondaria a una grave ipoplasia megacariocitaria e granulocitaria (Figura 4). La serie eritroide era presente con maturazione ordinata, con questa risposta considerata inadeguata, data l’anemia stabilita. Il rapporto granulociti:eritroidi era marcatamente diminuito a 1:20.

Quarantasette giorni dopo l’intervento un nuovo controllo CBC ha mostrato i segni iniziali della rigenerazione del midollo osseo con un aumento dell’ematocrito, della concentrazione dei neutrofili, della concentrazione delle piastrine e della reticolocitosi. L’amoxicillina/acido clavulanico è stato interrotto in questo momento. Una persistente ma lieve anemia non rigenerativa e una concentrazione di piastrine normale erano presenti per tutto il resto del periodo di follow-up. Con la stabilizzazione dei parametri ematologici, una seconda laparotomia esplorativa per tentare la rimozione del linfonodo iliaco mediale infiltrato dal tumore è stata offerta, ma ha rifiutato.

Alla valutazione di ricontrollo 75 d dopo la chirurgia, la concentrazione di estradiolo del siero è stata trovata per essere aumentato a 56 pg/mL e l’ecografia addominale ha confermato una massa lobulare che si estende dalla milza, lungo l’aorta e vena cava caudale alla regione della vescica urinaria e prostata. Masse sferiche separate sono state rilevate nella regione dei linfonodi sublombari e nel polo caudale del rene sinistro, estendendosi attraverso il parenchima nella pelvi renale. Questi risultati erano coerenti con la recidiva del tumore e ulteriori metastasi.

Il giorno 125 la massa addominale era nuovamente palpabile, e si estendeva dall’addome craniale verso la vescica. L’eritema prepuziale, un prepuzio pendulo e una lieve ginecomastia erano anche evidenti a questa visita. Al giorno 166, il cane aveva sviluppato anoressia, letargia, sforzo per defecare e un addome notevolmente disteso. L’esame fisico ha identificato una massa soda palpabile che occupava la maggior parte dell’addome sia cranialmente che caudalmente e il cane sembrava itterico. L’eutanasia è stata scelta in questo momento a causa della sua scarsa qualità di vita e della grave prognosi. I proprietari non hanno autorizzato una necroscopia e non è stato prelevato altro sangue prima dell’eutanasia.