Review

Materiali e metodi

Sono stati cercati nel database PubMed articoli di sola lingua inglese con i termini di ricerca ‘lumbar stenosis, lumbar laminectomy versus fusion, stand-alone anterior lumbar interbody fusion, stand-alone lateral lumbar interbody fusion’. I criteri di inclusione erano i seguenti: articoli originali riguardanti i diversi approcci chirurgici utilizzati per affrontare la stenosi lombare, compresa la sola laminectomia lombare, la laminectomia lombare e la fusione, la ALIF autonoma e la LLIF autonoma. I criteri di esclusione includevano articoli che non riportavano nessuna delle correlazioni menzionate in precedenza, quelli incentrati su altri approcci chirurgici utilizzati per trattare la stenosi lombare, duplicazioni nel database e letteratura non in lingua inglese. Gli articoli sono stati poi filtrati per includere solo articoli di revisione a testo pieno o articoli di sperimentazione clinica.

Risultati

Sono stati recuperati oltre 5.000 articoli utilizzando questi termini di ricerca iniziali menzionati in precedenza. Dopo aver esaminato gli abstract e i titoli degli articoli selezionati e averli filtrati, i duplicati sono stati esclusi dal pool selezionato e ulteriori articoli sono stati rimossi dopo un nuovo esame dei titoli. Gli articoli rimanenti sono stati esaminati per le informazioni richieste. Dopo un’ulteriore revisione, 23 articoli sottoposti a revisione paritetica sono stati utilizzati per questa revisione della letteratura per discutere la laminectomia lombare da sola rispetto alla laminectomia lombare e alla fusione, ALIF indipendente e LLIF indipendente come segue:

Laminectomia lombare decompressiva da sola vs. laminectomia lombare e fusione

Molti studi hanno esaminato se la decompressione con fusione ha portato a risultati migliori della sola decompressione per la stenosi spinale lombare. Forsth et al. hanno condotto lo Swedish Spinal Stenosis Study, in cui i pazienti sono stati randomizzati a decompressione da sola o decompressione più fusione per trattare la stenosi spinale lombare con o senza spondilolistesi degenerativa. I dati hanno mostrato che non vi era alcuna differenza significativa tra i due gruppi per quanto riguarda l’esito primario, utilizzando l’Oswestry Disability Index (ODI) a due anni e cinque anni (il punteggio ODI varia da 0 a 100, con punteggi più alti che indicano una disabilità più grave). Anche analizzando il sottogruppo di pazienti con e senza spondilolistesi non ha mostrato alcuna differenza significativa nel risultato tra i gruppi. Le scale visuo-analogiche (VAS) per il dolore alla schiena e alle gambe erano misure di risultato secondarie, e anche queste non hanno mostrato alcuna differenza significativa tra i due gruppi a due anni. Non c’erano anche differenze significative tra i gruppi per quanto riguarda la necessità di un intervento chirurgico di follow-up in un periodo medio di 6,5 anni, con il 22% dei pazienti nel gruppo di fusione e il 21% dei pazienti nel gruppo di decompressione da sola. Mentre non ci sono state grandi differenze tra i gruppi in termini di efficacia o di interventi chirurgici di follow-up, ci sono state importanti differenze in termini di complicazioni e costi di assistenza. In termini di complicazioni, le lacerazioni durali si sono verificate allo stesso tasso in entrambi i gruppi, ma l’infezione della ferita che richiedeva antibiotici ma non lo sbrigliamento era più del doppio più comune nel gruppo della fusione (10%) rispetto al gruppo della decompressione da sola (4%). La durata media dell’ospedalizzazione era quasi il doppio nel gruppo di fusione (7,4 giorni contro 4,1 giorni), e il gruppo di fusione aveva anche un tempo operativo più lungo, una maggiore perdita di sangue e un costo maggiore dell’intervento. Nel complesso, i risultati dello Swedish Spinal Stenosis Study favoriscono la semplice decompressione rispetto alla decompressione più la fusione per la stenosi lombare con o senza spondilolistesi.

Ghogawala et al. hanno condotto lo studio Spinal Laminectomy versus Instrumented Pedicle screw fusion (SLIP), uno studio randomizzato controllato che si è concentrato su una popolazione omogenea di pazienti con spondilolistesi di grado 1 a livello singolo non mobile. I pazienti sono stati randomizzati a decompressione da sola o decompressione più fusione e seguiti per quattro anni. La misura dell’esito primario riguardava la qualità della vita correlata alla salute, che è stata misurata utilizzando il punteggio riassuntivo della componente fisica dello Short Form-36 (SF-36) (range, da 0 a 100, con punteggi più alti che indicano una migliore qualità della vita). È stato riscontrato che a due anni dall’intervento, i pazienti del gruppo di fusione hanno avuto un aumento significativamente maggiore nel punteggio di sintesi della componente fisica SF-36 rispetto a quelli del gruppo di decompressione da soli. Questo effetto è stato sostenuto per tre e quattro anni dopo l’intervento. Tuttavia, il punteggio ODI, una misura secondaria, non ha mostrato una differenza significativa tra i due gruppi a 2, 3 o 4 anni dopo l’intervento. Un altro risultato importante è stato che il tasso di rioperazione nel periodo post-chirurgico di quattro anni è stato del 14% nel gruppo di fusione e del 34% nel gruppo decompressione-solo; questa differenza era sulla soglia della significatività statistica (P = 0,05). I reinterventi per il gruppo decompressione-solo erano tutti per instabilità clinica e tutti i reinterventi nel gruppo fusione erano per la malattia a livello adiacente. La perdita di sangue, la durata della procedura e la durata della degenza ospedaliera erano tutte significativamente maggiori nel gruppo della fusione. Gli autori hanno concluso che la laminectomia lombare più la fusione era associata a un miglioramento leggermente maggiore ma clinicamente significativo della qualità della vita legata alla salute fisica rispetto alla sola laminectomia.

Lo studio svedese sulla stenosi spinale e lo studio SLIP hanno risultati contrastanti sull’efficacia della sola decompressione rispetto alla decompressione e alla fusione, con quest’ultimo che presenta prove della superiorità della decompressione più la fusione, almeno per i pazienti con stenosi sintomatica e spondilolistesi non mobile di grado 1 a livello singolo. Lo studio SLIP è stato criticato per la sua piccola dimensione del campione, dato che solo 66 pazienti sono stati randomizzati. Lo studio inoltre non ha mostrato alcuna differenza nel punteggio ODI tra i gruppi, il che mette in discussione la conclusione che il gruppo di fusione aveva una migliore qualità di vita. Il punteggio ODI era anche una misura di risultato secondaria invece di una primaria, che è stata anche criticata. Anche il tasso di rioperazione del 34% nel gruppo di decompressione da solo è sorprendentemente alto, e la tecnica chirurgica è stata quindi messa in discussione da alcuni autori. Il tasso di rioperazione del gruppo di fusione è stato citato al 14%, più basso del previsto. Nelle revisioni di Epstein del 2015 e 2016 della vecchia e nuova letteratura, una malattia del livello adiacente è stata vista fino al 30% dei pazienti che si sono sottoposti a fusione, e i tassi di reintervento si sono avvicinati all’80% a cinque anni dall’intervento. Gli autori dello studio SLIP sostengono che i punteggi ODI possono migliorare nel tempo. Il cambiamento nel punteggio ODI dal basale per i due gruppi a quattro anni era al limite della significatività statistica, con un p-value di 0,05. Tuttavia, essi affermano che la mancanza di potenza è una preoccupazione importante per concentrarsi sui punteggi ODI quando si analizzano i due gruppi. D’altra parte, gli autori dello studio SLIP sostengono che la popolazione dello studio svedese era eterogenea e non ha identificato quali pazienti avevano instabilità o il numero di livelli trattati, sollevando la preoccupazione che i loro risultati di “nessun beneficio” potrebbero essere stati influenzati da queste lacune. In sintesi, lo studio svedese fornisce prove di livello II che affermano che non vi è alcuna differenza tra il gruppo di decompressione da solo e quello di decompressione più fusione. Lo studio SLIP, d’altra parte, fornisce prove di livello I per l’efficacia della fusione per migliorare i risultati e ridurre i tassi di intervento rispetto alla sola laminectomia decompressiva per i pazienti con stenosi spinale e spondilolistesi di grado 1 a livello singolo non mobile.

Ahmed et al. hanno anche eseguito una meta-analisi di studi randomizzati controllati e studi di coorte retrospettivi e prospettici che hanno esaminato la decompressione da sola rispetto alla decompressione più fusione per la stenosi lombare. I risultati hanno mostrato che la decompressione più fusione è risultata essere 2,55 volte migliore rispetto alla sola decompressione in termini di ODI. Il gruppo decompressione più fusione è risultato essere 2,1 volte superiore al gruppo decompressione da solo in termini di VAS per il dolore alla schiena e 1,4 volte superiore per il dolore alle gambe. Nel complesso, gli autori hanno concluso che la decompressione più fusione è 3,5 volte superiore alla sola decompressione in termini di ODI e VAS per il dolore alla schiena e alle gambe.

Yavin et al. hanno eseguito una meta-analisi sugli studi che confrontano la gestione non operativa, la sola decompressione e la decompressione più la fusione per la malattia degenerativa lombare. Hanno concluso che i miglioramenti del dolore, della disabilità e della soddisfazione erano maggiori nei pazienti sottoposti a fusione per la spondilolistesi. Le complicazioni e il rischio rioperatorio hanno limitato il ruolo della fusione nei pazienti senza spondilolistesi. Resnick et al. hanno effettuato una revisione della letteratura e pubblicato delle linee guida sulla fusione lombare in pazienti senza spondilolistesi. Hanno concluso che in assenza di instabilità, la fusione lombare non ha dimostrato di migliorare i risultati nei pazienti con stenosi lombare isolata, e quindi non è raccomandata. In sintesi, ci sono stati molti studi che hanno confrontato la decompressione da sola con la decompressione e la fusione per la stenosi lombare, ma hanno avuto conclusioni diverse. L’anatomia, la patologia, lo stile di vita e i desideri del paziente devono essere presi in considerazione quando si sceglie l’opzione migliore.

Solo ALIF

Quando la fusione intercorporea lombare è indicata in un paziente, la decisione deve essere presa su quale approccio utilizzare in modo sicuro ed efficace. L’approccio anteriore alla colonna lombare per la fusione intercorporea è una delle tecniche predominanti per il trattamento chirurgico del dolore discogenico lombare. Storicamente, l’ALIF è stato collegato ad alte complicazioni intraoperatorie e al fallimento della fusione a causa di gabbie inadeguate. Con l’avvento di nuove tecniche operative e gabbie, la chirurgia ALIF autonoma ha dimostrato di avere tassi soddisfacenti di complicanze e di fusione. I vantaggi dell’ALIF rispetto ad altri approcci comprendono la visione diretta della linea mediana dello spazio discale e l’ampia esposizione laterale dei corpi vertebrali, che consente un’efficiente liberazione dello spazio discale e la massimizzazione delle dimensioni e della superficie dell’impianto. Permette anche di risparmiare i muscoli spinali posteriori e i muscoli psoas anterolaterali, il che riduce il dolore post-operatorio e la disabilità. Gli svantaggi includono complicazioni come le lesioni vascolari e viscerali e l’eiaculazione retrograda. Il rischio complessivo di lesioni vascolari è compreso tra il 2,2% e il 6,7%, il rischio di lesioni viscerali è del 5%, e il rischio di eiaculazione retrograda e disfunzione simpatica è del 3%. La procedura ALIF è una buona opzione per il livello L5-S1 e una ragionevole per il livello L4-5 in base alla biforcazione dei grandi vasi. Non è un’opzione per i livelli superiori a L4-5.

Rao et al. hanno eseguito un’analisi prospettica dei pazienti con spondilolistesi di basso grado che sono stati sottoposti a ALIF autonomo. Hanno scoperto che la spondilolistesi preoperatoria è stata ridotta al 6,4% postoperatorio, e l’altezza del disco è stata aumentata al 175% dei valori preoperatori, con entrambe le differenze che hanno raggiunto la significatività statistica. Il punteggio del dolore VAS è migliorato da 7,6 a 2,2 e l’ODI è migliorato dal 56,9% al 17,8%, con entrambe le differenze che hanno raggiunto la significatività statistica. Il tasso di fusione radiologica è stato del 91%. Il tasso di successo clinico complessivo è stato del 93%. Lammli et al. hanno esaminato una serie di pazienti con malattia degenerativa del disco lombare che sono stati sottoposti ad un ALIF di livello 1 o 2. A due anni di follow-up, i punteggi ODI e VAS sono migliorati significativamente rispetto ai livelli prechirurgici nei pazienti ALIF. Nessun paziente ha avuto complicazioni intraoperatorie o maggiori. Dei 118 pazienti, tre hanno subito un nuovo intervento non legato al livello adiacente o al sito di fusione, tre hanno subito un nuovo intervento legato alla malattia del livello adiacente e tre hanno avuto una pseudoartrosi al livello di fusione. Amaral et al. hanno eseguito uno studio retrospettivo in un solo centro su pazienti con stenosi lombare e spondilolistesi di grado 1 sottoposti ad ALIF indipendente L5-S1. Il VAS per il dolore alla schiena è diminuito da 7,4 preoperatorio a 4,2 a tre mesi, e il VAS per gli arti inferiori è diminuito da 5,1 preoperatorio a 2,8 a tre mesi, con entrambe le differenze che hanno raggiunto la significatività statistica. L’ODI è diminuito da 44 preoperatorio a 31 a tre mesi, anche questo statisticamente significativo. Su 87 pazienti, due hanno avuto un danno venoso intraoperatorio e due hanno avuto un’apertura accidentale del peritoneo. C’era un paziente con ematoma retroperitoneale postoperatorio e uno con ernia incisionale, ma nessun paziente aveva eiaculazione retrograda. Non ci sono stati molti studi riguardanti la chirurgia ALIF stand-alone per la stenosi lombare, ma dopo i progressi nelle gabbie interbody, ha mostrato risultati molto promettenti.

Stand-alone LLIF

L’approccio laterale alla colonna lombare è una nuova tecnica descritta da Ozgur et al. che consiste nell’accedere allo spazio discale attraverso un corridoio chirurgico laterale retroperitoneale e transpsoas. Questo approccio può essere utilizzato per avvicinarsi alla colonna vertebrale laterale dal livello T12-L1 al livello L4-L5. Non è adatto al livello L5-S1 a causa dell’ostruzione delle creste iliache. I vantaggi della LLIF includono una grande discectomia, il rilascio anulare bilaterale, l’inserimento di grandi innesti, la correzione della deformità e la decompressione indiretta dei nervi spinali. Rispetto all’approccio anteriore, questo approccio è meno invasivo ed evita la retrazione dei grandi vasi e della catena simpatica. L’approccio laterale, a differenza dell’approccio anteriore, in genere conserva anche le strutture legamentose tra cui il legamento longitudinale anteriore. L’obesità può facilitare l’approccio laterale al disco bersaglio tirando il contenuto peritoneale anteriormente, quindi, con conseguente approccio più facile attraverso il corridoio retroperitoneale. Al contrario, l’obesità può essere una barriera al successo con l’approccio anteriore utilizzato in ALIF. controindicazioni relative a LLIF includono anormale o difficile anatomia vascolare o plesso così come la chirurgia retroperitoneale precedente. Con la LLIF, ci sono potenziali rischi per il plesso lombare, il muscolo psoas, i reni e l’intestino, e sufficiente attenzione deve essere presa durante l’approccio per evitare queste strutture chiave.

Ahmadian et al. hanno eseguito uno studio multicentrico di revisione della cartella per i pazienti sottoposti a LLIF mininvasiva indipendente, e 59 pazienti sono stati infine inclusi con patologie come la malattia degenerativa del disco, spondilolistesi e scoliosi. Il tasso di fusione è stato del 93% a 12 mesi e solo due pazienti hanno avuto bisogno di un nuovo intervento. Il VAS è migliorato da 69,1 a 37,8 e l’ODI è migliorato da 51,8 a 31,8, con entrambe le differenze che hanno raggiunto la significatività statistica. Da notare che il 70% dei pazienti aveva una subsidenza di grado 0, mentre il 30% aveva una subsidenza di grado I e II. Marchi et al. hanno condotto uno studio prospettico osservazionale su 52 pazienti sottoposti a LLIF indipendente per spondilolistesi di grado I/II a livello singolo. I dati hanno mostrato che i punteggi VAS medi della schiena sono diminuiti da 78 a 31 e i punteggi VAS medi delle gambe sono diminuiti da 54 a 31, con entrambe le differenze che hanno raggiunto la significatività statistica. Anche i punteggi medi ODI sono migliorati significativamente dal 66% al 30%. La fusione è stata osservata nell’86,6% dei livelli trattati, mentre la crescita ossea incompleta è stata osservata nei rimanenti; tuttavia, non è stata osservata pseudoartrosi. Postoperatoriamente, c’erano 10 pazienti (19,2%) che presentavano debolezza dello psoas e cinque pazienti (9,6%) che avevano intorpidimento anteriore della coscia, ma entrambe le condizioni si sono risolte entro sei settimane. Ci sono stati un totale di sette livelli (13,5% dei casi) in cui è stato necessario un intervento di revisione. Ci sono stati cinque casi di revisione a causa di un cedimento di alto grado che ha causato instabilità o restenosi e due revisioni perché la decompressione non è stata raggiunta. Agarwal et al. hanno eseguito un’analisi retrospettiva su 55 pazienti di età superiore ai 70 anni sottoposti a un LLIF autonomo. Il punteggio ODI è diminuito significativamente da 46,2 a 31,1. Cinque pazienti hanno dovuto subire un intervento chirurgico di revisione per il cedimento dell’innesto. Lo studio ha concluso che la LLIF autonoma può essere eseguita in modo sicuro ed efficace negli anziani. Watkins et al. hanno trovato un tasso di non unione del 19% per livello e del 27% per paziente. Nemani et al. hanno eseguito un’analisi retrospettiva su 117 pazienti sottoposti a LLIF autonoma e hanno scoperto che a 16 mesi di follow-up, il 10,3% ha richiesto un intervento chirurgico di revisione per la decompressione posteriore, soprattutto per la restenosi. Gli autori hanno concluso che la LLIF stand-alone rappresenta una procedura accettabile nei pazienti con stenosi spinale lombare.

Laws et al. hanno confrontato le differenze biomeccaniche tra ALIF stand-alone e LLIF stand-alone. Rispetto allo stato intatto, la LLIF stand-alone ha ridotto significativamente il range di movimento in flessione, estensione e flessione laterale. D’altra parte, gli autori hanno scoperto che l’ALIF indipendente non ha stabilizzato i segmenti di movimento rispetto allo stato intatto. Nel complesso, la procedura LLIF autonoma può essere utilizzata efficacemente in alcune popolazioni di pazienti.