Commento degli esperti

I dati di Trend Watch confermano che ci sono piccole, ma significative differenze nelle pratiche di prescrizione di antidepressivi dei medici di base e degli psichiatri, che in qualche misura riflettono le differenze nei tipi di pazienti visti dalle due discipline. I dati documentano inoltre che una minoranza significativa di prescrizioni per questa classe di farmaci sembra essere per malattie diverse dall’ansia e dalla depressione. I dati illustrano anche drammaticamente l’attuale “stato del mercato” per gli antidepressivi, che senza dubbio sarà figura prominente nella pianificazione come nuovi antidepressivi saranno introdotti nel prossimo decennio.

Per quanto riguarda il primo punto, gli psichiatri sono molto più prescrittori di antidepressivi triciclici (TCA) e il bupropione inibitore della ricaptazione della norepinefrina dopamina rispetto ai loro colleghi di assistenza primaria. I TCA continuano ad essere una terza linea di terapia per i pazienti che non rispondono agli SSRI, da soli o in combinazione con un SSRI, il che spiega senza dubbio il loro continuo maggior uso da parte degli psichiatri.1 I risultati dello studio STAR*D non hanno confermato che la nortriptilina TCA era superiore alla mirtazapina dopo due cicli di terapie più recenti,2 tuttavia, e le misure di adeguatezza del trattamento, compresa la dose media giornaliera, sollevano la preoccupazione che quando i TCA sono usati, non siano prescritti abbastanza vigorosamente. Il bupropione rappresenta circa il 15 per cento delle prescrizioni di antidepressivi scritte dagli psichiatri, rispetto a solo circa il nove per cento di quelle scritte nelle cure primarie. Ci sono diverse buone ragioni per questo: 1) il bupropione è stato il farmaco preferito per il trattamento della fase depressiva del disturbo bipolare per più di 10 anni3 e questi pazienti hanno maggiori probabilità di essere sotto la cura di uno psichiatra; 2) il bupropione è uno dei farmaci preferiti per l’uso in strategie antidepressive combinate per le sindromi depressive resistenti al trattamento,1 una pratica usata più spesso dagli psichiatri che dai medici di base;4 e 3) il bupropione continua ad essere usato da alcuni medici come antidoto della disfunzione sessuale durante la terapia con SSRIs e SNRIs, che ancora una volta è legato alla maggiore disponibilità degli psichiatri a combinare gli antidepressivi. Senza dubbio, il bupropione è un farmaco utile ed è l’unico degli antidepressivi ampiamente prescritti che è essenzialmente privo di effetti collaterali sessuali.5 Ironicamente, alcune delle ragioni per cui gli psichiatri usano preferibilmente il bupropione non sono state supportate dai risultati di recenti studi controllati sulla depressione bipolare, in cui la sua efficacia e tollerabilità erano paragonabili agli SSRI sertralina6 e paroxetina,7 e non più efficaci del placebo.7 Allo stesso modo, la superiorità come farmaco aggiuntivo non è stata dimostrata rispetto al buspirone in STAR*D per la gestione dei pazienti resistenti al trattamento,8 né è stato confermato il valore come “antidoto” per la disfunzione sessuale indotta dagli SSRI in un piccolo studio controllato con placebo.9

Per quanto riguarda la prescrizione di antidepressivi per indicazioni cliniche diverse dalla depressione e dall’ansia, sembra che circa un quinto dell’uso di antidepressivi sia per qualche altro disturbo. Non si è mai sicuri di quanto questi numeri siano offuscati da artefatti (ad esempio, un medico codifica per un disturbo medico concomitante, come la sindrome dell’intestino irritabile, anche se sta prescrivendo per ridurre i sintomi di ansia o depressione per evitare di stigmatizzare il paziente). Tuttavia, è anche vero che due degli antidepressivi sono veramente anomali in questo senso: La duloxetina e l’amitriptilina sono entrambe pesantemente prescritte a pazienti con varie sindromi dolorose, e l’amitriptilina è prescritta anche per una varietà di altre condizioni in ambito somatico/psicosomatico. Poiché la duloxetina è l’unico dei moderni antidepressivi ad avere un’indicazione ufficiale della FDA per la gestione del dolore (cioè, la gestione del dolore neuropatico diabetico), questo non è troppo sorprendente, anche se è degno di nota che l’amitriptilina è in realtà ora prescritto molto meno per la depressione e l’ansia che per altri disturbi. Questo forse riflette il fatto che ci sono molte buone alternative per il trattamento di ansia e depressione non complicata, ma pochi per i comuni disturbi somatoformi.

Per quanto riguarda l’attuale mercato degli antidepressivi, i dati confermano che ora stiamo praticando in un’epoca in cui i farmaci generici sono prescritti prima e, di solito, secondo, prima di farmaci di marca sono considerati; questa osservazione è altrettanto vero nelle cure primarie e impostazioni psichiatriche. Infatti, i tre antidepressivi ancora protetti da brevetto sulla lista Trend Watch – escitalopram, venlafaxina XR e duloxetina – rappresentano poco più di un quarto di tutte le prescrizioni. Poiché gli SSRI generici e le varie formulazioni generiche di bupropione rappresentano opzioni economiche ragionevolmente sicure ed efficaci, i produttori di nuovi composti ancora in fase di sviluppo hanno un obiettivo relativamente impegnativo da colpire per raggiungere il successo commerciale: Abbiamo bisogno di farmaci che siano significativamente più efficaci (e ugualmente ben tollerati), significativamente meglio tollerati (e ugualmente efficaci), o efficaci per un sottoinsieme identificabile di pazienti che non sono efficacemente trattati dagli standard esistenti.