Discussione

In questa revisione, abbiamo valutato lo stato del ferro tra gli adulti vegetariani sulla base di 13 studi pubblicati con partecipanti provenienti da 10 paesi. Alcuni studi hanno riportato lo stato del ferro esclusivamente tra i vegetariani, mentre altri studi hanno riportato i biomarcatori del ferro tra vegetariani e non vegetariani. I risultati sono stati riportati per i vegetariani di sesso femminile e maschile separatamente. Questa è la revisione più completa della letteratura sullo stato del ferro degli adulti vegetariani.

Gli autori hanno utilizzato una varietà di criteri di cutoff diversi per ciò che costituisce una deplezione di ferro (ad esempio, ferritina <12 µg/L, <25 µg/L) o una carenza (ad esempio, Hb <115 g/L, <120 g/L). Allo stesso modo, è stata utilizzata una varietà di definizioni diverse di ciò che costituisce una dieta vegetariana. Per esempio, Ball et al hanno definito vegetariano “un individuo che consumava carne rossa non più di una volta al mese e consumava pollo o pesce non più di una volta alla settimana”.10 Una definizione abbastanza simile è stata usata da Alexander et al. Hanno definito vegetariano “qualcuno che non ha mai consumato carne rossa e ha consumato pollo o pesce non più di una volta alla settimana.”8 Al contrario, altri autori hanno definito i latto-ovo-vegetariani e i latto-vegetariani come individui che “non mangiavano carne, prodotti a base di carne, pesce o pollame, ma consumavano rispettivamente prodotti caseari e uova o latticini. “19 Analogamente, i vegani sono stati definiti come coloro che “escludevano carne, pesce, pollame, prodotti caseari e uova. “15

Abbiamo riassunto i risultati sulla base di ferritina sierica e Hb, poiché altri biomarcatori dello stato del ferro sono stati riportati in un numero molto limitato di articoli. I livelli di ferritina sierica forniscono la valutazione più specifica e sensibile delle riserve di ferro, mentre secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), l’Hb sierica <120 g/L nelle femmine e <130 g/L nei maschi indica anemia. Basse concentrazioni di ferritina indicano un esaurimento delle riserve di ferro, che è il risultato di un’inadeguata assunzione di ferro, di un malassorbimento e/o di un elevato volume di perdita di sangue. I bassi livelli di ferritina di solito riflettono un impoverimento graduale del ferro e riflettono un cattivo stato del ferro per un lungo periodo di tempo. Alla fine, il progressivo esaurimento delle riserve di ferro influenzerà negativamente la disponibilità di ferro del corpo che può portare a valori anomali di altri biomarcatori, come l’emoglobina.6

I risultati basati sui livelli di ferritina hanno mostrato un’alta prevalenza di esaurimento di ferro tra i partecipanti vegetariani, soprattutto tra le donne. Concentrazioni di ferritina per le donne vegetariane è stato riportato in 8 studi per 10 gruppi diversi. In 6 dei 10 gruppi la prevalenza era superiore a un terzo del campione. La prevalenza più bassa di ferritina <12 µg/L era del 12% delle partecipanti in un campione4 e la più alta raggiungeva il 79% in un altro gruppo.12 I valori di ferritina tra gli uomini vegetariani sono stati riportati per 8 gruppi diversi in 6 studi. La prevalenza della deplezione di ferro variava dallo 0%15 al 29%.8 La prevalenza di ferritina bassa era più alta sia tra i maschi che tra le femmine vegetariane, rispetto alle loro controparti non vegetariane (Tabella 1).

Lo stato del ferro tra i vegani, separatamente dagli altri vegetariani, è stato riportato in 3 studi. I dati pubblicati da Wilson e Ball16 hanno mostrato una prevalenza molto più alta di deplezione della ferritina tra i vegani, rispetto ai partecipanti maschi sia vegetariani che non vegetariani (30%, vs 20.5% e 0% per vegani, vegetariani e non vegetariani, carenza definita come <25 ng/mL e 25%, 3%, e 0% per carenza definita come <12 ng/mL).16 D’altra parte, la prevalenza di carenza tra le femmine americane vegane e non vegetariane era in qualche modo comparabile (27% vs 20%).15 Allo stesso modo, nessuno dei maschi americani vegani o non vegetariani è stato trovato con bassa ferritina.15 Inoltre, Waldmann et al hanno riportato lo stato del ferro esclusivamente tra le femmine vegane tedesche senza un gruppo di confronto. Una prevalenza considerevolmente alta di ferritina <12 ng/mL è stata riscontrata sia tra i gruppi di donne giovani che tra quelle più anziane (40% per le donne dai 19 ai <50 anni e 12% per quelle dai 50 anni in su).4 Il livello di Hb <120 g/L tra le stesse partecipanti era del 6% e dell’8% rispettivamente per i gruppi più giovani e più anziani.4 Dati dettagliati si trovano nelle tabelle 1 e 22.

L’alta percentuale di basse concentrazioni di ferritina tra le donne vegetariane non era esclusiva di una specifica posizione geografica o paese. Infatti, le scoperte condotte in alcuni paesi ricchi hanno mostrato una maggiore prevalenza di ferritina bassa, rispetto alle scoperte tra i vegetariani di un paese in via di sviluppo. Per esempio, il 56% delle donne caucasiche del Nord di Londra, Inghilterra12 , e il 47% di quelle della Nuova Zelanda8 avevano ferritina <12 µg/L. Queste cifre sono un po’ più alte del 34% di quelle del Sudafrica14 che hanno ferritina bassa in base agli stessi criteri di cutoff. L’unico campione con una prevalenza più alta di concentrazione inadeguata di ferritina è stato riportato tra le donne indiane che vivevano nel nord di Londra, Inghilterra (79%).12 La prevalenza di deplezione di ferro tra le donne vegane negli Stati Uniti ha raggiunto il 27%,15 che, sebbene sia inferiore alla prevalenza riportata nelle ricerche di altri paesi, dovrebbe essere preoccupante.

Come previsto, in confronto alla prevalenza di individui impoveriti di ferritina, una percentuale minore dei campioni aveva una concentrazione di Hb inferiore ai rispettivi cutoff. Per esempio, solo il 6% delle donne vegetariane dai 19 ai <50 anni di età aveva Hb <120 g/L, anche se il 40% del campione aveva riserve di ferro esaurite (ferritina <12 µg/L).4 Allo stesso modo, il 13% dei partecipanti vegani inclusi in uno studio di Haddad et al aveva valori di Hb <120 g/L, anche se una percentuale più che doppia (27%) aveva riserve di ferro esaurite (ferritina <12 µg/L).15 In questo studio, la percentuale di individui vegani anemici (Hb <120 g/L) era comparabile a quella dei non vegetariani (13% vs 10%). Tuttavia, in tutti gli altri studi, i valori di Hb al di sotto dei cutoff di carenza erano considerevolmente più alti tra i partecipanti vegetariani rispetto ai non vegetariani (Tabella 2).12,13,18,19

Le carenze nutrizionali si sviluppano in modo graduale, a partire da un’assunzione inadeguata, attraverso l’esaurimento delle scorte, la comparsa di anomalie ematologiche e, infine, la comparsa di sintomi evidenti di carenza. Poiché le riserve di nutrienti si esauriscono prima che si verifichino anomalie ematologiche e poiché la ferritina riflette il livello di ferro immagazzinato, è normale vedere una minore prevalenza di uno stato di Hb inadeguato rispetto a uno stato di ferritina inadeguato.

Almeno 4 studi hanno riportato dati di partecipanti che erano membri della Chiesa Avventista del Settimo Giorno (Avventisti).14,15,19,20 Le concentrazioni di ferritina e le percentuali del campione al di sotto del limite di carenza sono state riportate in 2 studi e i dati Hb sono stati riportati in 3 studi. Il 27% delle partecipanti vegane nello studio con avventisti che vivono negli Stati Uniti aveva ferritina <12 µg/L e il 13% aveva livelli di Hb <120 g/L.15 Tra gli avventisti del Sud Africa, il 34% delle donne aveva ferritina <12 µg/L.14 I risultati degli avventisti neozelandesi hanno mostrato che il 17% delle donne avventiste aveva Hb <115 g/L.19 Tra le avventiste canadesi vegetariane, il 22% del campione aveva Hb inferiore a 12 g/dl.20 Tutti i maschi avventisti vegetariani avevano Hb superiore al cutoff di carenza sia negli Stati Uniti che in Nuova Zelanda.15,19 Tutti i 10 maschi vegani che hanno partecipato a uno studio di Haddad et al avevano ferritina superiore a 12 µg/L.15 Al contrario, il 9% dei vegetariani avventisti maschi del Sudafrica aveva ferritina al di sotto di questo valore di cutoff.19

È stato precedentemente concluso che l’incidenza di anemia da carenza di ferro tra i vegetariani è simile a quella dei non vegetariani.21 Questa conclusione può valere per i maschi vegetariani, ma una percentuale considerevolmente più alta di femmine vegetariane, rispetto alle loro controparti non vegetariane, è stata trovata con una concentrazione di Hb indicativa di anemia (Tabella 2). I nostri risultati mettono anche in discussione un’altra credenza ampiamente accettata, secondo cui la ferritina sierica dei vegetariani rientra solitamente nel range di normalità.21 I dati esaminati hanno dimostrato che questa conclusione non è corretta per una percentuale sostanziale di vegetariani, soprattutto per le donne vegetariane.

Lo stato del ferro tra i vegetariani è probabilmente il risultato di (1) ingestione di ferro non eme, che è soggetto a diversi inibitori dell’assorbimento del ferro presenti negli alimenti vegetali,5,6 e (2) inadeguata assunzione di ferro nella dieta. Ferro non eme da alimenti vegetali è meno biodisponibile rispetto al ferro eme.5 Phytate è il principale inibitore dell’assorbimento del ferro trovato in cereali, soprattutto cereali integrali, legumi e noci.6 Polifenoli può essere trovato in molti cereali, verdure, e alcune bevande (ad esempio, tè, caffè).5,6 Ossalato si trova in alcune verdure a foglia verde. Alcuni di questi alimenti contengono effettivamente discrete quantità di ferro, ma il suo tasso di assorbimento è basso.

Secondo l’Institute of Medicine, i vegetariani hanno un fabbisogno di ferro 1,8 volte superiore rispetto ai non vegetariani.5 Quindi, anche se in alcuni studi l’assunzione di ferro era un po’ più alta tra i vegetariani rispetto ai non vegetariani, (1) era spesso inferiore all’attuale apporto dietetico raccomandato per le femmine vegetariane e (2) non era ancora sufficiente a compensare le elevate esigenze.10,14,15,19 Insieme alla perdita di ferro durante i periodi mestruali, questi fattori contribuiscono all’alta prevalenza di deplezione di ferro (ferritina 12 µg/L) tra le partecipanti donne.

I vegetariani possono beneficiare dell’educazione sui modi per migliorare lo stato del ferro. Oltre alla fortificazione del ferro degli alimenti di base imposta dal governo, praticata in molti paesi sviluppati e in via di sviluppo, in alcuni paesi i produttori di alimenti sono autorizzati a praticare programmi volontari di fortificazione degli alimenti. Negli Stati Uniti, per esempio, una varietà di prodotti, come i cereali, sono fortificati con il ferro. Alcuni cereali fortificati con ferro, come il General Mills Total, contengono da 30 a 60 mg di ferro in una porzione di 3,5 once.22 Anche i cereali che contengono crusca sono una fonte significativa che contiene più di 15 mg di ferro in 3,5 once di prodotto.22 Alcuni fagioli, come la soia, le lenticchie e i ceci contengono fino a 5 mg di ferro per 3,5 once di prodotto cotto.22 Sia nei paesi industrializzati che in quelli in via di sviluppo l’uso di getti di ferro per cucinare può aggiungere un significativo apporto di ferro. L’uso di calchi di ferro ha anche dimostrato di essere un trattamento efficace per l’anemia da carenza di ferro.23

L’assorbimento del ferro può essere migliorato quando una fonte significativa di vitamina C e/o altri acidi organici viene aggiunta al pasto. Così, i cereali e altri prodotti a base di cereali dovrebbero essere ingeriti con frutta fresca, come fragole, mirtilli, ribes, e o agrumi. Un effetto simile, se non migliore, può essere ottenuto se i succhi di frutta freschi vengono regolarmente serviti con i cereali da colazione. D’altra parte, bevande come tè e/o caffè dovrebbero essere limitate. Anche se l’uso di routine di integratori di ferro non è raccomandato a causa del loro potenziale effetto dannoso, può essere consigliabile usare periodicamente integratori di ferro a breve termine.

L’assorbimento del ferro può essere ulteriormente migliorato dalla cottura, fermentazione e germinazione degli alimenti. Queste tecniche di preparazione degli alimenti riducono il contenuto di acido fitico. Poiché i cereali sono una fonte importante di ferro in molte società, l’uso appropriato di questi metodi di preparazione degli alimenti può avere un impatto significativo sullo stato del ferro. Inoltre, poiché il tè e il caffè sono una fonte importante di tannini, che inibiscono l’assorbimento del ferro, l’OMS ha suggerito di limitare il consumo di queste bevande da 1 a 2 ore dopo un pasto invece che con un pasto.9 Infine, poiché anche il calcio inibisce l’assorbimento del ferro, l’OMS ha raccomandato di ingerire alimenti ricchi di calcio, ai pasti con il più basso contenuto di ferro.9