5. Discussione
La diagnosi di infiammazione granulomatosa è una pratica comune in patologia. Le cause comuni della reazione granulomatosa sono agenti infettivi come micobatteri, funghi, parassiti, ecc. ed eziologie non infettive come sarcoidosi, corpi estranei, granulomatosi di Wegener, malattia di Crohn, ecc. Inoltre, alcune neoplasie sono anche note per essere associate a una risposta granulomatosa nel parenchima, per esempio il morbo di Hodgkin.1-3 La diagnosi differenziale e la gestione richiedono un’abile interpretazione dei risultati clinici e dell’istologia.
Le infezioni sono le cause più comuni della malattia granulomatosa disseminata. Alcuni esperti considerano un’infezione come la causa principale di tutti questi disturbi, ma che in alcuni rimane ancora inosservata; nell’ultimo decennio i progressi nelle tecniche di diagnostica molecolare hanno permesso l’identificazione di organismi causali che prima non erano riconosciuti.4
La tularemia è causata dal batterio Francisella tularensis. Si verifica naturalmente in conigli, lepri e roditori. F. tularensis può essere trasmessa agli esseri umani attraverso vari meccanismi: Morsi di artropodi infetti, contatto diretto con animali infetti, manipolazione di tessuti o fluidi animali infetti, contatto diretto con suolo o acqua contaminati, ingestione di cibo, acqua o suolo contaminati, inalazione di aerosol infettivi.5-8
A causa della difficoltà di coltivare F. tularensis, la maggior parte dei casi di tularemia sono diagnosticati sulla base del quadro clinico e/o sierologico.9,10 La diagnosi di casi umani di tularemia è solitamente confermata dalla dimostrazione di una risposta anticorpale a F. tularensis, che si verifica circa 2 settimane dopo l’inizio della malattia.11 Il rilevamento degli anticorpi nel siero è più frequentemente ottenuto tramite agglutinazione o un ELISA.11 Gli antigeni disponibili in commercio possono anche essere utilizzati con test di agglutinazione standard in provetta. Un aumento di quattro volte durante la malattia o un singolo titolo di 1:160 o superiore è considerato diagnostico.12 Nel primo caso, la biopsia della LAP ascellare è stata riportata come linfoadenite granulomatosa suppurativa. È stato inviato alla nostra clinica con diagnosi presuntiva di TBC. Tutti gli altri motivi di infiammazione granulomatosa, principalmente la TBC, erano stati esclusi con risultati clinici, di laboratorio e radiologici. A causa dell’anamnesi di puntura di spine, è stato eseguito il test di agglutinazione di Francisella tularensis.
LaCSD si verifica solo nell’uomo, soprattutto in coloro che vengono graffiati o morsi da gattini e poi sviluppano una linfoadenite regionale prossimale al sito della lesione. Il coinvolgimento primario è quello dei linfonodi, che prima mostrano un’iperplasia linfoide. Più tardi, granulomi sparsi con aree centrali di necrosi si fondono per formare ascessi. Bartonella henselae è il bacillo Gram negativo responsabile.13 La diagnosi clinica della CSD si basa sul rilevamento di un linfonodo ingrossato ed eventualmente di una lesione cutanea nel sito di contatto. I medici dovrebbero indagare la storia di contatto del paziente con gatti, cani, roditori, pulci, zecche o altri artropodi che succhiano il sangue. La patologia suggestiva per l’infezione da B. henselae comprende la formazione di granulomi, con microascessi e iperplasia follicolare.14,15 Gli approcci diagnostici di laboratorio comprendono la coltura, i metodi istologici, sierologici e molecolari.16 La coltura di Bartonella è ancora un processo complicato.17 Un mezzo più pratico per la diagnosi di laboratorio è la sierologia per gli anticorpi di B. henselae. Gli svantaggi della diagnosi sierologica includono sensibilità e specificità variabili, incapacità di distinguere tra infezione attiva e precedente e mancanza di risposta anticorpale specifica per la specie Bartonella, con conseguente reattività incrociata.14,15 La maggior parte dei casi di CSD si risolve spontaneamente e non richiede trattamento antibiotico. Nella CSD complicata, si raccomanda il trattamento con trimetoprim-sulfametossazolo, ciprofloxacina o azitromicina, riservando la gentamicina ai pazienti gravemente malati.18
Nel nostro caso la biopsia della LAP ascellare ha riportato come micro ascesso e linfoadenite granulomatosa necrotizzante. Tutti gli altri motivi di infiammazione granulomatosa, principalmente la TBC, erano stati esclusi con risultati clinici, di laboratorio e radiologici. Con un’anamnesi dettagliata, si è saputo che aveva una storia di morso di gatto 1 mese fa. Abbiamo visto una lesione cutanea nel sito di contatto. Quindi è stato diagnosticato come CSD in base ai risultati clinici e istologici. Durante i 3 mesi di follow-up la LAP non si è ripetuta.
IGM è una rara malattia del seno di eziologia sconosciuta che tende a verificarsi nelle giovani donne.19 È caratterizzata da una massa tenera nel seno, che imita le caratteristiche cliniche e radiologiche del carcinoma. Oltre alla tubercolosi, alla lebbra e alle infezioni batteriche come la brucella, anche le infezioni fungine, le infezioni parassitarie e le reazioni a sostanze estranee possono portare alla mastite granulomatosa.20-22 La IGM può essere osservata in donne di età compresa tra i 17 e gli 82 anni, con un’età media di insorgenza di 30-34 anni.20-23 Anche se alcuni studi precedenti hanno affermato che la IGM si sviluppa entro 2 anni dal parto ed è associata all’allattamento, all’uso di contraccettivi orali e all’iperprolattinemia, questi non sono validi per tutti i casi.24,25 Per fare la diagnosi di IGM, è indispensabile escludere tutte le altre cause di mastite granulomatosa, in primo luogo la TBC, dopo il rilevamento dell’infiammazione granulomatosa nell’esame istopatologico.22 La resezione completa o la terapia corticosteroidea possono essere raccomandate come trattamento ottimale. Poiché il 38% dei pazienti va incontro a recidiva, è indicato un follow-up a lungo termine.26 Il nostro caso non aveva una storia di parto, allattamento, uso di contraccettivi orali, iperprolattinemia entro 2 anni. La biopsia del tessuto mammario ha rivelato granulomi lobulari non caseificanti senza evidenza di malignità. I livelli di marker tumorali nel siero erano normali. I tessuti, l’espettorato e i campioni di lavaggio bronchiale AFB e le colture della TBC erano negativi. Tutti gli altri risultati di laboratorio e gli esami US addominali e del collo erano normali. La PPD era negativa. Nonostante tutti gli esami, non è stato possibile trovare alcun reperto relativo a TBC, malattie fungine, malattie parassitarie e altre malattie che causano lesioni granulomatose. Questo caso è stato suggerito come IGM. Durante i 9 mesi di follow-up l’ecografia del tessuto mammario era normale.
Nei paesi con un’alta incidenza di TBC, la TBC è considerata in primo luogo nella diagnosi differenziale delle malattie granulomatose. L’anamnesi dettagliata e gli esami fisici devono essere fatti nella diagnosi differenziale delle malattie granulomatose, e la TBC deve essere esclusa. Così l’uso di farmaci inutili e i costi del trattamento, gli effetti collaterali dei farmaci possono essere evitati.