Il caso

Una donna di 35 anni, incinta di 38 settimane, si è presentata al dipartimento di emergenza (ED) nel mezzo della notte lamentando un dolore alla gamba sinistra. Aveva anche un leggero dolore lombare, ma nessun altro sintomo. La politica dell’ospedale affermava che tutte le pazienti con più di 20 settimane di gestazione dovevano andare direttamente in sala parto a meno che il loro problema non fosse chiaramente non correlato alla gravidanza. Al triage dell’ED, il dolore è stato ritenuto di natura non ostetrica, e così è stata valutata nell’ED piuttosto che essere inviata al travaglio e al parto.

L’esame fisico ha rivelato che la sua gamba sinistra era leggermente più fredda della gamba destra ma era altrimenti irrilevante. Un’ecografia venosa Doppler non ha rivelato alcuna prova di trombosi venosa profonda, ma sembrava esserci una diminuzione del flusso sanguigno alla gamba in posizione sdraiata a sinistra con un flusso sanguigno normale nelle altre posizioni. Dopo molte ore di valutazione e osservazione al pronto soccorso, il dolore fu diagnosticato come muscoloscheletrico. Per facilitare la valutazione da parte del suo ostetrico, è stata trasferita brevemente in sala parto. Il monitoraggio fetale era normale e la paziente è stata dimessa a casa.

La mattina seguente, il marito della paziente l’ha trovata morta a casa. Un taglio cesareo d’emergenza è stato eseguito nell’ED, ma sia la madre che il bambino sono morti. L’autopsia ha rivelato una rottura della dissezione aortica.

Il commento

Questo caso illustra le frequenti sfide che i medici e le istituzioni devono affrontare nella cura delle donne incinte, che spesso si presentano al pronto soccorso con disturbi che possono essere o meno di natura ostetrica. La valutazione ottimale di una donna incinta con un reclamo non ostetrico richiede una comprensione della fisiologia della gravidanza e delle possibili condizioni legate alla gravidanza. Altrettanto essenziali, però, sono un approccio strutturato e sistematico alla cura di questi pazienti e linee di comunicazione aperte e chiare tra i medici ostetrici e di emergenza.

Anche se la dissezione aortica è un disturbo non comune in una donna in età fertile, è una condizione potenzialmente letale e quindi dovrebbe essere tenuta presente nei pazienti con presentazioni compatibili. In questo caso, le sfide diagnostiche sono state rese ancora maggiori da una presentazione relativamente insolita, anche per una malattia che spesso si presenta con sintomi e segni non specifici. Si pensa che la dissezione aortica derivi da una lacerazione dell’intima dell’aorta, spesso associata a una degenerazione dei media dovuta all’età o ad altre condizioni predisponenti. Le giovani donne che sviluppano la dissezione aortica hanno generalmente un fattore di rischio per la malattia, come la sindrome di Marfan, la sindrome di Ehlers-Danlos, l’ipertensione o la valvola aortica bicuspide. La gravidanza è stata considerata da molti un fattore di rischio, e alcuni hanno stimato fino alla metà di tutte le dissezioni in donne più giovani di 40 anni si verificano durante la gravidanza, in genere nel terzo trimestre.(1) Una recente revisione suggerisce che il ruolo della gravidanza come fattore di rischio può essere sopravvalutato.(2,3)

La presentazione clinica della dissezione aortica varia e dipende dalla posizione e dall’acuità della dissezione. Su più di 1.000 pazienti con dissezione aortica inclusi in un grande registro, il 76% dei pazienti aveva un dolore al petto come sintomo di presentazione, il 55% aveva dolore alla schiena, e il 18% aveva un dolore migrante.(4) Il mediastino era allargato sulla radiografia del torace nel 60%.(4) Il dolore è spesso descritto come strappo o lacerazione in natura. Il 10% dei pazienti presenta un’ischemia isolata alle gambe come sintomo iniziale di una dissezione aortica.(5) La localizzazione del dolore può aiutare a determinare la sede della dissezione (ad esempio, il dolore al petto anteriore è associato alla dissezione dell’aorta ascendente, il dolore al collo e alla mascella con l’arco aortico, il dolore nella zona interscapolare con l’aorta toracica discendente, e il dolore nella zona lombare o nell’addome con il coinvolgimento sotto il diaframma). Quando l’integrità di uno dei rami dell’aorta è compromessa, le manifestazioni ischemiche di solito seguono.(1) La dissezione nell’arteria iliaca o femorale ha probabilmente causato il dolore alle gambe di questa paziente.

Poco dati pubblicati descrivono la presentazione clinica della dissezione aortica in gravidanza. La presentazione della dissezione aortica con sintomi iniziali di dolore al petto o alla schiena è simile tra i generi, anche se alcuni suggeriscono che la dissezione nelle donne può avere meno probabilità di presentarsi con un inizio improvviso del dolore.(6) La dissezione legata alla gravidanza era rara in un gruppo di più di 300 donne con dissezione aortica.(2) La degenerazione del collagene e dell’elastina nella media aortica è considerata un fattore predisponente alla dissezione. Questo, insieme all’aumento dello stress della parete dovuto all’ipertensione o alle anomalie valvolari (valvola aortica bicuspide), si presume che porti alla rottura intimale e alla dissezione. L’ipertensione è stata associata al 25% – 50% dei casi di dissezione aortica nelle donne incinte. L’aorta prossimale è la sede più comune della dissezione aortica associata alla gravidanza, con uno strappo intimale che si origina entro 2 cm dalla valvola aortica nel 75% dei casi.(7) Lo strappo aortico si verifica comunemente durante il terzo trimestre o durante la prima fase del travaglio.(8) Va notato, tuttavia, che la mortalità materna e fetale da dissezioni aortiche in gravidanza è diminuita sostanzialmente negli ultimi due decenni.(1)

Data la sua rarità e questa presentazione atipica, non è del tutto sorprendente che la diagnosi di dissezione sia mancata in questo paziente. Tuttavia, alcuni problemi si sono verificati nel triage e nella gestione precoce di questa paziente, e aiutano a fare luce su questioni di sicurezza più generali riguardanti la cura di pazienti incinte con condizioni mediche ostetriche e non ostetriche. Cinque principi generali dovrebbero essere affrontati quando si sviluppa un approccio sistematico al triage, alla valutazione e alla gestione delle condizioni urgenti che si verificano durante la gravidanza.

1. Le donne incinte possono presentarsi con una miriade di disturbi, rendendo difficile un triage adeguato. I reclami che sono chiaramente ostetrici (ad esempio, dolore episodico al basso ventre coerente con le contrazioni uterine) dovrebbero essere smistati direttamente all’unità di travaglio e parto. Tuttavia, i reclami presentati che non sono di natura ostetrica o che non sono chiaramente legati all’ostetricia (ad esempio, dolore al petto, respiro corto acuto, dolore alle gambe) devono essere smistati a seconda delle risorse della singola istituzione, della disponibilità del consulente e dell’accesso ai test diagnostici. Per esempio, una paziente incinta con un dolore toracico acuto o un’improvvisa mancanza di respiro può essere valutata in modo più appropriato al pronto soccorso, dove spesso c’è un migliore accesso all’imaging diagnostico rispetto al travaglio e al parto. Al contrario, le pazienti incinte nel secondo o terzo trimestre con disturbi legati alla gravidanza sarebbero meglio servite con una valutazione in sala parto. In entrambe le situazioni, è importante una chiara comunicazione tra il medico di emergenza e l’ostetrica. Alcuni esempi di reclami presentati in donne incinte sono inclusi nella Tabella 1 e possono aiutare a guidare un’istituzione nello sviluppo di una politica di triage.
2. Disponibilità di consulenti/esperienze cliniche Per problemi ostetrici, la disponibilità di consulenti e di competenze cliniche risiede tipicamente nel reparto di travaglio e consegna. Tuttavia, in altre circostanze, come la presentazione di un dolore alla gamba, la competenza del medico di emergenza e la rapida disponibilità di consulenti possono rendere l’ED un ambiente più appropriato per la valutazione. A seconda della struttura del sistema sanitario, queste risorse possono essere ugualmente disponibili nell’ambiente del travaglio e del parto. Gli amministratori locali e i leader clinici dovrebbero valutare attentamente la propria disponibilità di consulenti per determinare come sviluppare al meglio il sistema di triage in base alla disponibilità di consulenti e competenze cliniche.
3. Tempestività dei test L’accesso all’imaging avanzato e ai test dovrebbe anche aiutare a guidare lo sviluppo delle politiche istituzionali. In molti contesti, i test diagnostici come la tomografia computerizzata (TC) o gli ultrasuoni sono eseguiti più rapidamente attraverso il DE, mentre in altri, un’unità di degenza come il travaglio e il parto può essere più efficace. L’esposizione alle radiazioni è sempre stata una preoccupazione speciale durante la gravidanza. L’esposizione fetale non è generalmente preoccupante fino a quando non si sono verificati 5 rad (5000 mRad) di esposizione. Una TAC dell’addome in genere comporta 150-200 mRad di esposizione fetale, mentre una TAC dell’addome e della pelvi fornisce circa 2000 mRad al feto.(9) In altre parole, la preoccupazione per le radiazioni fetali non dovrebbe ostacolare una valutazione diagnostica appropriata.
4. Necessità di valutazione fetale La maggior parte delle donne incinte con disturbi urgenti o emergenti, a meno che non siano chiaramente senza pericolo per il feto, saranno sottoposte a un monitoraggio fetale formale. Nella maggior parte dei casi, la valutazione fetale viene effettuata in modo più rapido e completo in un ambiente di travaglio e parto. Tuttavia, le circostanze materne a volte richiedono una permanenza prolungata in un ED (ad esempio, la valutazione di traumi multipli del sistema). In queste circostanze, a seconda della vitalità del feto e delle capacità del singolo sistema sanitario, gli accordi per la valutazione fetale dovrebbero essere presi in ED. Le politiche dovrebbero essere sviluppate per assicurare la disponibilità di competenze cliniche e attrezzature appropriate per il monitoraggio fetale continuo in ED quando necessario. Ogni ED dovrebbe avere la capacità di valutare la frequenza cardiaca fetale, come minimo tramite Doppler portatile. In un ED in cui una donna incinta può richiedere una permanenza prolungata, dovrebbe essere sviluppato un protocollo per fornire il monitoraggio fetale con personale adeguatamente formato che interpreti i tracciati del monitor. Questo può essere realizzato avendo un monitor fetale e un’infermiera per il travaglio e il parto che vengono all’ED, o, come nella nostra istituzione, il monitoraggio fetale iniziato nell’ED con l’interpretazione a distanza del monitor nel travaglio e nel parto.
5. Età gestazionale alla presentazione Alcune diagnosi sono limitate a certi periodi di tempo nella gravidanza e devono essere considerate nella valutazione iniziale. Per esempio, le gravidanze ectopiche si verificano più comunemente tra 5 e 10 settimane di età gestazionale. Tuttavia, possono verificarsi fino a 14-15 settimane nella gravidanza interstiziale (cornuta). Le donne che si presentano al o vicino al punto di vitalità fetale (circa 23-24 settimane) richiedono una considerazione speciale, perché potrebbero richiedere una valutazione fetale immediata e un potenziale parto. La creazione di una politica per il triage e il trasferimento tra l’ED e il travaglio e il parto richiede la considerazione dell’età gestazionale. Per esempio, se una donna incinta di 22 settimane di età gestazionale si presenta al pronto soccorso con un’emorragia vaginale e ha segni vitali stabili, verrebbe trasferita in sala travaglio e parto (vedi Tabella 2, scenario III). La comunicazione da infermiera a infermiera dovrebbe avvenire al momento del trasferimento per assicurare la trasmissione delle informazioni (reclamo presentato, segni vitali, ecc.).

L’Università del Michigan (un centro di riferimento terziario) ha sviluppato un protocollo di triage per i pazienti ostetrici che si presentano al DE (Tabella 2). Nel caso in questione, la paziente rientrerebbe nella categoria V (reclamo medico non correlato alla gravidanza, maggiore di 20 settimane di gestazione) e verrebbe valutata all’ED. Un’attenta attenzione alla diagnosi differenziale, una consultazione appropriata e l’uso giudizioso di test diagnostici (ad esempio, TAC) avrebbero potuto rilevare la dissezione aortica prima della dimissione e del successivo tragico esito. Quando le risorse e i consulenti sono disponibili, questo sistema funziona bene, ma non funzionerebbe altrettanto bene per un ospedale senza consulenti ostetrici disponibili. Tuttavia, anche in tali ospedali, può essere usato come una guida generale nello sviluppo di politiche istituzionali.

La madre e il feto in questo caso hanno subito un esito tragico in un ospedale che sembrava mancare di un protocollo strutturato per il triage dei pazienti ostetrici. Non è chiaro se l’esito sarebbe stato diverso altrove. Questo caso evidenzia la necessità di creare linee guida chiare per la gestione urgente delle pazienti incinte e di mantenere chiare linee di comunicazione tra i fornitori.

Punti da portare a casa

• La dissezione aortica è una rara complicazione della gravidanza, ma comporta un rischio sostanziale di morbilità e mortalità.
• Le istituzioni dovrebbero stabilire protocolli strutturati per il triage delle pazienti ostetriche che si presentano con disturbi di emergenza.
• Nello sviluppo dei protocolli, gli ospedali devono considerare molti fattori, tra cui la natura dei disturbi, la disponibilità di consulenti e test, la necessità di monitoraggio fetale e l’età del feto.

Mark D. Pearlman, MD Professore e Vice Presidente, Dipartimento di Ostetricia e Ginecologia Professore di Chirurgia Università del Michigan Medical Center

Jeffrey S. Desmond, MD Assistente professore clinico e capo servizio Dipartimento di Medicina d’urgenza Università del Michigan Medical Center

1. Lewis S, Ryder I, Lovell AT. Presentazione peripartum di una dissezione aortica acuta. Br J Anaesth. 2005;94:496-499.

2. Nienaber CA, Fattori R, Mehta RH, et al. differenze legate al genere nella dissezione aortica acuta. Circolazione. 2004;109:3014-3021.

3. Oskoui R, Lindsay J Jr. Aortic dissection in women go to PubMed ]

4. Januzzi JL, Marayati F, Mehta RH, et al. Confronto di dissezione aortica in pazienti con e senza sindrome di Marfan (risultati dal registro internazionale di dissezione aortica). Am J Cardiol. 2004;94:400-402.

5. Pacifico L, Spodick D. ILEAD–ischemia degli arti inferiori dovuta alla dissezione aortica: la presentazione isolata. Clin Cardiol. 1999;22:353-356.

6. Konishi Y, Tatsuta N, Kumada K, et al. dissezione aneurisma durante la gravidanza e il puerperio. Jpn Circ J. 1980;44:726-33.

7. Immer FF, Bansi AG, Immer-Bansi AS, et al. dissezione aortica in gravidanza: analisi dei fattori di rischio e risultato. Ann Thorac Surg. 2003;76:309-314.

8. Khan IA, Nair CK. Prospettive cliniche, diagnostiche e di gestione della dissezione aortica. Torace. 2002;122:311-328.

9. Goodsitt MM, Christodoulou EG. Diagnostica per immagini durante la gravidanza: rischi per il feto. In: Pearlman MD, Tintinalli JE, Dyne PL, eds. Emergenze ostetriche e ginecologiche: Diagnosi e gestione. New York, NY: McGraw-Hill; 2004:535-548.

Tabelle

Tabella 1. Esempi di casi

Questi casi sono inclusi per testare come la politica di triage di un’istituzione potrebbe gestire una varietà di tipi diversi di presentazioni di pazienti. Un modo per utilizzare questi casi sarebbe che i capi dei servizi ED e OB li esaminino, determinino come gestirebbero il triage di questi pazienti e siano certi che le aspettative e i risultati del triage siano simili.

1. 21 anni G2P1 si presenta all’ED con un test di gravidanza positivo a 7 settimane di gestazione, 2 giorni di dolore al quadrante inferiore destro e nessuna gravidanza intrauterina all’ecografia della sonda vaginale.
2. 26 anni G2P1 è stato coinvolto in un incidente automobilistico ad alta velocità a 34 settimane di gestazione. L’EMS chiama e nota un’evidente deformità dell’arto inferiore destro e un’emorragia vaginale.
3. G1P0 di 17 anni con un test di gravidanza casalingo positivo oggi si presenta con forti emorragie vaginali, polso di 130 e pressione di 68/40.
4. 33 anni G3P2 si presenta a termine in travaglio con la parte presentabile visibile all’introito.
5. 34 anni G3P2 a 22 settimane di gestazione con febbre e dolore addominale epigastrico e al quadrante superiore destro per 5 ore dopo aver mangiato un pasto grasso.
6. 28 anni G2P1 a 25 settimane di gestazione scivola e cade sul ghiaccio, torcendosi la caviglia e atterrando sulle natiche. Ha dolore alla caviglia senza deformità.

Tabella 2. Linee guida di triage per le pazienti ostetriche che si presentano al dipartimento di emergenza (adattato dalle linee guida del dipartimento di emergenza dell’Università degli ospedali e dei centri sanitari del Michigan)

Tutte le pazienti che si presentano al triage del dipartimento di emergenza avranno una valutazione di triage completata e documentata prima del trasferimento di travaglio e parto (L&D)

Paziente incinta con	Flusso di responsabilità di cura
I. Trauma Gravidanza di qualsiasi gestazione con lesioni. Tutte le pazienti traumatizzate in gravidanza >20 settimane di gestazione con qualsiasi lesione (esclusi i traumi minori agli arti distali) saranno valutate in ED con immediato consulto OB in loco Nota: la classificazione dei traumi si basa sulla lesione alla madre	Valutate in ED con immediato consulto OB Chiama l’operatore di pagina per attivare “pagina gruppo centro nascite” con messaggio: “primario di ostetricia a ED per trauma ostetrico” Monitoraggio fetale antitetale obbligatorio per tutte le gravidanze traumatiche >20 settimane Chiamare L&D e informarli della paziente e chiedere di monitorare il bambino
II. Problema ostetrico urgente Parto imminente: contrazioni a meno di 5 minuti l’una dall’altra o rottura delle membrane Parto cesareo perimortem Emorragia vaginale legata alla gravidanza, con segni vitali instabili Nota: Se contattato prima che il paziente arrivi in ospedale, dirigere l’ambulanza al centro nascite	Valutato in ED con consultazione immediata di OB Chiama l’operatore per attivare la pagina di gruppo del centro nascite con il messaggio: “Primario di ostetricia a ED per parto imminente”; “Primario di ostetricia a ED per taglio cesareo”; o “Primario di ostetricia a ED per emorragia ostetrica” Pagina RN di triage del centro nascite con ora di arrivo e informazioni sul paziente
III. Lamentele principali legate alla gravidanza: ≥13 settimane di gestazione Emorragia vaginale Fuoriuscita di liquido coerente con la rottura delle membrane Dolore coerente con le contrazioni uterine (es, dolori addominali mediani a distanza di 5-10 minuti l’uno dall’altro)	Triage direttamente al centro nascite, a meno che non sia richiesta la stabilizzazione in ED ED triage RN chiamerà il triage RN del centro nascite per fare rapporto e notificare l’imminente arrivo della paziente Paziente al centro nascite con il tecnico ED o RN, in base alle condizioni del paziente Se è necessaria la stabilizzazione, chiamare l’operatore per attivare la pagina di gruppo del centro nascite con il messaggio: “Capo ginecologo a ED per assistenza ginecologica”
IV. Reclamo medico non correlato alla gravidanza:	Valutare in ED Consulto telefonico con il primario di ginecologia o con lo specialista di ginecologia di turno se non è disponibile
V. Denuncia medica non correlata alla gravidanza: >20 settimane di gestazione	Se cardiaco o respiratorio: valutare in ED Consulto telefonico con lo specializzando capo di OB o lo specializzando GYN di turno se OB non disponibile Monitoraggio fetale obbligatorio Se non cardiaco o respiratorio: può essere visto in ED ED triage RN per consultarsi telefonicamente con lo specializzando capo di OB per discutere il trasferimento al centro nascite
VI. Emorragia/rampi, iperemesi gravidica:	Valutare in ED con consulto ginecologico Consultare lo specializzando in ginecologia come necessario Chiamata di cortesia all’ostetrica
VII. Possibile o attiva varicella Nota: Applicare la maschera chirurgica al paziente all’arrivo in ED	L&D servizi RICHIESTI (Se parto imminente, seguire II sopra) Notificare il triage RN del centro nascite che la paziente ha un’eruzione cutanea ed è in travaglio Il triage RN del centro nascite preparerà la sala L&D e informerà il capo degli ostetrici ED Trasporto RN direttamente alla stanza L&D Servizi L&D NON richiesti-valutati in ED Consulto telefonico con lo specializzando GYN di turno
VIII. Paziente	Valutare in centro nascita triage
IX. Paziente >6 settimane dopo il parto	Valutare in ED Il RN del triage del centro nascite notifichera’ il RN del ED per dare un rapporto e notificare l’arrivo del paziente