Posizione e punti di riferimento anatomici

Il paziente giace in posizione prona su un tavolo permeabile ai raggi X con un cuscino sotto l’addome per appiattire la lombare. La discografia provocatoria viene eseguita in sala operatoria in condizioni strettamente sterili. Trenta minuti prima dell’intervento, il paziente riceve antibiotici (2 g di cefazolina, i.v.). Molti specialisti del dolore mescolano anche gli antibiotici nel contrasto iniettato per via intradiscale ad una concentrazione compresa tra 1 e 10 mg/ml (per esempio, 3 mg/ml di cefazolina). La somministrazione di antibiotici per prevenire la discite è controversa. Tuttavia, attualmente, esiste un consenso internazionale a somministrare, prima della procedura, antibiotici come parte della procedura completa di discografia. La condizione più importante per la prevenzione della discite è la regolazione di tecniche strettamente sterili. La pelle della parte bassa della schiena e della regione glutea è accuratamente disinfettata. Lo specialista del dolore e il suo assistente devono lavarsi le mani secondo il protocollo locale dell’ospedale e devono indossare indumenti protettivi (berretti chirurgici, camice chirurgico e guanti sterili). Dopo aver segnato il punto di iniezione, il paziente viene coperto con un telo sterile. Lo stesso deve essere fatto con l’arco a C. A causa della rotazione limitata dell’arco a C, deve essere posizionato sul lato del paziente dove l’ago deve essere inserito.

I livelli da esaminare con la discografia sono selezionati, sulla base di una combinazione di storia medica, esame fisico ed esami aggiuntivi. Il livello sintomatico e i due livelli adiacenti sono sempre esaminati. Uno o due dischi intervertebrali adiacenti possono servire come livelli di controllo.

Il meno degenerato, o più probabilmente asintomatico, dischi arestudied prima. Il paziente dovrebbe essere cieco al livello del disco e non dovrebbe essere consapevole dell’inizio della stimolazione del disco. Il paziente dovrebbe preferibilmente essere solo leggermente sedato durante la procedura, ma quelli su narcotici copiosi dovrebbe essere dato una dose giudizioso in modo che la loro sensibilità al dolore non è esagerata. il paziente deve essere sveglio e in grado di riferire in modo affidabile durante discstimulation.

The C-arm è prima posizionato con la direzione del fascio theradiation parallelo alla piastra terminale del piatto vertebrale inferiore del disco. Nei dischi al di sopra di L5-S1, l’arco a C viene poi ruotato ipsilateralmente fino a quando l’aspetto laterale del processo articolare si sovrappone al centro assiale del disco da perforare (Figura 1), e l’altezza del disco è al massimo. In questa proiezione, l’ago può essere inserito parallelamente alla direzione del fascio di radiazioni e portato in posizione (visione a tunnel).

Figura 1. Il punto di partenza dell’ago, supponendo un’altezza massima del disco, è tale che l’arco a C è ruotato in modo che la colonna facciale sia tra un terzo e metà del corpo vertebrale. Come risultato, il punto di inserimento è direttamente laterale al processo articolare superiore (linfa).

L’obiettivo per forare la fibrosi dell’anulus è il lato medio-laterale del disco, appena laterale al bordo laterale del processo articolare superiore (Figura 2). A livello di L5-S1, la cresta iliaca non consente l’accesso al disco con un approccio a sbalzo. Il braccio a C è ruotato fino a quando il bordo laterale del processo articolare superiore di S1 è posizionato circa il 25% sopra la distanza postero-anteriore del corpo vertebrale.

Figura 2. Posizioni degli aghi per una discografia perfetta ai livelli L3/L4, L4/L5 e L5/S1.

Per il posizionamento degli aghi, viene utilizzato un nuovo ago per ogni disco da esaminare. Dopo aver anestetizzato la pelle e il tessuto sottostante, una tecnica a uno o due aghi può essere utilizzata per raggiungere il disco. In una tecnica a due aghi, un ago da 20 G viene fatto avanzare oltre il bordo laterale del processo articolare superiore. Un ago cavo da 25 G viene quindi inserito attraverso questo ago e nella fibrosi dell’anulus fino a raggiungere il centro del nucleo. La tecnica a due aghi può contribuire a ridurre l’incidenza della discite e consentire al disco di essere inserito con aghi di piccolo diametro (ad esempio, 27-G), che può aiutare a prevenire l’incidenza della degenerazione discale iatrogena. L’ago è attentamente avanzato fino alla posizione finale dell’ago. Al di là del processo articolare superiore, l’ago passa attraverso il forame intervertebrale in prossimità del ramo ventrale. In caso di parestesia, l’ago deve essere riposizionato. Si sente una forte resistenza quando l’ago passa attraverso la fibrosi dell’anulus. L’ago viene spinto attraverso la fibrosi dell’anulus fino al centro del disco. Il progresso dell’ago è monitorato in varie proiezioni, prima in vista AP e poi in vista laterale (Figura 3). Idealmente, dopo il posizionamento, l’ago si trova nel mezzo del nucleo del nucleo del disco, come si vede nella vista AP così come nella vista laterale.

Figura 3. Figura 3. Posizioni dell’ago con punte al centro dei livelli discali L3/L4, L4/L5 e L5/S1: vista AP.

Procedura

Dopo la verifica della corretta posizione dell’ago, lo stiletto viene rimosso dall’ago e l’ago viene collegato a un sistema di erogazione del liquido di contrasto, che può misurare la pressione intradiscale. Questa velocità di infusione riflette un flusso statico che corrisponde alla pressione di distensione nel disco intervertebrale. Se viene utilizzato un flusso più elevato, possono verificarsi discografie falsamente positive a causa dei picchi di pressione risultanti. Questi picchi di pressione, dovuti alla compressione del disco intervertebrale e alla distensione dell’articolazione adiacente, spesso provocano dolore. È importante che il disco che si prevede essere il più doloroso sia l’ultimo ad essere stimolato. Il paziente non deve essere in grado di vedere quale disco viene stimolato.

Se il disco doloroso viene stimolato per primo, è possibile che l’eco di quel dolore duri abbastanza a lungo da rendere non più possibile una stimolazione adeguata ad altri livelli. Quando queste condizioni sono state soddisfatte, la stimolazione può essere iniziata.

• I seguenti parametri devono essere attentamente monitorati durante l’iniezione della soluzione di contrasto:
• La pressione di apertura (OP) è la pressione alla quale il contrasto è visibile per la prima volta nel disco.
• La pressione di provocazione è la pressione maggiore della pressione di apertura alla quale sorgono lamentele di dolore.
• La pressione di picco è la pressione finale alla fine della procedura.
• In genere, i dettagli di pressione, volume e provocazione sono registrati a incrementi di 0,5 ml, con annotazioni aggiuntive per gli eventi sopra menzionati.