Una volta completato il workup dell’incontinenza e presa la decisione di procedere con una procedura di imbracatura, rimangono delle opzioni. La prima è la scelta del materiale d’innesto. Gli innesti organici richiedono una procedura di raccolta o possono essere ottenuti da una banca di tessuti. Gli innesti autologhi comprendono l’epitelio vaginale, la fascia del retto o la fascia lata. Gli allotrapianti includono derma cadaverico, fascia lata, dura e pericardio. Gli innesti eterologhi includono il derma suino e la sottomucosa dell’intestino tenue. Più innesti inorganici sono facilmente disponibili. La seconda è la scelta dell’approccio chirurgico. Le varie procedure di sling eseguite oggi sono tecnicamente piuttosto simili. Le precedenti procedure di imbragatura venivano eseguite utilizzando un approccio combinato addominale e vaginale, con la maggior parte della dissezione eseguita per via vaginale; tuttavia, le nuove imbragature otturatorie e a singola incisione richiedono solo la dissezione vaginale. Come riportato all’inizio del 1900, un approccio addominale completo è possibile ma può essere associato ad un aumento delle lesioni uretrali. All’inizio si evitava una procedura combinata a causa della preoccupazione per la contaminazione vaginale e l’aumento dell’infezione postoperatoria. Con le tecniche chirurgiche migliorate di oggi e la copertura antibiotica, le procedure combinate addominali e vaginali sono sicure. Le varianti di imbracatura comprendono un’imbracatura a lunghezza intera, un’imbracatura a cerotto, un’imbracatura TVT, imbracature otturatorie (TVT-Obturator, Monarch, TOT), o imbracature a singola incisione (TVT Secur, Miniarc).

Come parte della preparazione preoperatoria, i rischi e i benefici della procedura, insieme alle restrizioni postoperatorie, sono rivisti con la paziente. Molti chirurghi insegnano a tutti i pazienti l’autocateterismo intermittente pulito prima dell’intervento. Il giorno dell’intervento, il paziente dovrebbe ricevere una profilassi antibiotica appropriata, secondo l’allergia del paziente e l’anamnesi medica, 60 minuti prima dell’intervento. La paziente viene posizionata in posizione di litotomia dorsale e preparata e drappeggiata in modo sterile per la chirurgia addominale e vaginale. Un catetere Foley viene posizionato transuretralmente.

Imbracatura a lunghezza intera

Se è prevista un’imbracatura a lunghezza intera, l’innesto di scelta viene preparato e imbevuto di soluzione antibiotica. Se è previsto un innesto fasciale autologo, viene completata una procedura di raccolta della fascia lata o della fascia del retto utilizzando una Wilson fascial stripper o una vein stripper. Allo stesso modo, se viene usato un allotrapianto, anche questo dovrebbe essere idratato in una soluzione antibiotica. In generale, l’innesto dovrebbe misurare circa 2 × 12-18 cm per un’imbracatura a lunghezza intera, a seconda dell’habitus del paziente. Un’incisione sovrapubica trasversale viene praticata 2 dita sopra la sinfisi pubica, misurando circa 4 cm. La fascia rettale sottostante deve essere esposta con una dissezione netta o smussata. L’epitelio vaginale anteriore viene poi infiltrato con una soluzione salina sterile o una soluzione diluita di anestetico/epinefrina. Viene praticata un’incisione vaginale anteriore sulla linea mediana, di circa 3 cm, a livello della giunzione uretrovescicale. L’epitelio vaginale viene sezionato nettamente dal tessuto periuretrale e perivescicale. La dissezione deve essere completata lateralmente ai rami pubici inferiori. Si applica una trazione delicata al catetere di Foley per consentire l’identificazione e la palpazione del palloncino, indicando la giunzione uretrovescicale. La vescica viene decompressa. Con il chirurgo che protegge l’uretra con la mano non dominante, la membrana perineale viene perforata bilateralmente, permettendo l’ingresso nello spazio di Retzius, utilizzando le forbici Metzenbaum o le forbici Mayo curve con un angolo di 45°, sempre lateralmente all’uretra e direttamente dietro la sinfisi pubica (Fig. 1). La porzione centrale dell’imbracatura viene fissata con una sutura assorbibile ritardata lungo l’uretra prossimale, con il bordo più prossimale alla base della vescica per prevenire la piegatura o l’attorcigliamento del materiale dell’innesto. Come si fa con un’uretropsia ad ago, le pinze da imballaggio vengono passate con la guida di un dito vaginale, dall’incisione addominale attraverso lo spazio di Retzius all’incisione vaginale. Il braccio dell’innesto viene afferrato e riportato attraverso l’incisione addominale. Questo si ripete sul lato opposto (Fig. 2). Quando si passa attraverso lo spazio di Retzius, il chirurgo ha cura di iniziare medialmente al tubercolo pubico per evitare la lesione del nervo ilioinguinale. Una volta passati entrambi i bracci dell’imbracatura, viene eseguita un’uretrocistoscopia per escludere lesioni uretrali o vescicali. La funzione ureterale è confermata anche dall’iniezione endovenosa di carminio indaco. Un catetere sovrapubico viene posizionato sotto guida cistoscopica per il drenaggio vescicale postoperatorio e le prove di evacuazione. I bracci della sling sono poi suturati alla fascia del retto utilizzando una sutura permanente per consentire un angolo di giunzione uretrovescicale di 0° con il piano orizzontale. Le incisioni vengono irrigate con soluzione antibiotica. Le incisioni vaginali e addominali sono riapprossimate con sutura assorbibile ritardata (Fig. 3).

Patch Sling

Una variante dell’imbragatura completa è la patch sling. Questa procedura può essere eseguita sia con una patch di vagina in situ, come descritto da Raz e soci nel 1989,2 sia con altri innesti organici o inorganici. Il patch sling è stato descritto come una variazione della procedura di Pereyra o Raz.25 Il patch dovrebbe misurare circa 2 × 5 cm. La preparazione chirurgica, le incisioni addominali e vaginali e le dissezioni sono completate come descritto per l’imbracatura completa. L’ingresso nello spazio di Retzius può essere realizzato o meno, a seconda delle preferenze del chirurgo. Come nella procedura di imbracatura completa, la porzione centrale dell’innesto patch viene fissata suburetralmente usando una sutura assorbibile ritardata per prevenire la piegatura o l’attorcigliamento dell’innesto. In modo elicoidale, la sutura permanente viene passata lungo l’asse lungo del patch graft. Un porta legatura Stamey viene fatto passare con la guida di un dito vaginale, dall’incisione addominale attraverso lo spazio di Retzius all’incisione vaginale su ciascun lato per il trasferimento della sutura. Una volta che entrambi i bracci di sutura sono stati trasferiti, l’uretrocistoscopia viene eseguita dopo la somministrazione endovenosa di carminio indaco per escludere lesioni uretrali, vescicali o ureterali. Un catetere sovrapubico viene posizionato sotto guida cistoscopica per il drenaggio vescicale postoperatorio e le prove di evacuazione. I bracci di sutura sono legati ad un angolo di giunzione uretrovescicale di 0° con il piano orizzontale. Le incisioni vengono irrigate con soluzione antibiotica. Le incisioni vaginali e addominali vengono riapplicate utilizzando una sutura riassorbibile ritardata (vedi Fig. 3).

Le procedure di sling integrale e patch sono più spesso eseguite in anestesia generale; tuttavia, se medicalmente indicato, possono essere completate in anestesia regionale.

Il sistema TVT è composto da un’impugnatura introduttiva in acciaio inossidabile riutilizzabile, una guida rigida per catetere riutilizzabile e un dispositivo monouso. Il dispositivo TVT consiste in un nastro di 1 × 40 cm di rete in polipropilene coperto da una guaina di plastica attaccata a due aghi curvi in acciaio inossidabile (Fig. 4).

La procedura TVT è spesso eseguita in anestesia locale con sedazione intravenosa. La procedura viene eseguita con la paziente in posizione di litotomia dorsale con le estremità inferiori sostenute da staffe tipo Allen. Un catetere Foley 18F viene inserito nell’uretra e la vescica viene svuotata. L’anestetico locale viene applicato sovrapubicamente in due punti, 1-2 cm sopra la sinfisi pubica e 2-3 cm lateralmente alla linea mediana. La pelle addominale, il muscolo retto sottostante e la fascia, così come l’aspetto posteriore dell’osso pubico, vengono infiltrati bilateralmente. Due piccole incisioni cutanee addominali (0,5-1,0 cm) sono poi fatte in questi punti. Non è necessaria un’ulteriore dissezione addominale.

Uno speculum di Sims viene quindi inserito nella vagina per consentire la visualizzazione della parete vaginale anteriore. Il bulbo di Foley indwelling viene utilizzato per identificare la posizione dell’uscita uretrale interna, mentre il meato esterno è facilmente visualizzabile. Usando questi due punti come punti di riferimento, si identifica la regione dell’uretra media. La soluzione anestetica locale viene iniettata nella sottomucosa vaginale sulla linea mediana e leggermente laterale su ciascun lato dell’uretra. Le pinze di Allis sono posizionate bilateralmente per la controtrazione mentre una piccola incisione sagittale (1,5 cm) è fatta nella linea mediana a livello dell’uretra media. L’incisione deve iniziare a circa 1 cm dal meato uretrale esterno. Le forbici Metzenbaum vengono quindi utilizzate per sezionare minimamente la parete vaginale, liberandola dal tessuto periuretrale sottostante e sviluppando un piccolo tunnel bilateralmente. Questa dissezione deve essere limitata a una profondità di 1-1,5 cm. Si deve fare attenzione a non perforare la fascia pubocervicale o a non ferire l’uretra (Fig. 5). Un’ulteriore soluzione anestetica locale deve essere iniettata bilateralmente usando un lungo ago spinale, posizionando la soluzione lungo gli aspetti inferiori e posteriori della sinfisi pubica.

La guida rigida del catetere viene poi inserita nel catetere Foley. L’impugnatura della guida rigida viene poi spostata sul lato ipsilaterale del passaggio previsto dell’imminente ago TVT. Con l’aiuto dell’impugnatura dell’introduttore, il chirurgo inserisce la punta dell’ago nel tunnel periuretrale precedentemente sviluppato (Fig. 6). Sono necessarie due mani per passare l’ago in modo sicuro. L’ago è diretto leggermente lateralmente, il più delle volte in allineamento diretto con l’ascella omolaterale del paziente. L’ago TVT viene gradualmente fatto avanzare applicando una leggera pressione con il palmo della mano vaginale, con la guida continua delle dita vaginali e una leggera pressione della seconda mano sull’impugnatura dell’introduttore. Quando la punta dell’ago passa attraverso la fascia endopelvica, si apprezza un netto calo della resistenza. A quel punto, con la flessione verso il basso dell’impugnatura dell’introduttore, il chirurgo guida l’ago superiormente attraverso lo spazio di Retzius, con l’ago che si oppone immediatamente al lato posteriore della sinfisi pubica (Fig. 7). Quando l’ago si oppone al lato inferiore del muscolo retto e alla guaina fasciale, si apprezza nuovamente la resistenza. A questo punto, l’impugnatura dell’introduttore viene usata solo per dirigere la pressione anteriormente, facendo avanzare la punta dell’ago attraverso le piccole incisioni addominali fatte in precedenza. La mano non dominante del chirurgo viene usata soprapubicamente per aiutare a guidare la punta dell’ago (Fig. 8).

La guida rigida del catetere e il catetere di Foley vengono rimossi e viene eseguita una uretrocistoscopia diagnostica per valutare eventuali lesioni involontarie dell’uretra o della vescica. Una volta confermato il corretto posizionamento dell’ago, gli aghi passano completamente attraverso l’incisione addominale. Le fasi della procedura vengono quindi ripetute sul lato opposto. Si deve fare attenzione che il nastro non sia attorcigliato sotto l’uretra (Fig. 9).

Dopo il corretto posizionamento del dispositivo TVT e prima della rimozione della guaina protettiva in plastica, viene eseguito un test della tosse per identificare il corretto posizionamento del nastro. Il test della tosse viene condotto con la vescica piena (250-300 mL di soluzione salina) (Fig. 10). Una volta ottenuto il corretto posizionamento del nastro, la guaina di plastica viene rimossa e la rete in prolene viene lasciata in posizione senza tensione sotto l’uretra media. Le estremità addominali del nastro vengono tagliate appena sotto la superficie della pelle. La procedura si completa con la chiusura delle incisioni addominali e vaginali (Fig. 11).

TVT Obturator

La sling otturatoria consiste in un trocar monouso in acciaio inossidabile su un manico di plastica a forma di spirale per il passaggio intorno al ramus pubico inferiore nello spazio otturatorio. Incorpora la stessa rete del dispositivo TVT originale (Fig. 12).

Fig. 12. Otturatore TVT (Gynecare, Somerville, NJ)

Anche questa sling può essere eseguita in anestesia locale con sedazione endovenosa e viene eseguita con il paziente in posizione dorsale litotomica. La dissezione per il posizionamento è la differenza chiave con l’approccio otturatorio. Dopo aver praticato l’incisione vaginale mediana sotto l’uretra media nello stesso modo in cui si usa la TVT, la dissezione parauretrale viene eseguita a 45 gradi dalla linea mediana appena sotto i rami pubici su entrambi i lati. Prima dell’inserimento dell’imbracatura, si fanno dei segni sull’interno delle cosce, sia usando l’uretra come punto di riferimento, sia con la palpazione del forame otturatorio, per segnare i siti di uscita anticiampo dei trocars. Questi siti vengono anche infiltrati con anestetico locale prima dell’incisione. Una guida ad ali d’acciaio permette un posizionamento più facile e sicuro delle punte dei trocar nei tunnel di dissezione parauretrale e serve come un “calzante” per mantenere il trocar nello spazio desiderato. Una guida rigida per catetere non è necessaria in quanto questa imbracatura non entra nello spazio di Retzius né si avvicina alla vescica durante il posizionamento (Fig. 13).

Fig. 13. Inserimento della guida alata e del primo trocar otturatore TVT

Dopo che la punta del trocar è stata inserita lungo la cavità della guida alata, la punta viene delicatamente spinta verso l’interno lungo il percorso della guida fino a quando si sente un leggero aumento seguito da una diminuzione della resistenza e la membrana otturatoria viene perforata. La guida alata viene quindi rimossa, e l’impugnatura del dispositivo viene ruotata con attenzione e portata in modo verticale verso la linea mediana, portando la punta del trocar a livello della pelle e verso il segno cutaneo precedentemente tracciato (Fig. 14).

Fig. 14. La punta viene fatta uscire attraverso la pelle dell’interno coscia ruotando l’impugnatura del dispositivo

Il trocar di metallo viene poi fatto uscire lasciando in posizione la cannula di plastica con l’imbragatura collegata. La rete viene poi tirata attraverso l’incisione e la cannula di plastica viene tagliata e rimossa dalla rete. La stessa procedura viene ripetuta sul secondo lato. Dopo il posizionamento iniziale, una cistoscopia e un test della tosse possono essere eseguiti con l’imbracatura lentamente stretta su ciascun lato in modo uguale, come desiderato. Una volta determinato il posizionamento finale, sia visivamente che con il test della tosse, la rete viene stabilizzata usando un mosquito o un altro dispositivo e le guaine di plastica che coprono il nastro della rete possono essere rimosse bilateralmente. Le incisioni vengono quindi chiuse di conseguenza (Fig. 15).

Fig. 15. Il nastro otturatore giace in posizione “amaca” a 45 gradi dalla linea mediana.

Braghe a singola incisione

TVT SECUR.

Come i suoi predecessori, TVT e TVT Obturator (Ethicon, Somerville, NJ), TVT Secur è una rete o “nastro” di polipropilene. La geometria del nastro è molto diversa con TVT Secur rispetto alle versioni precedenti, misurando solo 8 cm di lunghezza per 1 cm di larghezza. Inoltre, i suoi bordi sono tagliati con un laser piuttosto che con un coltello meccanico, sigillando così termicamente i bordi, il che mantiene la sua forma piatta impedendo l’arricciamento quando viene applicata la forza. Le estremità della rete sono laminate con Vicryl (Ethicon, Somerville, NJ) e con guaine di polidiossanone che aiutano a fissare la rete nel tessuto bersaglio in modo che i dispositivi di inserimento possano essere ritirati dopo il posizionamento finale. TVT Secur permette la flessibilità del posizionamento in una configurazione a “U” (paragonabile all’approccio retropubico) o a “amaca” (paragonabile alla TVT-O) utilizzando lo stesso strumento. Sebbene siano necessarie tecniche di dissezione affilate simili a quelle delle imbragature precedenti, è necessario effettuare incisioni parauretrali e vaginali leggermente più grandi (~1,5 cm) per accogliere la maggiore larghezza del dispositivo. Il diaframma urogenitale, il muscolo otturatore interno e la membrana otturatoria non devono essere penetrati durante la dissezione acuta perché ciò potrebbe diminuire la capacità di tenuta delle punte di fissaggio. Allo stesso modo, bisogna fare attenzione a non infiltrarsi eccessivamente con l’anestetico locale nel tessuto di tenuta del bersaglio, che può influenzare negativamente la forza di estrazione. Per la stabilizzazione viene utilizzato un driver dell’ago mentre il pollice del chirurgo applica la pressione durante l’inserimento. La cistoscopia è ancora raccomandata per entrambi gli approcci; tuttavia, il produttore nota che la cistoscopia è a discrezione del medico per la configurazione ad amaca (Fig. 16).

Fig. 16. TVT Secur (Gynecare, Somerville, NJ)

Fig. 17. Configurazione “U”

Il posizionamento della configurazione U è più simile al posizionamento originale del TVT, con la punta del dispositivo ruotata di circa 45 gradi dalla linea mediana verticale. La punta piatta del dispositivo deve essere in contatto diretto e immediato con la parte posteriore dell’osso pubico mentre viene spinta nel tessuto connettivo denso del diaframma urogenitale. Si raccomanda una guida rigida del catetere per spostare la vescica e l’uretra sul lato opposto durante l’inserimento (Fig. 17).

Fig. 18. Configurazione “amaca”

Questo posizionamento è identico a quello dell’approccio con fionda otturatoria. La punta del dispositivo di inserimento è inclinata verso l’interno con un angolo di 45 gradi dalla linea mediana sagittale, mentre la punta viene spinta appena sotto il bordo posteriore del ramus ischiopubico inferiore e nel muscolo otturatore interno. Ancora una volta, uno stretto contatto con l’osso è imperativo durante il posizionamento (Fig. 18).

Miniarc

Il MiniArc utilizza un ago da 2,3 mm separato dalla rete che ha attaccato punte autofissanti diverse da quelle del TVT Secur. Ha anche una funzione opzionale di ridimensionamento che dà al chirurgo l’opportunità di un ulteriore tensionamento intra-operatorio durante il posizionamento, se lo desidera. Come i suoi predecessori, MiniArc richiede solo una singola incisione vaginale di 1,5 cm e può essere eseguita in anestesia locale, spinale o generale. Le punte permanenti sono posizionate appena oltre la membrana otturatoria e tengono la sling in posizione. Il Miniarc ha un solo posizionamento nello stesso modo della configurazione TVT Secur Hammock, con le braccia posizionate con un angolo di 45 gradi rispetto alla linea mediana. Tuttavia, il posizionamento desiderato non è nel muscolo otturatore interno, ma proprio nella membrana otturatoria (Fig. 19).