Di Ryan Jacobsen

Il video “Tension Pneumothorax and Needle Thoracostomy” pretende di mostrare la decompressione con ago di un grande pneumotorace in tensione dall'”interno” della cavità toracica del paziente usando un toracoscopio. Dopo aver visto il video, il mio primo pensiero è stato: “Questo è molto bello”, ma quando ho pensato a questo video come strumento di educazione EMS ho voluto invitare alla cautela.

La chirurgia toracoscopica video-assistita (VATS) è un modo minimamente invasivo per eseguire la chirurgia all’interno del torace mentre il paziente è in anestesia generale. Utilizza porte multiple (si pensi alla chirurgia laparoscopica all’interno del torace). La VATS contiene una telecamera, una fonte di luce e diverse porte che permettono agli strumenti di entrare per eseguire compiti come: incidere, afferrare e rimuovere i tessuti.

Patofisiologia e trattamento del pneumotorace da tensione

Un pneumotorace da tensione si verifica quando una quantità sufficiente di aria entra nello spazio pleurico (in genere a causa di un trauma, ma può verificarsi spontaneamente) e il conseguente aumento della pressione intra-pleurica causa la compressione di grandi strutture vascolari nel mediastino, principalmente il sistema cardiaco e cavale destro, con i classici risultati di distensione venosa giugulare, ipotensione e tachicardia, spostamento della trachea dal lato interessato e suoni respiratori diminuiti o assenti.

Il trattamento d’emergenza dell’EMS per un pneumotorace da tensione è quello di decomprimere lo spazio pleurico inserendo un grande angiocatalizzatore tra il secondo spazio intercostale (linea medioclavicolare) o il quinto spazio intercostale (linea medio-ascellare).

Cosa mostra il video

Il video è di alta qualità, dura meno di due minuti ed è stato apparentemente registrato da un certo Dr. Oleksandr Linchevskyy, descritto come un chirurgo toracico che pratica in Ucraina. A circa 20 secondi la scintillante pleura parietale che riveste l’interno della cavità toracica è chiaramente visibile. Un piccolo blob di polmone collassato nella parte inferiore dello schermo si alza e si abbassa con la ventilazione, scintillando con il suo stesso rivestimento pleurico viscerale, è distinguibile.

Immediatamente dopo un tipico angiocatetere bianco, entra nella parete anteriore del torace tra le costole (in alto/centro dello schermo), avanza, seguito dal ritiro dell’ago, lasciando solo il catetere appoggiato nello spazio pleurico. Finora, questo è un video sorprendente del corretto posizionamento di un angiocatetere per decomprimere un pneumotorace in tensione.

Il resto del video dimostra un’espansione estremamente rapida del polmone con l’angiocatetere che impatta la superficie anteriore del polmone mentre si espande apparentemente fino alla dimensione massima e il video finisce. L’intero processo, dall’ingresso dell’ago alla quasi completa espansione, ha richiesto circa 60 secondi!

L’EMS NON dovrebbe aspettarsi risultati simili

Questa rapida espansione polmonare NON è ciò che i fornitori EMS dovrebbero aspettarsi quando decomprimono con l’ago un pneumotorace in tensione sul campo per i seguenti motivi:

1. L’ambiente EMS è meno controllato con meno risorse

Questo video è stato probabilmente filmato in una sala operatoria, che è un ambiente ben controllato, su un paziente che era probabilmente intubato e un toracoscopio è stato utilizzato per la registrazione. Questo ambiente non imita il mondo pre-ospedaliero e probabilmente ha risorse che la maggior parte dei servizi EMS non ha a disposizione.

2. La decompressione con ago sul campo è un trattamento salvavita, ma temporaneo

L’obiettivo della decompressione con ago sul campo è quello di alleviare in emergenza una grande quantità di pressione che è rimasta intrappolata nello spazio pleurico. Anche se può salvare la vita, è solo una misura temporanea e ha ancora bisogno di cure definitive che in genere comportano una toracostomia tubolare.

3. La risoluzione del pneumotorace è molto più lenta

I fornitori di servizi medici NON devono aspettarsi una risoluzione rapida e completa del pneumotorace o la completa riespansione del polmone quando si posiziona un angiocatetere per decomprimere un pneumotorace in tensione. Dopo aver visto questo video si potrebbe avere l’idea che tutto quello che si deve fare è posizionare un angiocatalizzatore e in 60 secondi il polmone è di nuovo completamente gonfiato e tutto va bene.

Ricorda la descrizione di come funziona la toracoscopia. I grandi fori attraverso i quali viene inserito il toracoscopio avrebbero immediatamente decompresso lo spazio pleurico al momento dell’ingresso nel torace e immediatamente alleggerito qualsiasi tensione. Questa sembra essere più una tensione fabbricata a scopo dimostrativo (che è ancora piuttosto sorprendente). La VATS non è il trattamento per uno pneumotorace teso, né l’attesa di andare in sala operatoria, ma potrebbe fornire (come ha fatto questo video) un facsimile ragionevole di come appare l’agugliatura di un torace dall'”interno”.

4. La risoluzione dello pneumotorace è spesso incompleta nel pronto soccorso

Spesso non vediamo una risoluzione completa dello pneumotorace anche dopo l’esecuzione di una toracostomia con tubo nel dipartimento di emergenza (pensate al piccolo diametro del tubo da giardino rispetto all’angiocatalizzatore). Spesso vediamo piccoli pneumotorace persistenti sulle radiografie del torace post-procedura, anche quando sono posizionati per l’aspirazione della parete. I tubi toracici sono in genere lasciati in posizione per diversi giorni fino a una settimana per garantire che i pneumotorace si siano risolti completamente.

Questo video fornisce una grande dimostrazione visiva di come appare l’interno di un torace quando il polmone è collassato e un ago entra nella parete anteriore del torace. Dà un’idea dello scenario ideale e dell’anatomia pertinente. Gli educatori EMS devono assicurarsi che quando usano questo video come supporto didattico di ciò che accade quando un ago decomprime un pneumotorace in tensione, facciano alcune importanti dichiarazioni di non responsabilità in modo che nessun fornitore EMS ritenga erroneamente che “il suo ago” abbia realizzato ciò che questo video sembra realizzare.

Chi l’autore

Ryan Jacobsen MD, EMT-P, FACEP è il direttore medico del Johnson County EMS System, che ha oltre 850 fornitori EMS e serve una popolazione di circa 600.000 persone. Il dottor Jacobsen ha lavorato dal 2009 al 2003 come direttore medico EMS associato per il Dipartimento dei vigili del fuoco di Kansas City e come capo sezione associato di EMS presso il Truman Medical Center/University of Missouri-Kansas City (UMKC) School of Medicine. È stato anche direttore medico del programma di formazione EMS presso la UMKC School of Medicine EMT/Paramedic Training Program. Il Dr. Jacobsen è coinvolto in numerosi sforzi di ricerca con conseguenti pubblicazioni multiple in vari periodici di medicina d’emergenza/EMS e continua a fare da mentore agli specializzandi in medicina d’emergenza per quanto riguarda l’EMS e la ricerca EMS.