La malattia renale all’ultimo stadio (ESRD) è una malattia cronica potenzialmente curabile che dipende dalla lunga vita della macchina da dialisi. Anche se la sopravvivenza del paziente è un fattore importante, non è sufficiente per questi casi e i medici cercano anche di migliorare la qualità della vita in questa popolazione. Certamente, la qualità della vita è determinata da tante comodità che influiscono sul benessere mentale, sociale e spirituale. I pazienti dializzati hanno molte limitazioni nelle attività, nel lavoro, nel cibo e dipendono dai medici, dal personale di dialisi, dalle macchine per la dialisi e dai membri della famiglia, il che influisce sui diversi aspetti della loro qualità di vita e sulla soddisfazione della vita (1). Questi problemi diventano più evidenti quando si prendono in considerazione i pazienti anziani con malattia renale cronica avanzata (CKD) che formano la parte in più rapida crescita dei pazienti ESRD. Anche se l’età in sé non è una controindicazione al trapianto di rene e i riceventi in età avanzata sono aumentati nel tempo (2), in questi individui sono comuni le comorbidità che li espongono a complicazioni post-trapianto. Di conseguenza, la maggior parte dei pazienti anziani non sono eleggibili per il trapianto e quindi rimangono in dialisi per il resto della loro vita (2).

Questa parte in espansione di pazienti in dialisi ”geriatrici” hanno particolari tipi di problemi che richiedono informazioni specifiche. La malattia renale è solo una delle tante condizioni che influenzano la loro vita (3, 4). Inoltre, non sempre riempiono bene la terapia sostitutiva renale (5). Ad oggi, c’è una sfida per il nefrologo di decidere quando l’inizio della dialisi può sia prolungato la vita e migliorare la qualità della vita soprattutto mentre ci sono molteplici comorbidità nei pazienti anziani. Il momento ottimale dell’inizio della dialisi rimane una questione irrisolta tra i nefrologi (6). Quando è il momento migliore per iniziare la dialisi nei pazienti anziani? Inizio precoce o tardivo? In realtà, ci sono alcuni dati contrastanti per il processo decisionale.

Nell’ultimo decennio, diversi registri riportano una tendenza storica all’inizio precoce della dialisi che è associata a una diminuzione della mortalità (6-9). Tuttavia, gli altri studi osservazionali non sono stati in grado di confermare alcun beneficio dell’inizio precoce della dialisi (6, 10). Al contrario, questi studi hanno mostrato che i pazienti che iniziano la dialisi ad un tasso di filtrazione glomerulare (eGFR) più basso vivono significativamente più a lungo (6, 11), e i pazienti che iniziano presto hanno una media di 6 mesi in più di dialisi (2). Questo contrasta con il fatto che le condizioni comorbide associate al rinvio tardivo del trattamento sono fattori prognostici scadenti in questa popolazione (5, 6, 12, 13). Tra l’altro, questi pazienti arrivano spesso in ritardo per la dialisi (2).

Recentemente, Cooper et al. in uno studio di controllo randomizzato non mostra alcuna differenza significativa tra i gruppi precoce e tardivo nel tasso di mortalità e la frequenza di eventi avversi, come eventi cardiovascolari, infezioni o complicazioni della dialisi (14).

Dal 2006 le linee guida modificate hanno raccomandato che la dialisi dovrebbe essere iniziata prima che il GFR < 15 mL/min se il paziente si presenta con sintomi sospettati di essere collegati a una combinazione di comorbidità attuali e funzione renale compromessa (6). Inoltre, la dialisi dovrebbe essere notata in presenza delle seguenti condizioni cliniche: sindrome uremica, sovraccarico di volume di scarso controllo o ipertensione, e segni progressivi di spreco proteico-energetico (6). Quindi, i pazienti con sintomi o co-morbilità hanno più probabilità di essere iniziati in dialisi presto (11).

In questo editoriale, ci siamo concentrati su bias e debolezza degli studi che aderiscono con l’inizio tardivo della dialisi. Uno dei bias più importanti in questi studi è la decisione di iniziare la dialisi in base all’eGFR dalla creatinina sierica, dall’equazione MDRD, dall’equazione di Cockcroft e Gault o dai diagrammi reciproci della creatinina (6) che nessuno di loro non dovrebbe essere usato quando il GFR è < 30 mL/min/1.73 m2 per determinare la necessità di dialisi (11, 15).

D’altra parte, la concentrazione di creatinina sierica non dipende solo dalla funzione renale residua, ma anche dallo stato nutrizionale, dalla massa muscolare e dal sovraccarico di volume, che sono tutti in relazione inversa alla funzione renale residua (9). Un basso livello di creatinina sierica si osserva anche a causa della bassa massa muscolare dovuta all’inattività, alla malnutrizione e alla diluizione in presenza di sovraccarico di volume. In tutte le condizioni i pazienti avranno una maggiore co-morbidità, ma avranno una creatinina sierica più bassa. Quindi, l’eGFR sarà sovrastimato ed è più probabile che siano inclusi nei gruppi di inizio “anticipato” (11). Tuttavia, la funzione renale basata sulla creatinina sierica (come l’eGFR) è inutile o addirittura fuorviante come guida su quando iniziare la dialisi (11).

Survivor bias: questo tipo di bias fa deviare i risultati degli studi verso l’alto perché solo i pazienti che erano abbastanza forti da sopravvivere fino alla fine del periodo sono inclusi (16).

In questi studi, i pazienti CKD erano solo su acutamente l’inizio della dialisi sono stati inclusi, mentre, così molti di loro morirono prima della dialisi per essere iniziato, forse a causa di uremia, sono stati esclusi. Solo i pazienti più in forma che vivono abbastanza fino a quando sono inclusi nei gruppi di inizio tardivo (11). D’altra parte, questi studi sono soggetti al “lead time bias”. Il lead time si definisce come la lunghezza del tempo tra l’individuazione di una malattia e la sua presentazione clinica abituale (17). Il lead time bias si verifica quando non si considera la durata della vita ottenuta dalla latenza della dialisi. Questo fattore che contribuisce a distorcere i risultati a favore di un inizio precoce della dialisi a quanto pare (11, 18).

Nondimeno, i pazienti che sono stati inclusi nel gruppo di inizio tardivo della dialisi, hanno bisogno di una cura conservativa nel tempo di piombo (18). Tale cura “conservativa” richiede un’attenzione rigorosa alle complicazioni dell’uremia (cioè anomalie della nutrizione, acido-base, fluido, metabolismo osseo e minerale e anemia). Inoltre, i pazienti hanno grandi variazioni nella loro cura conservativa a seconda del paese, della regione e del nefrologo curante. Poiché ci si aspetta di più che i pazienti vengano offerti e ricevano cure conservative nel Regno Unito che negli Stati Uniti (2).

I pazienti anziani e i pazienti con sintomi o co-morbidità hanno più probabilità di essere presentati ripetutamente con indicazioni di dialisi urgente assoluta piuttosto che aspettare un livello di eGFR inferiore a un livello specifico. In questa condizione, in realtà, rifiutare la dialisi potrebbe significare morire prima e potrebbe non avere abbastanza tempo per la preparazione della dialisi.

Nello studio di Hwang et al. (2010), sono stati esclusi i pazienti che sono morti durante i primi 90 giorni, come danno renale acuto, dopo aver iniziato la dialisi (19). Successivamente, possono aver escluso i pazienti con CKD che si sono presentati con sintomi acuti e sono morti subito dopo aver iniziato la dialisi in emergenza o poco tempo dopo aver mantenuto la dialisi, perché l’inizio della dialisi era troppo tardi; di conseguenza, alcuni dei principianti tardivi con gli esiti peggiori non sono stati arruolati nell’analisi (9).

Anche se tutti gli studi hanno aggiustato per la “comorbidità all’inizio della dialisi”, una parte dell’aggiustamento della comorbidità per l’inizio della dialisi potrebbe essere stata omessa se la dialisi fosse iniziata prima (9).

Inoltre, la definizione usata per la comorbidità era diversa. Di conseguenza, un giovane paziente con sovraccarico di fluidi a causa dell’inizio tardivo della dialisi riceverà la stessa etichetta, “insufficienza cardiaca congestizia”, dell’anziano diabetico con CKD stadio 4 che sviluppa un edema polmonare, rendendo necessario un inizio urgente della dialisi ad un eGFR di 15 mL/min. È chiaro che la prognosi è molto diversa per entrambi, indipendentemente dall’eGFR all’inizio della dialisi. Questo esempio illustra anche che il termine “inizio precoce” è un termine fuorviante se è definito dall’eGFR, piuttosto che dalle condizioni del paziente (9).

Di conseguenza, dovremmo essere d’accordo con il ritardo dell’inizio della dialisi fino alla fase anurica o accettare che c’è qualcosa di sbagliato nei dati e nelle conclusioni di questi studi. Se accettiamo la prima, i pazienti con CKD stadio 4-5 possono morire di uremia prima di diventare anurici, a meno che non si faccia la dialisi. Tuttavia, nella vita reale, le decisioni di iniziare la dialisi sono, in larga misura, basate su parametri clinici, in modo che i pazienti siano sottoposti a dialisi solo quando diventano sintomatici. Se l’eGFR rispetto ad altri elementi utilizzati negli studi citati per definire l’inizio precoce e tardivo per il processo decisionale, l’accuratezza della definizione di “precoce” e “tardivo” può essere messa in discussione, e anche le conclusioni non avrebbero senso. C’è sicuramente bisogno di un sondaggio tra i medici sui criteri che usano realmente per iniziare la dialisi (9). Futuri studi di controllo randomizzati potrebbero aiutarci a determinare il momento ottimale per iniziare la dialisi.

Raccomandazioni: Se i medici usano l’eGFR come parametro per iniziare la dialisi, perché c’è una quantità così diversa di eGFR per l’inizio della dialisi in questi studi di coorte retrospettivi? Probabilmente, i medici non usano l’eGFR come criterio di partenza (9). È una questione di dibattito. Allora, che cos’è?

In base alle conoscenze attuali, il momento migliore per l’inizio della dialisi è potenzialmente dipendente da fattori soggettivi e oggettivi che possono giocare un ruolo importante nel determinare i risultati e la qualità della vita del paziente. In questa ottica di punto, i pazienti anziani che diventano più sintomatici a causa di altri disturbi comorbidi più probabile essere commutato in dialisi prima di altri (9). Il processo decisionale per il programma di dialisi in questa popolazione in crescita è molto difficile. Dal momento che essere in dialisi può solo prolungare il periodo della loro vita piuttosto che fornire alcun miglioramento della qualità della vita.

In generale, raccomandiamo di considerare una politica di inizio della dialisi basata sui sintomi. Dovremmo seguire i pazienti con CKD per il deterioramento della funzione renale e usare la dialisi al momento giusto per preservare la funzione di altri organi come il cuore e il cervello piuttosto che aspettare l’arresto renale completo prima della sostituzione renale (20), mentre i pazienti soffrono di versamento pericardico, demenza, perdita di peso e così via. Questi pazienti devono esattamente essere seguiti nelle cliniche renali con una gestione conservativa che si concentra sull’anemia, sullo stato dei fluidi e sul controllo dei sintomi. Anche se secondo gli studi precedenti che sono a sfavore di un inizio precoce (6, 21, 22), la pratica clinica attuale, come raccomandato dalle linee guida, è, nei pazienti CKD con maggiore comorbidità, iniziare la dialisi ad un eGFR più alto. Infatti, la maggiore mortalità è dovuta alla maggiore comorbidità, non al maggiore eGFR (18, 19). Pertanto, considerando i pregiudizi menzionati e le debolezze degli studi, sembra che l’inizio precoce della dialisi possa essere benefico, perché nei pazienti anziani può inibire i fattori di rischio di esito negativo come il sovraccarico di liquidi, l’anemia, l’uremia, l’acidemia, gli squilibri elettrolitici, la malnutrizione e così via.

Come molti nefrologi stanno ignorando l’eGFR nella pianificazione dell’inizio della dialisi, offers un ulteriore approccio per identificare un punto di partenza per la dialisi come la stratificazione del rischio basata su punteggi di comorbidità per la morte a bassa, media e alta (5, 23).

Nei pazienti in emodialisi, un sostegno sociale più scarso e altri fattori psicosociali che portano a un rischio di mortalità più elevato, una minore conformità ai trattamenti medici, un tasso più elevato di sedute di dialisi mancate o accorciate e una funzione fisica e una qualità di vita più scadenti (24). Inoltre, nelle comorbidità geriatriche, il declino funzionale e cognitivo aumenta la dipendenza dal supporto sociale e familiare (1). Il supporto sociale può essere ricevuto da membri della famiglia, amici, colleghi e personale medico (24). Poi una stretta comunicazione con il paziente migliora l’aderenza del paziente al trattamento (24).

La modalità di dialisi predefinita per i pazienti anziani con ESRD è l’emodialisi che comporta instabilità emodinamica e mal tollerata dai pazienti anziani. Tutti questi fattori hanno un impatto sulla gestione della ESRD (2). La dialisi domiciliare giornaliera o notturna potrebbe essere un’opzione migliore (25, 26).