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We commendiamo gli autori delle ‘2016 updated EULAR evidence-based recommendations for the management of gout’ per aver raccomandato di iniziare l’allopurinolo ad una dose più bassa nei pazienti con funzione renale normale.1 In particolare, questo riconosce un approccio per diminuire potenzialmente il rischio di precipitare le eruzioni di gotta all’inizio del corso di abbassamento dell’urato, e anche per diminuire eventualmente il rischio di reazioni cutanee gravi (SCAR) rispetto a dosi iniziali più elevate di allopurinolo.2 Tuttavia, notiamo che gli autori non forniscono una raccomandazione sulla dose iniziale per i pazienti con insufficienza renale, il gruppo di pazienti che più probabilmente beneficerà dell’inizio di una dose molto più bassa di allopurinolo.2

Inoltre, la raccomandazione #9, che raccomanda di limitare la dose massima di allopurinolo in base alla clearance della creatinina (CLCr), è preoccupante. È ben documentato che tale pratica si traduce in una gestione subottimale dell’iperuricemia nella maggior parte dei pazienti con gotta.3 L’adesione al dosaggio dell’allopurinolo basato sulla CrCL è stato uno dei principali fattori che hanno contribuito al sottotrattamento della gotta da quando questo schema è stato pubblicato nel 1984.4 Gli autori riconoscono che ci sono dati a sostegno di un’attenta escalation della dose in quelli con insufficienza renale,5 ,6 ma poi affermano che la bassa incidenza di SCAR rende difficile quantificare questo rischio e quindi sconsigliano un approccio di escalation della dose. La sindrome da ipersensibilità all’allopurinolo/SCAR si verifica precocemente dopo l’inizio dell’allopurinolo.2 ,7 Mentre l’insufficienza renale è un importante fattore di rischio per la sindrome da ipersensibilità all’allopurinolo/SCAR, non ci sono prove che la restrizione a lungo termine della dose di allopurinolo secondo la CLCr riduca questo rischio nei pazienti che tollerano basse dosi iniziali di allopurinolo.8 ,9 L’approccio raccomandato dal gruppo della Lega Europea contro il Reumatismo potrebbe portare a una situazione clinica in cui i pazienti potrebbero essere esposti ai potenziali rischi dell’allopurinolo, senza i benefici ottenuti da un’attenta escalation della dose per raggiungere il target dell’urato sierico. Concentrandosi sulla dose massima di allopurinolo piuttosto che sulla dose iniziale nei pazienti con disfunzione renale, si è perso un importante punto di sicurezza e questo potrebbe inavvertitamente rinforzare i timori dei decenni precedenti sull’uso dell’allopurinolo nei pazienti con disfunzione renale, quando dati più recenti5 hanno dimostrato che l’allopurinolo può essere usato in sicurezza nei pazienti con insufficienza renale.

La raccomandazione #9 probabilmente ridurrà anche la qualità delle cure per le molte persone con gotta in regioni con accesso limitato a terapie per abbassare l’urato diverse dall’allopurinolo. Inoltre, raccomandare febuxostat se l’allopurinolo dosato per via renale è insufficiente per la gestione della gotta solleva potenziali preoccupazioni per i pazienti con insufficienza renale. Gli studi che esaminano la sicurezza e l’efficacia di febuxostat in persone con gotta e insufficienza renale comorbida sono stati scarsi, con 266 soggetti con malattia renale cronica (CKD) stadio 3 randomizzati a febuxostat nello studio clinico CONFIRMS,10 e solo 19 soggetti con CKD stadio 4 randomizzati a febuxostat in un altro studio recente.11 Questo è importante, poiché febuxostat stesso è stato associato a SCAR, anche in pazienti con insufficienza renale e/o precedente ipersensibilità all’allopurinolo, portando l’Agenzia Medica Europea e Health Canada a emettere avvertimenti in merito.12 ,13 Attualmente non è noto se questo rappresenti una vera cross-reattività o piuttosto la propensione di un individuo a sperimentare una reazione al farmaco.

La mancanza di chiarezza nella gestione ottimale dell’iperuricemia nei pazienti con gotta e insufficienza renale avrebbe dovuto anche essere considerata un argomento importante per la ricerca futura. Dato che quasi la metà di tutte le persone con gotta soffrono di CKD da moderata a grave e le limitate opzioni di trattamento disponibili in questo contesto, una grande lacuna di conoscenza e un bisogno insoddisfatto rimane il modo ottimale di gestire queste presentazioni difficili. Riconosciamo che uno studio ampio e ben disegnato sarà probabilmente necessario, considerando la bassa incidenza della sindrome di ipersensibilità all’allopurinolo (AHS)/reazioni SCAR. Tuttavia, raccomandare il dosaggio dell’allopurinolo in base alla CLCr in assenza di prove a sostegno di questa pratica non migliorerà la gestione storicamente scarsa della gotta nei pazienti con malattia renale.