La riserva di flusso frazionale (FFR) è una tecnica per valutare la rilevanza emodinamica delle stenosi coronariche 1,2. È definita come “il rapporto tra il flusso massimo ottenibile nell’arteria coronaria stenotica e il flusso massimo ottenibile nella stessa arteria coronaria se fosse normale” 1.
La riserva di flusso frazionale è diventata il metodo gold standard per valutare la gravità della lesione coronarica durante l’angiografia coronarica invasiva (ICA). Consente l’identificazione di specifiche lesioni coronariche che causano l’ischemia miocardica e possono essere destinate alla rivascolarizzazione. Questo si traduce in una riduzione degli eventi coronarici e in una migliore sopravvivenza dopo un intervento coronarico percutaneo.
Misurazione invasiva della riserva di flusso frazionale
Anche se l’angiografia coronarica CT si è sviluppata in uno strumento non invasivo affidabile per il rilevamento delle stenosi coronariche, un’ulteriore valutazione e un potenziale trattamento richiedono ancora un’angiografia coronarica invasiva. Mentre tali stenosi possono essere meglio verificate durante l’angiografia coronarica invasiva, spesso la rilevanza emodinamica di queste stenosi non può essere valutata solo dall’angiografia coronarica invasiva. Mentre la tomografia computerizzata a emissione di fotoni singoli ha giocato un ruolo importante nella valutazione delle carenze di perfusione miocardica e quindi nella valutazione della malattia coronarica, la misurazione basata su filo guida della pressione sanguigna coronarica, della velocità di flusso e della resistenza fornisce ora nuove possibilità diagnostiche. Nella circolazione coronarica, il lavoro seminale facilitato dalla tecnologia dei sensori con filo guida coronarico ora significa che i cardiologi interventisti possono misurare l’ischemia a livello della lesione, il rifornimento collaterale coronarico e altri parametri della funzione del vaso
Durante il cateterismo coronarico un filo di pressione viene posizionato attraverso la stenosi. Per indurre il flusso massimo nel vaso coronarico, l’iperemia viene introdotta con un’iniezione intravenosa/intra-arteriosa di adenosina e viene misurato il gradiente di pressione attraverso la stenosi. La riserva di flusso frazionale è calcolata come il rapporto del flusso sanguigno massimo distale alla stenosi diviso per il flusso massimo prossimale alla stenosi. Questo rapporto di pressione transazionale durante il flusso massimo esprime il “significato funzionale” di una lesione coronarica. Diversi studi hanno indicato che un FFR <0,8 è un cut-off affidabile per stenosi rilevanti dal punto di vista emodinamico 4,5.
Diversi studi prospettici multicentrici hanno dimostrato che la riserva di flusso frazionale durante l’ICA con rivascolarizzazione interventistica migliora il tasso di sopravvivenza libera da eventi e porta anche alla riduzione dei costi delle procedure in quanto solo una frazione delle stenosi coronariche rilevate mostra un’ostruzione rilevante del flusso sanguigno come determinato dalla riserva di flusso frazionale, soprattutto perché FFR include anche il flusso sanguigno collaterale distale a una stenosi. Tuttavia, la riserva di flusso frazionale interventistica rimane una procedura invasiva con i rischi interventistici inerenti.
Misurazione computerizzata non invasiva della FFR
Di recente, è stata dimostrata una nuova tecnica che permette il calcolo non invasivo della riserva di flusso frazionale basata sui dati dell’angiografia coronarica convenzionale CT (cCTA). Il calcolo si basa sullo sviluppo di un modello anatomico delle arterie coronarie epicardiche per ogni caso e sul calcolo del flusso coronarico massimo durante l’iperemia massima basato su un modello matematico che incorpora la fluidodinamica. Queste fasi di post-elaborazione richiedono la quantificazione della massa miocardica specifica del paziente in quanto ciò consente una stima del flusso sanguigno coronarico di base.
Valutazione clinica delle misure computerizzate di FFR
Due grandi studi prospettici multicentrici, il DISCOVER-FLOW (Diagnosis of Ischemia-Causing Stenoses Obtained Via Noninvasive Fractional Flow Reserve) e il DeFACTO (Determination of Fractional Flow Reserve by Anatomic Computed Tomographic Angiography) hanno valutato l’accuratezza diagnostica delle misure non invasive di riserva di flusso frazionale basate sulla TAC 2. In entrambi gli studi, le misurazioni non invasive sono state confrontate con la riserva di flusso frazionale invasiva.
Entrambi gli studi hanno dimostrato che la performance diagnostica della riserva di flusso frazionale computerizzata non invasiva era superiore per il rilevamento di stenosi coronariche emodinamicamente rilevanti rispetto alla sola angiografia CT coronarica (DISCOVER-FLOW: accuratezza dell’84% vs 59%), principalmente a causa di una riduzione dei risultati falsi positivi rilevati dall’angiografia CT coronarica.
Limitazioni
Poiché la determinazione non invasiva della riserva di flusso frazionale si basa su dati cCTA, l’aumento del rumore dell’immagine, gli artefatti di indurimento del fascio da dispositivi metallici e soprattutto gli artefatti di movimento possono influenzare la sua qualità. Poiché la ricerca della riserva di flusso frazionale basata sulla CT finora è stata eseguita solo con pazienti stabili e casi non acuti, la sua accuratezza nei pazienti con sindrome coronarica acuta rimane sconosciuta. Inoltre, le fasi di post-elaborazione possono essere lunghe e costose. Infine, il modello utilizzato per la dinamica dei fluidi può essere impreciso per i pazienti con cambiamenti nell’ematocrito o nella concentrazione di emoglobina.