Risultati della ricerca #6: Unità di assistenza speciale nelle case di cura – Caratteristiche selezionate, 1996

Marc Freiman, PhD e Erwin Brown, Jr, BS

Introduzione

Le case di cura negli Stati Uniti stanno dedicando più risorse ai bisogni di trattamento di popolazioni speciali, principalmente attraverso la formazione di unità di cura speciali. Diverse tendenze hanno contribuito alla creazione di queste unità. La dimensione della popolazione delle case di cura è aumentata dall’1 al 2% all’anno dal 1987 al 1996, e la popolazione delle case di cura di oggi è più disabile dal punto di vista funzionale e cognitivo e richiede più cure qualificate e/o specializzate che mai (Spillman, Krauss e Altman, 1997). La minore durata della permanenza negli ospedali ha anche portato a un maggiore bisogno di assistenza qualificata e riabilitativa dopo il ricovero. L’assistenza sanitaria a domicilio ha parzialmente risposto a questo bisogno, ma continua ad esserci un sottogruppo di persone che ha bisogno di una supervisione specializzata sofisticata e laboriosa, 24 ore su 24. Inoltre, la crescente consapevolezza pubblica del morbo di Alzheimer e delle demenze correlate ha creato interesse in programmi che forniscono servizi su misura per le esigenze delle persone con queste condizioni.

Questo rapporto si basa sul 1996 Medical Expenditure Panel Survey (MEPS) Nursing Home Component (NHC), condotto dall’Agency for Health Care Research and Qualtiy (AHRQ). Fornisce stime del numero e della distribuzione delle case di cura per tipo di struttura, tipo di proprietà e catena di affiliazione, stato di certificazione, dimensioni della struttura e distribuzione geografica. Le caratteristiche delle case di cura presentate in questo rapporto sono derivate dalle informazioni fornite dagli amministratori delle strutture e dal personale designato nelle case di cura campionate.

Il MEPS NHC del 1996 è un sondaggio nazionale di un anno sulle case di cura e i loro residenti. Il MEPS è il terzo di una serie di indagini sponsorizzate dall’AHRQ per raccogliere informazioni sull’uso e la spesa sanitaria del pubblico americano. Il primo sondaggio fu il National Medical Care Expenditure Survey (NMCES) del 1977, e il secondo fu il National Medical Expenditure Survey (NMES) del 1987. Il NMES è stato il primo sondaggio nazionale sulla spesa a contenere una componente istituzionale progettata esplicitamente per raccogliere informazioni dettagliate sulla spesa medica delle persone in strutture di assistenza a lungo termine (Potter, 1998).

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Definizione delle unità di assistenza speciale

I programmi di assistenza speciale si estendono su un continuum, dal trattamento individualizzato di persone con bisogni speciali a programmi formali in cui fornitori specializzati si prendono cura di persone con bisogni speciali. Questi programmi possono anche riservare porzioni specifiche di una struttura infermieristica per persone con bisogni speciali o formare unità distinte specificamente designate e dotate di personale per persone con bisogni specifici. Per esempio, la gamma di possibilità riguardo al trattamento del morbo di Alzheimer e delle demenze correlate è esplorata nei risultati dell’indagine riportati in Leon, Chang-Kuo, e Alvarez (di prossima pubblicazione). In questo Research Findings, “cure speciali” si riferisce a unità stabilite per qualsiasi popolazione speciale, non solo unità designate per il morbo di Alzheimer e demenze correlate.

Il MEPS NHC ha raccolto dati sulle unità di cura speciali “formali” come parte di uno sforzo per delineare la struttura della struttura di cura e qualsiasi struttura più grande di cui potrebbe essere parte. In particolare, l’intervistatore del sondaggio ha chiesto:

“Siamo interessati a conoscere qualsiasi unità di cura speciale all’interno di unità con un determinato numero di letti identificati e dedicati ai residenti con esigenze o diagnosi specifiche. Ha qualche unità di cura speciale, come quelle elencate in questa scheda?”

All’intervistato è stata poi mostrata una scheda che elencava i seguenti tipi di unità di cura speciale e gli è stato chiesto quale tipo(i) di unità la struttura conteneva:

• Alzheimer e demenze correlate.
• AIDS/HIV.
• Dialisi.
• Bambini con disabilità.
• Ferimento cerebrale (traumatico o acquisito).
• Hospice.
• Malattia di Huntington.
• Riabilitazione.
• Ventilatore/polmonare.
• Altro tipo di unità.

Se è stato scelto “qualche altro tipo di unità”, è stato chiesto all’intervistato di specificare, e le risposte sono state codificate in categorie esistenti o nuove. Agli intervistati è stato anche chiesto il numero di letti in ogni tipo di unità identificata. Poiché non sembra esserci una distinzione chiara e generalmente accettata nell’industria delle case di cura tra unità di riabilitazione e subacute, le strutture che hanno riportato “qualche altro tipo di unità” come “subacute” hanno raggruppato le loro unità nella categoria di riabilitazione. Se una struttura ha riportato più di una unità in una categoria, i letti in queste unità sono stati sommati e la struttura è stata contata come se avesse una sola unità in quella categoria.

Una domanda successiva chiedeva: “Ha personale di assistenza diretta al paziente dedicato?” Nel 96% dei casi, la risposta è stata “sì” (dati non mostrati). Questa informazione fornisce un ulteriore supporto alla prospettiva che il trattamento di cura speciale analizzato qui è fornito in unità formali distinte.

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Risultati

Come mostrato nella tabella 1, il 19,2% di tutte le strutture di cura aveva almeno una unità di cura speciale distinta. Queste unità di cura speciali contenevano 120.440 letti, o il 6,9% di tutti i letti delle case di cura.

Le case di cura basate sull’ospedale avevano meno probabilità di altri tipi di strutture di avere unità di cura speciali (8,0% contro il 20,4% delle case di cura con soli letti di cura e il 22,9% delle case di cura con letti di vita indipendente e/o assistenza personale).

Quasi due terzi (65,9%) delle case di cura operano a scopo di lucro, e quasi il 20% (19,1%) di queste strutture contiene unità di cura speciali. Tra le strutture a scopo di lucro, è più probabile che le unità di cura speciali si trovino nelle case di cura che fanno parte di un gruppo o di una catena (22,0%) che nelle strutture indipendenti (12,8%). Infatti, quasi la metà (48,1%) di tutti i letti in unità di cura speciali si trovavano in strutture a scopo di lucro che facevano parte di un gruppo o di una catena (derivato dalla Tabella 1). C’era anche una chiara correlazione tra il numero di letti di cura nella struttura e la probabilità che contenesse un’unità di cura speciale. La percentuale di case di cura con un’unità di cura speciale è aumentata dal 4,2% delle strutture con meno di 75 letti al 46,7% delle strutture con 200 o più letti.

La tabella 2 fornisce maggiori dettagli sui tipi di unità di assistenza speciale. La categoria di gran lunga più grande di unità di cura speciale era per il morbo di Alzheimer e demenze correlate; queste unità costituivano due terzi (65,7%) di tutte le unità di cura speciale trovate nel nostro campione (dati derivati dalla tabella 2). Più di un decimo (12,6%) delle case di cura o 2.130 case avevano un’unità di Alzheimer, con un numero di letti in queste unità pari a 73.400. Inoltre, il 4,9% delle case di cura aveva un’unità di riabilitazione e/o di cure subacute distinta, per un totale di 28.500 letti. Infine, quasi 800 strutture avevano qualche altro tipo di unità di cura speciale; c’erano 18.500 letti in queste unità. I tipi di unità inclusi in questo “altro” raggruppamento erano unità di ventilazione/polmonare, hospice, AIDS/HIV, e lesioni cerebrali (traumatiche o acquisite). Ognuno di questi tipi era presente in meno dell’1,5% del campione, il che preclude una stima affidabile separata di queste categorie.

Case di cura con unità di cura speciali

La tabella 3 presenta le caratteristiche delle strutture con unità di cura speciali, e con unità di Alzheimer in particolare, rispetto alle case di cura senza unità di cura speciali. Solo il 4,7% delle case di cura con unità di cura speciali e il 5,1% delle case di cura con unità di Alzheimer avevano sede in ospedale, rispetto al 13,0% delle strutture senza alcun tipo di unità di cura speciale.

C’era poca differenza nella distribuzione della proprietà for-profit/nonprofit tra le case di cura senza unità di cura speciali, le strutture con unità di cura speciali e quelle con unità di Alzheimer. Tuttavia, tra le strutture for-profit, c’erano differenze tra le case di cura che facevano parte di un gruppo o di una catena e quelle che erano indipendenti. Solo il 13,8% delle case di cura con unità di cura speciali e il 14,5% di quelle con unità di Alzheimer erano case indipendenti a scopo di lucro, mentre il 22,4% delle strutture senza unità di cura speciali erano indipendenti e a scopo di lucro.

Le case di cura con qualsiasi tipo di unità di cura speciale, così come quelle con unità di Alzheimer in particolare, avevano più probabilità di essere certificate sia da Medicare che da Medicaid (84,7% e 80,0%, rispettivamente) rispetto alle strutture senza alcuna unità di cura speciale (70,4%). Inoltre, più della metà (53,5%) delle case di cura con unità di cura speciali aveva 125 o più letti di cura totali, mentre solo il 18,1% delle case senza unità di cura speciali rientrava in questo range di dimensioni.

Unità di Alzheimer

Poiché le unità di Alzheimer rappresentavano due terzi (65,7%) di tutte le unità di assistenza speciale, possiamo presentare maggiori dettagli sulle caratteristiche di tali unità. Nel 1996, l’unità media di Alzheimer esisteva da poco più di 6 anni (dati non mostrati). Secondo la Figura 1, il 55,6% delle unità era in funzione da 5 anni o meno. Meno di un decimo (9,7%) delle unità era in funzione da 11 anni o più.

L’unità media di Alzheimer conteneva 34 letti (dati non mostrati). La figura 2 mostra che il 46,7% delle unità aveva 26-60 letti. Meno di un decimo (8,9%) delle unità ne aveva più di 60.

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Figure

1. Numero di anni di attività

2. Numero di letti

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Tabelle

1. Caratteristiche delle case di cura con unità di cura speciali e numero di letti
in unità di cura speciali

2. Tipi di unità di cura speciali nelle case di cura e numero di letti in ogni tipo

3. Caratteristiche delle case di cura con unità di cura speciali, senza unità di cura speciali
e con unità di Alzheimer

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Agency for Health Care Policy and Research. Round 1, file ad uso pubblico a livello di struttura, codebook. In: Medical Expenditure Panel Survey (MEPS) NHC-001: Round 1 campionati struttura e caratteristiche della persona, marzo 1997 . Rockville (MD), 1997. AHRQ Pub. No. 97-DP21.

Bethel J, Broene P, Sommers JP. Disegno del campione del 1996 Medical Expenditure Panel Survey Nursing Home Component. Rockville (MD): Agency for Health Care Policy and Research; 1998. MEPS Methodology Report No. 4. AHRQ Pub. No. 98-0042.

Leon JL, Chang-Kuo C, Alvarez RJ. Tendenze nella cura speciale: cambiamenti in SCU dal 1991 al 1995. Journal of Mental Health and Aging (di prossima pubblicazione).

Potter, DEB. Design e metodi del 1996 Medical Expenditure Panel Survey Nursing Home Component. Rockville (MD): Agency for Health Care Policy and Research; 1998. MEPS Methodology Report No. 3. AHRQ Pub. No. 98-0041.

Shah BV, Barnwell BG, Bieler GS. Manuale dell’utente di SUDAAN: software per l’analisi statistica dei dati correlati. Research Triangle Park (NC): Research Triangle Institute; 1995.

Spillman B, Krauss N, Altman B. Un confronto delle caratteristiche dei residenti delle case di cura: 1987 a 1996. Presentato alla riunione annuale della Gerontological Society of America; 1997. Cincinnati (OH).

U.S. Bureau of the Census. Estratto statistico degli Stati Uniti: 1996 (116a edizione). Washington; 1996.

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Appendice

Fonti dei dati e metodi di stima

I dati di questo rapporto sono stati ottenuti da un campione rappresentativo a livello nazionale di case di cura dalla componente casa di cura (NHC) del Medical Expenditure Panel Survey (MEPS) del 1996. La struttura di campionamento è stata derivata dal National Health Provider Inventory aggiornato del 1991. L’NHC è stato progettato principalmente per fornire stime nazionali e regionali imparziali per la popolazione nelle case di cura, così come stime di queste strutture e una serie di loro caratteristiche.

Il campione è stato selezionato utilizzando un disegno probabilistico stratificato in due fasi, con la selezione delle strutture nella prima fase. Il secondo stadio di selezione consisteva in un campione di residenti al 1° gennaio 1996 e un campione continuo di persone ammesse durante l’anno (Bethel, Broene e Sommers, 1998). Delle 1.123 case di cura idonee campionate nell’NHC, l’85% ha risposto. Le stime in questo rapporto si basano su queste 952 strutture idonee che hanno risposto. Per portare la dimensione del campione in linea con il progetto originale di circa 800 strutture entro la fine del Round 3, il campione delle strutture è stato sotto-campionato alla fine del Round 1. Un totale di 127 strutture è stato deselezionato a caso.

I dati MEPS NHC qui analizzati sono stati raccolti di persona durante il primo dei tre round di raccolta dati. Per la raccolta dei dati è stato utilizzato un sistema di intervista personale assistita da computer (CAPI). L’intervista della prima tornata ha avuto luogo nel periodo marzo-giugno 1996. L’intero sforzo di raccolta dati in tre tornate si è svolto in un periodo di un anno e mezzo, con il periodo di riferimento che va dal 1° gennaio 1996 al 31 dicembre 1996 (Potter, 1998).

Il questionario sulle strutture è stato progettato per ottenere informazioni sulla complessa struttura delle istituzioni che forniscono assistenza o trattamento residenziale. Alcune case di cura o unità esistono all’interno di strutture più grandi. In questi casi, l’entità che appariva sul quadro di campionamento poteva essere la struttura più grande, la casa di cura o l’unità all’interno della struttura più grande, o solo una delle diverse unità di cura all’interno della struttura più grande. Pertanto, il questionario della struttura del Round 1 dell’NHC è stato progettato per identificare la struttura più grande, ogni casa di cura o unità idonea all’interno della struttura più grande, e altre parti residenziali non ospedaliere. Per questo motivo, il punto di riferimento per una domanda specifica può essere la casa di cura o l’unità campionata (di seguito denominata “casa di cura”), una struttura più grande, un’altra parte residenziale non ospedaliera di una struttura più grande, una o più case di cura all’interno di una struttura più grande, o una sottounità più piccola della casa di cura idonea (Agency for Health Care Policy and Research, 1997).

I dati sulle case di cura campionate sono stati ottenuti utilizzando un questionario sulla struttura somministrato tramite CAPI agli amministratori della struttura o al personale designato. Le stime fornite sono preliminari e sono soggette a revisione man mano che si rendono disponibili maggiori informazioni da altre parti del NHC.

I dati nei file di dati rilasciati al pubblico sono stati, in alcuni casi, mascherati per preservare la riservatezza delle case di cura che hanno risposto. Di conseguenza, le stime effettuate utilizzando la versione pubblica dei dati possono differire leggermente dalle stime presentate in questo rapporto.

Idoneità della struttura

Solo le case di cura erano idonee per l’inclusione nel MEPS NHC. Per essere incluso come una casa di cura, una struttura deve avere almeno tre letti e soddisfare uno dei seguenti criteri:

• Deve avere una struttura o parte distinta di una struttura certificata come Medicare skilled nursing facility (SNF).
• Deve avere una struttura o parte distinta di una struttura certificata come Medicaid nursing facility (NF).
• Deve avere una struttura o una parte distinta di una struttura che sia autorizzata come casa di cura dal dipartimento sanitario statale o da qualche altra agenzia statale o federale e che fornisca una supervisione in loco da parte di un’infermiera registrata o un’infermiera pratica autorizzata 24 ore al giorno, 7 giorni alla settimana (Bethel, Broene e Sommers, 1998).

Secondo questa definizione, tutte le unità certificate SNF o NF degli ospedali autorizzati sono idonee per il campione, così come tutte le unità infermieristiche a lungo termine del Department of Veterans Affairs (VA). In questi casi, e nel caso di comunità di pensionati con strutture infermieristiche, solo le unità infermieristiche di assistenza a lungo termine della struttura erano ammissibili per l’inclusione nel campione. Se una struttura conteneva anche un’unità di assistenza a lungo termine che forniva assistenza solo per le attività della vita quotidiana (ad esempio, un’unità di assistenza personale) o forniva assistenza infermieristica a un livello inferiore a quello richiesto per essere classificata come struttura infermieristica, tale unità fu esclusa dal campione (Potter, 1998).

Definizioni delle variabili

Tipo di struttura

Questa variabile, costruita dai dati del questionario della struttura, definisce la struttura organizzativa della struttura come uno dei tre tipi:

• Casa di cura basata sull’ospedale. Questo indica che la casa di cura campionata faceva parte di un ospedale o era una SNF Medicare basata sull’ospedale.
• Casa di cura con unità di vita indipendente o di cura personale. Questa categoria include le comunità di pensionamento di assistenza continua (CCRC) e i centri di pensionamento che hanno unità di vita indipendente e/o di assistenza personale, così come le case di cura che contengono unità di assistenza personale. Sono incluse anche le case di cura non ospedaliere con un’unità separata in cui viene fornita assistenza personale.
• Casa di cura con soli letti di cura. Questa categoria include un piccolo numero di case di cura (meno dell’1%) con un’unità di cura intermedia per ritardati mentali (ICF-MR).

L’ordine di priorità per codificare il tipo di struttura ha seguito la sequenza elencata sopra.

Proprietà

Gli intervistati hanno riportato il tipo di proprietà che meglio descriveva la loro struttura (o la parte più grande della struttura, nei casi in cui la casa di cura campionata faceva parte di una struttura più grande), come segue:

• Per profitto (cioè, individuo, associazione o società).
• Privato senza scopo di lucro (ad esempio, gruppo religioso, società senza scopo di lucro).Uno dei quattro tipi di proprietà pubblica: governo della città/contea, governo statale, VA, o altra agenzia federale.

Gli intervistati hanno anche indicato se la loro struttura faceva parte di una catena o di un gruppo di strutture di cura che operano sotto una gestione comune.

Stato di certificazione della struttura Agli intervistati è stato chiesto se una qualsiasi unità della loro struttura o parte della struttura più grande (nei casi in cui la casa di cura campionata è stata segnalata come parte di una struttura più grande) fosse certificata da Medicare come SNF e/o Medicaid come NF. Ai fini di questo rapporto, le strutture sono state assegnate a categorie reciprocamente esclusive in base alle loro risposte.

Dimensione della strutturaLa dimensione della casa di cura campionata è stata determinata dal numero di letti di cura regolarmente mantenuti per i residenti. I letti contenuti all’interno della casa di cura campionata ma non autorizzati per l’assistenza infermieristica sono stati esclusi; 65 delle 952 case di cura hanno riferito di avere tali letti senza licenza. C’erano 28.000 letti senza licenza in aggiunta ai 1.756.800 letti totali ponderati nel campione. Questi letti senza licenza rappresentavano meno del 2% dei letti nelle case di cura del campione. Se la casa di cura campionata faceva parte di una struttura più grande, sono stati inclusi solo i letti della casa di cura con licenza.

Regione di censimento

Le case di cura o le unità campionate sono state classificate in una delle quattro regioni Nord-Est, Midwest, Sud e Ovest in base alla loro posizione geografica secondo la struttura di campionamento MEPS NHC. Queste regioni sono definite dall’U.S. Bureau of the Census.

I dati MSA mancavano per 14 strutture; una determinazione MSA/non-MSA è stata fatta dopo una revisione della densità della popolazione della contea secondo il censimento del 1990.

Stima dell’affidabilità e dell’errore standard

Poiché le statistiche presentate in questo rapporto sono basate su un campione, possono differire un po’ dalle cifre che sarebbero state ottenute se fosse stato fatto un censimento completo. Questa potenziale differenza tra i risultati del campione e un conteggio completo è l’errore di campionamento della stima.

La possibilità che una stima dal campione differisca dal valore di un censimento completo di meno di un errore standard è circa 68 su 100. La probabilità che la differenza tra la stima del campione e un censimento completo sia inferiore al doppio dell’errore standard è di circa 95 su 100.

I test di significatività statistica sono stati utilizzati per determinare se le differenze tra le stime esistono a determinati livelli di confidenza o se sono semplicemente avvenute per caso. Le differenze sono state testate usando i punteggi Z con proprietà normali asintotiche, basati sulle cifre arrotondate al livello di significatività 0,05.

Le stime per dimensioni del campione inferiori a 50 non soddisfano gli standard di affidabilità o precisione e non sono riportate. Inoltre, le stime con un errore standard relativo superiore al 30% sono contrassegnate da un asterisco. Tali stime non possono essere ritenute affidabili.

Rounding

Le stime delle percentuali presentate nelle tabelle sono state arrotondate allo 0,1% più vicino. Le stime arrotondate, comprese quelle alla base degli errori standard, non sempre raggiungono il 100% o il totale completo. Per evitare di trasmettere un falso senso di precisione, le stime del numero di case di cura e/o unità sono state arrotondate alla decina più vicina, e le stime del numero di letti sono state arrotondate al centinaio più vicino.

Errori standard

Gli errori standard in questo rapporto sono basati su stime di errori standard derivati utilizzando il metodo di linearizzazione della serie di Taylor per tenere conto del complesso disegno dell’indagine. Le stime degli errori standard sono state calcolate utilizzando SUDAAN (Shah, Barnwell e Bieler, 1995). Le stime dirette degli errori standard per le stime delle tabelle 1-3 nel testo sono fornite nelle tabelle A-C, rispettivamente; gli errori standard per le figure 1 e 2 sono forniti nelle tabelle D ed E, rispettivamente.

Per esempio, la stima di 120.440 letti in unità di cura speciali (Tabella 1) ha un errore standard stimato di 8.340 letti (Tabella A). La stima che il 65,4 per cento delle strutture con unità di cura speciali operi con profitto (Tabella 3) ha un errore standard stimato del 3,2 per cento (Tabella C).