Tecnica chirurgica per la genioplastica
La genioplastica orizzontale scorrevole è usata per la riduzione/avanzamento del mento (Figura 86-15). L’elevazione periostale e quindi il distacco del muscolo sono ridotti al minimo per permettere un riposizionamento preciso e prevedibile dei tessuti molli. Abbiamo scoperto che con questa tecnica c’è un avanzamento dei tessuti molli verso l’osso di quasi il 100% e un cambiamento verticale del 90%. Il rapporto tessuto molle-osso di 1 : 1 deriva in parte da una riduzione dello stress quando viene eseguita la riduzione verticale. La valutazione radiografica a lungo termine mostra che l’avanzamento raggiunto è stabile, con un minimo riassorbimento osseo che si verifica solo sul bordo superiore del segmento distale. Il deposito osseo avviene vicino al punto B dell’alveolo.42
Questa procedura può essere eseguita come una procedura ambulatoriale in anestesia generale o con sedazione endovenosa. Il vestibolo mandibolare anteriore viene infiltrato con anestetico locale ed epinefrina dal primo bicuspide al primo bicuspide. Un’incisione viene fatta da canino a canino sulla superficie interna del labbro da 2 a 3 mm oltre il solco, al fine di lasciare una cuffia di cucitura adeguata. Il taglio iniziale è perpendicolare alla mucosa. Poi, quando il muscolo viene sezionato, l’angolo del taglio viene modificato perpendicolarmente all’osso e continuato attraverso il periostio. Una dissezione subperiostale viene eseguita appena al di sotto dell’osteotomia orizzontale pianificata. Almeno 5 mm di periostio e muscoli attaccati vengono lasciati tra il bordo inferiore della sinfisi e la dissezione subperiostale. Il distacco di tutti i tessuti molli dal segmento distale provoca il cedimento del mento, la retrazione del labbro inferiore e cambiamenti imprevedibili dei tessuti molli. La chiusura della sutura è assistita da un leggero sollevamento della mucosa superiore all’incisione.
I nervi mentali sono identificati posizionando l’elevatore periostale all’angolo dell’incisione e al bordo inferiore della mandibola. Il periostio viene sollevato posteriormente e tesa lateralmente, il che espone il fascio neurovascolare senza causare danni. Il nervo mentale è superiore a questa posizione a livello degli apici canini. Una volta visualizzati i nervi mentali e i forami, la dissezione subperiostale viene effettuata posteriormente e superiormente ad essi. Se è necessario completare l’osteotomia senza tensione sui nervi mentali, l’incisione può essere estesa posteriormente sopra i nervi con le forbici. La lunghezza dell’incisione varia con la struttura ossea individuale, il tipo di osteotomia e la posizione dei nervi mentali. In generale, va da canino a canino. Una dissezione subperiostale viene eseguita sotto il bordo inferiore della mandibola adiacente ai nervi, che permette una retrazione protettiva per il taglio dell’osso.
L’osteotomia deve essere almeno 4 mm sotto gli apici delle radici incisorie per garantire la vitalità del dente. La lunghezza dell’incisivo può essere misurata sulle radiografie preoperatorie ed è solitamente di 24 mm dal bordo incisale all’apice della radice. Si usano dei calibri per segnare la linea mediana incisale a 27-28 mm dal bordo incisale. I fori della fresa (da 1 a 1,5 mm) sono fatti 1 mm sopra e sotto la linea dell’osteotomia per mantenere il segmento distale adeguatamente allineato al momento della fissazione.
L’osteotomia è fatta con una sega alternata da laterale a mediale, con cura per proteggere il nervo. Sia la corteccia buccale che quella linguale sono tagliate simultaneamente. Se la corteccia linguale posteriore non viene tagliata, allora può verificarsi una frattura sfavorevole della piastra corticale e impedire il successivo riposizionamento. Inoltre, l’osteotomia dovrebbe essere 4 mm al di sotto del forame mentale perché, estendendosi posteriormente al forame, entra nella zona in cui il nervo può immergersi inferiormente prima della sua uscita dal forame. Se si sta facendo una stomectomia a cuneo, allora l’osteotomia inferiore dovrebbe essere fatta prima dell’osteotomia superiore. Questo eviterà la mobilizzazione prematura del mento, che rende il secondo taglio (inferiore) più difficile.
Una procedura simile viene eseguita sul lato opposto, e la mobilizzazione viene completata con un osteotomo. La rimozione dell’osso osteotomizzato o l’avanzamento del mento, o entrambi, vengono eseguiti successivamente. I calibri sono utilizzati per misurare l’avanzamento da corteccia buccale a corteccia buccale dei segmenti prossimale e distale.
Il segmento inferiore è fissato con filo di acciaio inossidabile di calibro 26, una vite cancellosa o piastre e viti. Se l’avanzamento è minimo, la fissazione può essere realizzata con due fili passati attraverso la corteccia buccale da 1,5 a 2 mm dalla linea mediana su ciascun lato. Se l’avanzamento è più sostanziale, i fili devono essere fatti passare anche attraverso la corteccia linguale del segmento distale; in questi casi, si usa un filo della linea mediana o la vite. Per grandi avanzamenti che si avvicinano alla larghezza totale del segmento inferiore o dove una forte trazione da parte del muscolo omoioideo ruota il segmento distale inferiormente, è meglio usare un sistema a placche. Noi usiamo la placca per genioplastica semirigida Osteomed, che è a forma di X e preconfezionata per diverse distanze di avanzamento. Quattro viti unicorticali da 6 mm forniscono la fissazione (vedi Figura 86-15).
Il sito chirurgico viene irrigato, e l’incisione viene chiusa con un singolo strato di sutura assorbibile 4-0 che morde la mucosa e il muscolo contemporaneamente. Una stretta approssimazione osso-muscolo è ottenuta con strisce di nastro
pollice applicate al mento e lasciate in posizione per 24 a 48 ore. I pazienti sono tenuti a una dieta morbida per 1 settimana e gli vengono somministrati antibiotici perioperatori.
Una preoccupazione comune con l’osteotomia scorrevole è la deformità estetica a clessidra che si vede nella vista frontale a causa dell’intaglio al bordo inferiore della mandibola. Questa deformità si accentua con l’aumento dell’avanzamento del segmento inferiore. Il risultato antiestetico dell’intaglio richiede spesso un ulteriore innesto osseo nella zona. La tecnica di genioplastica divisa sagittale descritta da Schendel evita le complicazioni dell’intaglio ed è indicata per il mento retrusivo che è leggermente corto o lungo verticalmente.45
Questa procedura può essere eseguita anche come paziente ambulatoriale. L’incisione della mucosa e la dissezione subperiostale con attenzione a non ferire il nervo mentale viene eseguita come descritto in precedenza. Una volta che il periostio è sollevato inferiormente e posteriormente al forame mentale, la linea mediana del mento è segnata con tre fori di fresa. Il foro centrale si trova a circa 24 mm dai bordi incisali degli incisivi inferiori, e gli altri due fori sono su entrambi i lati del primo foro. L’osteotomia viene iniziata sotto e leggermente posteriore al forame mentale destro o sinistro. La lama della sega alternata viene poi orientata verticalmente e nel piano sagittale (Figura 86-16). Il taglio inizia circa 6 mm sotto il forame mentale ed esce al bordo inferiore. La sega viene portata avanti in questo piano fino a raggiungere l’area mesiale al dente cuspide. A questo punto, la lama della sega viene ruotata in posizione orizzontale, mentre il resto del taglio viene completato nel solito modo, come mostrato. Questo si traduce in una divisione sagittale di un terzo o due terzi laterali del segmento inferiore del mento. L’avanzamento del segmento inferiore del mento non provoca quindi uno spazio sul bordo inferiore della mandibola dietro il segmento avanzato. L’area dietro il segmento del mento avanzato ha ancora la normale altezza verticale della mandibola a causa della scissione sagittale e non si crea una lacuna passante. Questo è simile a ciò che accade con l’osteotomia sagittale del ramus quando il corpo mandibolare è avanzato (Figura 86-17). Il segmento inferiore del mento viene poi fissato nella regione anteriore con una fissazione rigida utilizzando una placca e viti per il mento. L’incisione orale viene poi chiusa in modo simile a quello descritto in precedenza. Una stretta approssimazione osso-muscolo è ottenuta con strisce di nastro adesivo da
pollici applicate al mento e lasciate in posizione per 24-48 ore. I pazienti sono tenuti a una dieta morbida per 1 settimana e gli vengono somministrati antibiotici perioperatori.