Introduzione
In questo video, gli autori dimostrano come sostituire la valvola polmonare in pazienti adulti con grave rigurgito della valvola polmonare (PVR). La maggior parte di questi pazienti adulti con cardiopatie congenite sono stati sottoposti a riparazione della Tetralogia di Fallot nell’infanzia. La tecnica del patch transannulare è stata utilizzata per alleviare l’ostruzione a livello dell’anulus, che ha portato ai ben noti problemi a lungo termine associati al rigurgito libero della valvola polmonare (PVR), compresa la dilatazione e la disfunzione del ventricolo destro. Il ventricolo destro (RV) è passato da una condizione di carico di pressione a una situazione di sovraccarico di volume, con conseguente dilatazione del ventricolo destro e insufficienza secondaria della valvola tricuspide (TR). Il rigurgito libero della valvola polmonare è la causa più comune della disfunzione progressiva della RV.
Metodi
Un’ecocardiografia transesofagea preoperatoria (TOE) viene eseguita durante la manovra di Valsalva per determinare se il paziente ha uno shunt intra-cardiaco. Se uno shunt non è presente, la procedura può essere eseguita a cuore battente.
La redo-sternotomia può essere tecnicamente impegnativa a causa delle aderenze e della vicinanza del ventricolo destro dilatato e dell’aorta dilatata allo sterno. Il circuito di bypass cardiopolmonare (CPB) è impostato per consentire l’incannulamento femoro-femorale, nonché l’incannulamento toracico standard (Figura 1).
Figura 1: Il circuito CPB è impostato per consentire l’incannulamento femoro-femorale nonché l’incannulamento toracico standard. In caso di sternotomia mediana senza problemi, la CPB viene avviata tramite la cannulazione aortica e bicavale standard. In questo caso, le linee per le cannule femorali sono clampate e non utilizzate.
16G BD Angiocath™ cannule sono inserite preoperativamente nella vena femorale destra e nell’arteria femorale sinistra. Le cannule sono usate per iniziare una CPB percutanea femoro-femorale se c’è un’emorragia significativa durante la redo-sternotomia.
Se l’apertura del torace è senza problemi, l’aorta ascendente ed entrambe le vene cavali sono incannulate e la CPB è iniziata. Le linee femorali del circuito CPB sono clampate (Figura 1).
Se la CPB femoro-femorale è iniziata a causa di complicazioni durante la sternotomia, l’aorta e la vena cava superiore (SVC) sono incannulate passando la CPB nel petto (Figura 2). L’arteria femorale sinistra viene sezionata, decannulata e riparata per evitare complicazioni dovute alla riduzione della perfusione distale. Il drenaggio della vena cava inferiore (IVC) è fornito dalla cannula venosa femorale destra che viene lasciata in posizione per il resto dell’operazione (Figura 3).
Figura 2: Le linee sono clampate oltre le linee femorali per consentire la CPB extra-toracica.
Se l’imaging preoperatorio identifica che la struttura cardiaca è fusa allo sterno, il cuore viene decompresso avviando il bypass femoro-femorale prima della sternotomia. Questo si ottiene con una tecnica di cutdown. Per garantire un’adeguata perfusione distale della gamba sinistra, l’arteria femorale viene incannulata tramite un condotto (Figura 3).
Figura 3: Il CPB, inizialmente iniziato utilizzando i vasi femorali, viene ora convertito nel torace dopo l’incannulamento dell’aorta ascendente e dell’SVC. Il drenaggio dall’IVC sarà garantito dalla cannula femorale destra.
Nell’esperienza degli autori, è molto raro incontrare complicazioni durante la redo-sternotomia. Utilizzando la tecnica descritta, gli autori hanno evitato e ridotto al minimo la necessità di una CPB extra-toracica di emergenza.
Dopo la sternotomia il RVOT viene sezionato e il patch transannulare calcificato viene escisso. La valvola polmonare biologica di dimensioni appropriate viene scelta in base alle dimensioni dell’anulus. La valvola viene posizionata con i due montanti in posizione anteriore (Diagramma 1).
Diagramma 1: La valvola biologica viene posizionata con i due montanti in posizione anteriore e la valvola inclinata inferiormente verso le PA.
L’angolazione della valvola quando si trova nell’arteria polmonare principale è importante, perché deve essere rivolta inferiormente verso le arterie polmonari (PA). La valvola consentirà un buon flusso in questa posizione, e questo permette un efficace supporto del patch transannulare che coprirà la valvola. I montanti della valvola sosterranno il patch transannulare senza distorsioni, incanalando il flusso direttamente nelle PA.
La valvola viene fissata con due suture prolene emi-continue. Questo assicura che i bordi dei bordi liberi del RVOT siano suturati a livello dei due montanti anteriori della valvola.
Il patch transannulare è misurato utilizzando un filo di seta. La larghezza del patch è determinata dalla lunghezza della seta necessaria per circondare la valvola dai bordi liberi del RVOT a livello dell’anulus. La lunghezza iniziale del cerotto deve essere lunga, in quanto sarà personalizzato con precisione mentre viene cucito.
Il cerotto pericardico bovino viene suturato all’arteria polmonare, e la linea di sutura viene portata a livello della valvola su entrambi i lati. Occorre prestare molta attenzione per evitare perdite transannuali a questo livello. Il cerotto viene ripiegato e l’anello della valvola viene fissato al cerotto transannulare a livello della piega. Il cerotto viene nuovamente ripiegato, rifilato alle dimensioni del RVOT e suturato al miocardio.
In alcuni casi in cui il RVOT è estremamente dilatato, la valvola può essere collocata direttamente nel ventricolo. La valvola viene fissata con la stessa tecnica. In questo caso particolare, non è stato necessario piegare il patch transannulare.
Conclusione
Nei pazienti con PR libera, l’impianto di una valvola competente associata al rimodellamento del RVOT riduce significativamente le dimensioni del RVOT subito dopo l’operazione. I risultati degli autori utilizzando la valvola pericardica St. Jude Medical Trifecta per PVR sono incoraggianti.