Rispetto ai TCA, gli SSRI causano meno effetti anticolinergici e meno effetti cardiaci, come ipotensione ortostatica, palpitazioni e vertigini. Come menzionato in precedenza, questi ultimi due effetti collaterali possono simulare un attacco di panico e spaventare il paziente. Gli SSRI causano meno sedazione e aumento di peso rispetto ai TCA. Rispetto agli IMAO, gli SSRI non hanno la costrizione alimentare e causano anche meno ipotensione ortostatica. Gli SSRI non hanno il potenziale di abuso delle benzodiazepine.

L’approccio iniziale al trattamento del panico con gli SSRI è elencato nella tabella 3. Come con i TCA e gli IMAO, la linea guida primaria del trattamento è di iniziare lentamente (iniziare con una dose bassa come 5 mg di fluoxetina, 25 mg di sertralina) in modo da evitare l’attivazione, ma costruire gradualmente fino a dosi elevate per ottenere un blocco più completo degli attacchi di panico. Con il blocco completo dell’attacco di panico, l’ansia anticipatoria si ridurrà e, sulla base dell’esperienza clinica di molti, compreso questo autore, il paziente sarà meno riluttante a entrare in situazioni fobiche. Se il panico del paziente viene bloccato in queste situazioni, l’evitamento fobico può diminuire. Come notato sopra, le benzodiazepine sono frequentemente usate in combinazione con gli SSRI per evitare l’attivazione. Oltre all’attivazione, gli effetti collaterali degli SSRI che possono essere fastidiosi nel trattamento del disturbo di panico sono nausea, bruciore di stomaco, diarrea, insonnia e desiderio sessuale e problemi di prestazione.

Anche se la paroxetina (Paxil) è stata recentemente approvata dalla FDA per il trattamento del disturbo di panico, non ci sono studi che suggeriscano che abbia una particolare efficacia rispetto agli altri SSRI per questa sindrome.

Trattamento combinato

Anche se non esistono prove controllate per questo approccio, in molti contesti clinici una combinazione di una benzodiazepina a basso dosaggio e un antidepressivo viene spesso somministrata. In generale, questa combinazione è sicura e benefica perché i farmaci tendono a completarsi a vicenda avendo effetti diversi sugli aspetti del disturbo di panico. Le benzodiazepine bloccano l’attivazione degli antidepressivi oltre ad alleviare l’ansia anticipatoria, mentre gli antidepressivi (che sono più lenti ad agire) bloccano l’attacco di panico e alleviano anche i sintomi depressivi in comorbilità.

La strategia è di tenere l’individuo sotto benzodiazepine a basso dosaggio (ad esempio, alprazolam da 0,25 a 0,5 mg tid o qid più antidepressivo) per quattro a otto settimane. Quando il panico del paziente è diminuito e i livelli di antidepressivo sono adeguati, la benzodiazepina può essere ritirata lentamente. Per alcuni individui che sperimentano un peggioramento dei sintomi alla sospensione della benzodiazepina, può essere necessario continuare il paziente con la combinazione per periodi di tempo più lunghi.

Per gli individui che falliscono con la monoterapia, una combinazione di TCA più SSRI è occasionalmente usata nel trattamento del disturbo di panico (Coplan e colleghi). Questo richiede un approccio estremamente cauto poiché gli SSRI inibiscono il sistema del citocromo epatico P450 2 D6 (così come 3A4 e 1A2) e interferiscono con il metabolismo dei TCA, causando marcati aumenti dei livelli di TCA con il risultato finale di una grave tossicità cardiaca. Anche se esistono controversie sulle differenze quantitative tra i tre SSRI nell’elevare i livelli di triciclici (Preskorn e colleghi; Harvey e Preskorn; Nemeroff e altri), sembra che la fluoxetina e la paroxetina elevino i livelli di triciclici più della sertralina. La sertralina sembra avere meno inibizione del metabolismo epatico dei TCA. Per i pazienti che ricevono una combinazione TCA-SSRI, i livelli ematici di TCA e gli elettrocardiogrammi dovrebbero essere monitorati frequentemente.

Trattamenti alternativi

Clonidina (Catapres) a dosi da 0.2 a 0.5 mg al giorno è stata trovata per avere alcuni effetti nel trattamento del disturbo di panico in uno studio aperto (Liebowitz e colleghi 1981) e uno studio crossover in doppio cieco (Hoehn-Saric). (L’effetto principale della clonidina nello studio Hoehn-Saric era una diminuzione degli attacchi d’ansia e dei sintomi “psichici”. I sintomi somatici erano meno influenzati. Le condizioni del 17% dei pazienti sono peggiorate con il farmaco – ndr). Il suo uso, da solo o in combinazione, tuttavia, è apparso alquanto limitato a causa di effetti collaterali come sonnolenza, sedazione, affaticamento, debolezza e vertigini.

I bloccanti dei canali del calcio hanno trovato un certo successo nel trattamento del disturbo di panico. Goldstein ha notato un certo successo sia per il diltiazem (Cardizem) (60 mg al giorno) che per il verapamil (Calan) (80 mg al giorno), e in uno studio crossover in doppio cieco, Klein e Uhde hanno notato qualche beneficio per sette degli 11 pazienti trattati con verapamil. A causa della possibilità di effetti collaterali cardiaci, ECG, pressione sanguigna e polso devono essere monitorati. Allo stesso modo, a causa di questi effetti, il trattamento combinato con i calcio-antagonisti dovrebbe essere intrapreso con cautela.

Gli anticonvulsivanti hanno recentemente guadagnato una certa attenzione nel disturbo di panico. Sebbene uno studio iniziale in doppio cieco controllato con placebo abbia trovato la carbamazepina (Tegretol) inefficace per il disturbo di panico, Tondo e colleghi hanno notato un miglioramento in 20 di 34 pazienti trattati con 170-500 mg al giorno di carbamazepina per due-12 mesi. Studi crossover aperti e in doppio cieco con valproato hanno dato qualche successo nel disturbo di panico (Lum e colleghi; Woodman e Noyes). Nonostante i piccoli numeri, dosi di valproato nell’intervallo da 1.000 a 2.000 mg al giorno hanno diminuito la durata e l’intensità degli attacchi di panico con effetti collaterali minimi.

Lunghezza del trattamento

È abbastanza chiaro che il disturbo di panico è un problema che dura tutta la vita, poiché il 50% dei pazienti soffre di sintomi continui nonostante un trattamento adeguato (Peselow e colleghi). Anche se non esistono prove certe, molti clinici ritengono che i pazienti che rispondono dovrebbero essere mantenuti in trattamento da nove mesi a due anni (Coplan e altri 1996). Dopo questo periodo di tempo, si può prendere in considerazione l’interruzione.

Fyer e colleghi hanno trovato alti tassi di ricaduta se il farmaco viene ritirato rapidamente. Di conseguenza, una lenta riduzione (da tre a sei mesi) è spesso indicata. Le possibilità per un paziente di essere ritirato con successo dal farmaco completamente sono piccole. È stato spesso ritenuto che la terapia cognitivo-comportamentale (CBT) in congiunzione con la farmacoterapia può aiutare il processo di sospensione e diminuire la possibilità di ricaduta (Black e altri). In caso di ricaduta dopo la sospensione, il farmaco dovrebbe essere ricominciato e continuato nello stesso intervallo.

Terapia cognitivo-comportamentale

La terapia cognitivo-comportamentale è spesso considerata un trattamento efficace per il disturbo di panico (Barlow e altri 1984, 1989). C’è chi la considera un trattamento di prima linea per il disturbo di panico e alcuni la considerano altrettanto o più efficace dei farmaci (Clark e altri). Anche se questo è molto controverso, è chiaro che per gli individui con evitamento fobico insieme al panico, l’uso della CBT dell’immaginazione e dell’esposizione in vivo è stato trovato a beneficio di questa specifica popolazione.

Come notato, per quelli con una risposta incompleta ai farmaci, una prova di terapia cognitiva (inclusa la ristrutturazione del pensiero, il training di rilassamento e l’esposizione in vivo a situazioni fobiche) e l’educazione sulla malattia è spesso utile sia per un trattamento acuto che a lungo termine. Anche se non ci sono praticamente dati riguardanti l’approccio combinato, i farmaci sembrano offrire un rapido sollievo dai sintomi dell’attacco di panico, mentre la CBT offre una serie di abilità di coping a lungo termine.

Conclusione

Negli ultimi 15 anni, abbiamo acquisito un’ampia conoscenza sulla gestione farmacologica del disturbo di panico. Abbiamo scoperto nuovi agenti e imparato nuove strategie. Il trattamento farmacologico del disturbo di panico è estremamente efficace, e i fallimenti del trattamento sono legati al dosaggio inadeguato, alla mancanza di un’attenta gestione iniziale o alla durata inadeguata del trattamento come i principali fattori di non risposta. Tutte queste conoscenze hanno portato a risultati più vantaggiosi per i pazienti con disturbo di panico.

Tabella 1DSM-IV Criteri per un attacco di panico

Un periodo discreto di intensa paura o disagio in cui quattro (o più) dei seguenti sintomi si sviluppano bruscamente e raggiungono un picco entro 10 minuti:

• Palpitazioni, battito cardiaco accelerato (tachicardia)
• Sudorazione
• Tremore o tremore
• Sensazione di mancanza di respiro o soffocamento
• Sensazione di soffocamento
• Dolore o fastidio al petto
• Nausea o sofferenza addominale
• Sensazione di vertigini, instabile, testa leggera o svenimento
• Derealizzazione (sentimenti di irrealtà) o depersonalizzazione (essere distaccati da se stessi)
• Paura di perdere il controllo o “impazzire”
• Paura di morire
• Parestesia (sensazioni di intorpidimento o formicolio)
• Freddi o vampate di caloreDSM-IV Criteri per il Disturbo di Panico
• Attacchi di panico inaspettati ricorrenti e
• Almeno uno degli attacchi è stato seguito per un mese o più da uno (o più) dei seguenti:a.Preoccupazione persistente di avere altri attacchi
  b.Preoccupazione per le implicazioni dell’attacco o le sue conseguenze (es, perdere il controllo, avere un attacco di cuore, “impazzire”)
  c.Un cambiamento significativo nel comportamento legato agli attacchi

• Tabella 2Approccio pratico al trattamento dei TCA panici

Imipramina
Iniziare con 10 mg per 1 giorno
Poi 20 mg per 2 giorni
Poi 30 mg per 2 giorni
Poi 40 mg per 1-2 giorni
Poi 50 mg per 1-2 giorni
Dare 75-100 mg per 1 settimana (settimana 2)
Dare 125-150 mg per 1 settimana (settimana 3)
Dare 175-200 mg per 1 settimana (settimana 4)

Aumentare a 250-300 mg come clinicamente indicato

Nortriptilina
Iniziare con 10 mg per 1-2 giorni
Quindi 20 mg per 2-3 giorni
Quindi 30 mg per 2-3 giorni
Quindi 40 mg per 2-3 giorni
Quindi 50 mg per 2-3 giorni

Dare 75 mg per 1 settimana (settimana 3)
Dare 100 mg per 1 settimana (settimana 4)

Aumentare a 125-150 mg come clinicamente indicato

• MAOI

Inizio con 15 mg di fenelzina per 1-3 giorni

Quindi 30 mg di fenelzina per 3-4 giorni

Poi 45 mg di fenelzina per 1 settimana (settimana 2)

Aumentare a 60-90 mg come clinicamente indicato

La durata complessiva del trattamento antidepressivo è un minimo di6-8 settimane

(Vedi anche Tabella 3)

• Tabella 3Approccio pratico al trattamento del panico (Cont.)SSRI

Fluoxetina
Iniziare con 5 mg di fluoxetina (o in casi estremi usare la forma liquida e dare 1/2-1 cc o 2-4 mg) per 1 settimana e poi aumentare a 10 mg per 1 settimana, 15-20 mg per 1-3 settimane fino ad un massimo relativo di 40-60 mg. A causa della possibilità di attivazione è spesso necessario iniziare con la coesistenza di fluoxetina + una benzodiazepina, quest’ultima per alleviare l’ansia anticipatoria. In generale, a causa della lunga emivita della fluoxetina, è necessario un periodo di trattamento di 8-12 settimane.

Paroxetina
Inizio con 1/2 pillola (10 mg) per 2-6 giorni e poi aumento a 20 mg per 1-2 settimane. Se nessuna o incompleta risposta, può aumentare di 10 mg alla settimana fino ad un massimo di 50 mg. Trattare per 8-12 settimane.

Sertralina
Iniziare con 25 mg (1/2 pillola) per 2-6 giorni e se nessun effetto collaterale, aumentare la dose a 50 mg per 1 settimana. Aumentare nella 2a e 3a settimana a 75-100 mg e tenere per 1-2 settimane. Se nessuna risposta significativa, aumentare a 150 mg per 2 settimane e se necessario aumentare fino a 200 mg. Trattare per 8-12 settimane. Può essere necessaria una benzodiazepina aggiuntiva per trattare l’ansia anticipatoria, ma l’effetto di attivazione non è così forte come con la fluoxetina.

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• Tutte le seguenti condizioni mediche sono considerate parte della diagnosi differenziale del disturbo di panico tranne:a. malattia coronarica
  b. cancro metastatico
  c. sindrome dell’intestino irritabile
  d. epilessia
  e. disfunzione vestibolare

• Seleziona la dichiarazione correttaa.Gli antidepressivi triciclici sono generalmente considerati il trattamento di scelta nel disturbo di panico.
  b.La paroxetina (Paxil), che è stata recentemente approvata dalla FDA per il trattamento del disturbo di panico, ha dimostrato di essere chiaramente più efficace della sertralina (Zoloft) o della fluoxetina (Prozac) nel ridurre la frequenza degli attacchi di panico.
  c.Studi in doppio cieco hanno confermato l’efficacia della combinazione antidepressivo/benzodiazepina nel trattamento iniziale del disturbo di panico.
  d.Nonostante un adeguato trattamento farmacologico, il disturbo di panico è una malattia che dura tutta la vita e ben il 50% degli individui avrà delle ricadute.
  e.Il trattamento cognitivo comportamentale ha chiaramente dimostrato di essere inferiore alla terapia farmacologica nel trattamento del disturbo di panico.

• Un attacco di panico può essere caratterizzato da tutti i seguenti sintomi tranne:a.mal di testa
  b.palpitazioni
  c.nausea
  d.derealizzazione/depersonalizzazione
  e.sudorazione

• Tutte le seguenti affermazioni sono vere tranne:a.Nel trattamento iniziale del disturbo di panico è meglio iniziare con una bassa dose di farmaci per evitare effetti collaterali come palpitazioni e agitazione, che possono spaventare il paziente e simulare un attacco di panico.
  b.La depressione, la fobia sociale e l’abuso di sostanze sono spesso in comorbilità nei pazienti con disturbo di panico.
  c.L’uso a lungo termine di benzodiazepine nel trattamento del disturbo di panico non è mai indicato.
  d.Almeno un terzo degli individui con disturbo di panico sviluppano l’evitamento (agorafobia) dei luoghi dove sono iniziati precedenti attacchi di panico.
  e.Il razionale per l’utilizzo di una combinazione benzodiazepina/antidepressivo nella fase iniziale del disturbo di panico è che la benzodiazepina agirà rapidamente sull’ansia anticipatoria mentre gli antidepressivi agiscono più lentamente per bloccare gli attacchi di panico e anche alleviare i sintomi depressivi in comorbilità quando presenti.

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