Di Michael D. Cabana, MD, MPH
Nel mondo degli studi clinici, la riproducibilità (o coerenza) dei risultati in diversi studi clinici migliora la fiducia dei medici in un intervento (Hill, 1965). Tuttavia, quando si esaminano le prove di un integratore probiotico o prebiotico, i risultati sono talvolta contrastanti. Uno studio sostiene che un intervento può funzionare. Un altro studio sostiene che un intervento potrebbe non funzionare. Quindi come fa il medico ad affrontare questa situazione?
Per sapere quanta fiducia riporre in qualsiasi affermazione di beneficio, i medici devono considerare la totalità delle prove e la qualità degli studi. Uno strumento è il processo di revisione sistematica, che in modo imparziale cerca tutti gli studi per un particolare intervento e, quando possibile, combina i risultati in una meta-analisi. La “sintesi” di questi dati indica o un effetto o nessun effetto. Il modo migliore per combinare i dati è usare una meta-analisi dei dati dei singoli pazienti (IPDMA). Inoltre, un clinico dovrebbe determinare se lo studio clinico è uno studio di efficacia o uno studio di efficienza (Singal 2014).
Efficacia o efficacia?
Gli studi di efficacia chiedono: “l’intervento funziona in un setting definito (di solito un “ideale”)?” In generale, i criteri di inclusione dei partecipanti allo studio saranno molto selettivi. L’aderenza del paziente tende ad essere strettamente monitorata. I clinici che conducono lo studio possono essere appositamente addestrati nell’intervento e nella sua applicazione. L’intervento avviene in un ambiente ideale e il rischio di altri interventi confondenti (per esempio, diete insolite, trattamenti concomitanti) sarà limitato.
D’altra parte, gli studi di efficacia chiedono: “L’intervento funziona in un ambiente del mondo reale?” I criteri di inclusione dei partecipanti allo studio tendono ad essere meno selettivi. L’aderenza del paziente al protocollo non è necessariamente applicata rigorosamente. I clinici che conducono lo studio tendono ad essere rappresentativi dei medici tipici che tratterebbero questa condizione. L’intervento avviene in un ambiente più “reale” dove la presenza di altri fattori di confondimento può essere presente.
Per esempio, due studi relativamente recenti hanno entrambi esaminato l’effetto di un intervento probiotico, L. reuteri DSM 17938 per il trattamento delle coliche infantili. Uno studio condotto da un team in Italia (Savino et al. 2010) ha notato che l’intervento ha ridotto i sintomi delle coliche; tuttavia, lo studio condotto da un team in Australia (Sung et al. 2014) non ha mostrato alcun effetto sulle coliche.
Perché i diversi risultati? Nello studio italiano, tutti i bambini erano allattati al seno. Inoltre, le madri che allattavano al seno limitavano l’assunzione di latticini. I bambini tendevano ad essere più giovani (età media 4,4 settimane) e tendevano a non avere altri trattamenti per coliche o sintomi gastrointestinali. Al contrario, i bambini nello studio australiano erano allattati al seno o con latte artificiale. I bambini erano più grandi (età mediana 7,4 settimane) ed era più probabile che fossero stati esposti ad altri trattamenti per i sintomi gastrointestinali (come l’istamina-2 bloccante o inibitori della pompa protonica). I neonati sono stati reclutati da molti ambienti diversi come il dipartimento di emergenza.
Anche se sia lo studio italiano che quello australiano hanno valutato lo stesso intervento probiotico per la stessa condizione, gli studi offrono informazioni diverse in termini di efficacia ed efficienza. Descrivere uno studio come uno studio di “efficacia” o uno studio di “efficienza” non è sempre dicotomico. Piuttosto, questi studi esistono su uno spettro, dall’essere più simile a uno studio di efficacia contro uno studio di efficacia. Nell’esempio di cui sopra, lo studio italiano aveva criteri più severi e meno fattori di confondimento. Di conseguenza, tenderebbe ad essere classificato come uno studio di efficacia. Lo studio australiano ha arruolato neonati con coliche che erano più grandi e avevano una maggiore probabilità di essere esposti ad altri interventi. Questo studio tenderebbe ad essere classificato più come uno studio di efficacia. Il fatto che lo studio australiano fosse uno studio nullo non significa che l’intervento non fosse efficace nel “mondo reale”. Piuttosto, per i pazienti arruolati, il trattamento non era efficace quando usato in quel particolare ambiente e contesto. Forse potreste incontrare bambini con coliche che hanno una storia di alimentazione e una storia medica più simile a quella dei bambini dello studio italiano. Comprendere il contesto degli studi aiuta a identificare quelle caratteristiche che possono o non possono applicarsi ai bambini con coliche che potete trattare nella vostra clinica.
Cosa è meglio: Efficacia o efficacia?
Quando si sviluppa un intervento nuovo o sperimentale, uno studio di efficacia potrebbe essere importante per aumentare la probabilità di rilevare un cambiamento positivo. Tuttavia, i fattori del “mondo reale” possono fare la differenza nel modo in cui un prodotto viene utilizzato. Forse un intervento potrebbe essere scomodo (a causa di dosi multiple nel corso della giornata) o sgradevole per il paziente. Forse il regime di dosaggio è complicato e i fornitori di cure primarie non applicano il dosaggio corretto per i pazienti. In questi casi, uno studio di efficacia potrebbe essere una guida migliore per valutare l’utilità dell’intervento nella pratica clinica.
Come nota finale, si può essere tentati di leggere semplicemente l’abstract di un trial clinico per valutare i risultati di uno studio. Tuttavia, in molti casi i dettagli cruciali dello studio (ad esempio, come sono stati selezionati i partecipanti allo studio, chi è stato incluso o escluso, che tipo di impostazione clinica è stata utilizzata) sono sepolti nella sezione dei metodi dello studio. La dieta del paziente, l’esposizione ad altri trattamenti e le condizioni di comorbidità sono tutti fattori di confondimento comuni che si incontrano negli studi che valutano gli integratori. Quando leggete la letteratura e capite se uno studio è applicabile alla vostra pratica, assicuratevi di capire il contesto completo e lo scopo dello studio. “Questo studio è stato utile per determinare l’efficacia clinica o l’efficacia clinica?” è una domanda importante per i lettori di studi clinici su probiotici e prebiotici. Tenere a mente questa domanda può aiutarvi a risolvere meglio ciò che può sembrare un’incoerenza tra gli studi clinici.