Quando si valuta un paziente con una sospetta frattura occulta radiograficamente, ci sono due opzioni per il medico di emergenza: più test o più tempo.

Più test equivale a viste radiografiche aggiuntive o imaging avanzato (CT o MRI).

Più tempo significa trattare il paziente per la diagnosi sospetta e organizzare una valutazione seriale.

Discuterò tre casi ed esplorerò le opzioni di gestione dell’ED.

Caso 1: Frattura occulta dello scafoide

Una donna di 26 anni è caduta su una mano tesa e ha dolore isolato al polso, tabacchiera tenera e tubercolo scafoideo. Le radiografie del polso con vista scafoidea sono normali.

Diagnosi: sospetta frattura occulta dello scafoide.

Studi di follow-up hanno dimostrato che il 75-80% dei pazienti con una diagnosi di ED di “sospetta frattura dello scafoide” non hanno una frattura.1,2 Si teme che molti pazienti siano inutilmente immobilizzati e richiedano un appuntamento di follow-up a basso rendimento. Queste preoccupazioni hanno portato alcuni dipartimenti di emergenza a istituire un protocollo di TAC del polso durante la visita iniziale nel tentativo di escludere o escludere definitivamente una frattura dello scafoide. Una meta-analisi ha mostrato che la sensibilità e la specificità della TC per le fratture scafoidee occulte erano rispettivamente 0,72 (95% CI, 0,36-0,92) e 0,99 (95% CI, 0,71-1,00).3 Anche la TC può non escludere definitivamente una frattura e può essere falsamente rassicurante. Inoltre, se il dolore al lato radiale del polso di un paziente deriva da una lesione parziale del legamento scapolounato (SLL), la TC può essere normale. Se un paziente cade successivamente durante la guarigione del SLL (che può richiedere settimane o mesi), la seconda forza può convertire uno strappo parziale in uno completo, richiedendo una gestione operativa.

La risonanza magnetica è spesso considerata la migliore opzione di imaging avanzato, poiché mostra l’osso e i tessuti molli. Una meta-analisi ha riportato che la sensibilità e la specificità della risonanza magnetica per le fratture occulte dello scafoide erano rispettivamente 0,88 (95% CI, 0,64-0,97) e 1,00 (95% CI, 0,38-1,00).3 Un altro studio più piccolo ha mostrato che la risonanza magnetica precoce ha mancato il 20% delle fratture dello scafoide occulte radiograficamente.4 Pertanto, anche una risonanza magnetica normale potrebbe non escludere definitivamente una frattura. Inoltre, il costo elevato e lo scarso accesso impediscono alla RM di giocare un ruolo come opzione di imaging avanzato per sospette fratture occulte dello scafoide durante le visite al pronto soccorso.

Una scansione ossea può essere considerata a causa di un’elevata sensibilità, anche se questa modalità sta scomparendo dall’uso comune. La sensibilità e la specificità della scansione ossea per le fratture scafoidee occulte erano 0,99 (95% CI, 0,69-1,00) e 0,86 (95% CI, 0,73-0,94), rispettivamente, ma ci sono molti lati negativi di questa modalità di imaging nel dipartimento di emergenza.3 Per il rilevamento della frattura, una scansione ossea richiede generalmente 48-72 ore dopo la lesione per diventare affidabile positivo (anche se le scansioni ossee moderne possono richiedere meno tempo). Data la sua elevata sensibilità, una scansione ossea negativa a 48-72 ore essenzialmente esclude una frattura, ma come per la TC, una scansione ossea normale non esclude una lacerazione del SLL. Purtroppo, una scansione ossea positiva è ostacolata da una bassa specificità. I falsi positivi possono essere generati da qualsiasi condizione che aumenta l’attività metabolica nell’osso, come una contusione ossea, un’infezione, un’infiammazione, una malattia articolare degenerativa e tumori. Inoltre, le scansioni ossee sono associate a significative radiazioni ionizzanti (equivalenti a 50 radiografie del torace). Le scansioni ossee richiedono molto tempo, sono disponibili solo durante certi orari di lavoro e richiedono la disponibilità di isotopi. Le scansioni ossee perdono informazioni importanti tra cui il modello di frattura e/o la posizione precisa, rendendo la prognosi per quella frattura difficile da valutare. Pertanto, una scansione ossea positiva è spesso seguita da una forma di imaging 3-D (tipicamente CT). Di conseguenza, le scansioni ossee con radionuclidi per sospette fratture dello scafoide nel dipartimento di emergenza sono largamente impraticabili.