Approccio posteriore

Detto anche approccio lombodorsale, questo approccio ha il vantaggio di permettere al chirurgo di rimanere in un piano di dissezione extraperitoneale e offre accesso a entrambe le ghiandole surrenali (anche se questo richiede due incisioni).

Anche se questo approccio ha diverse modifiche, l’approccio standard ha il paziente in posizione prona con le braccia distese sopra la testa. L’incisione è fatta sopra l’undicesima o la dodicesima costola, con o senza un’estensione cefalica a “bastone da hockey”.

Il diaframma viene poi sezionato cefalad; l’incisione attraverso il diaframma può essere fatta se necessario. Il peritoneo è spazzato inferiormente, e gli organi retroperitoneali adiacenti sono identificati e mobilizzati se necessario.

I vasi del surrene possono essere legati e il campione rimosso dopo la mobilizzazione.

Anche se la morbilità di questa procedura è riportata come bassa, i tassi precedentemente menzionati di dolore nervoso o muscoloscheletrico possono essere sotto riportati. L’accesso alla vascolarizzazione è anche limitato.

Approccio laterale

L’approccio laterale sarà familiare all’urologo perché può anche essere usato per l’accesso extraperitoneale al rene. Il paziente per questo approccio è posizionato in decubito laterale con il lato patologico in alto. Un’adeguata imbottitura del paziente in questa posizione è imperativa per evitare l’iperestensione dei nervi e per proteggere dal rischio di rabdomiolisi (specialmente nel paziente obeso).

La gamba inferiore è flessa e imbottita all’anca; si usano cuscini tra le gambe, e la gamba superiore è estesa e imbottita con la gamba inferiore flessa. La parte inferiore del braccio viene messa in estensione di circa 90° con un rullo ascellare, e la parte superiore del braccio viene messa in una posizione flessa ed estesa nella tavola del braccio appropriata.

L’incisione viene fatta sopra l’undicesima costa e portata giù attraverso gli strati muscolari e fasciali sopra l’undicesima costa. La costola viene mobilizzata posteriormente, facendo attenzione a non ferire il fascio neurovascolare. La costola viene poi resecata, e lo spazio retroperitoneale viene inserito attraverso la fascia lombodorsale.

Il peritoneo viene riflesso anteriomedialmente, e spesso la vena cava o l’aorta possono essere identificate quando si opera nel piano anatomico corretto, a seconda del lato. Il rene può essere mobilitato anche per la trazione inferiore per aiutare ad esporre il surrene.

La dissezione di solito inizia lungo il lato mediale della ghiandola con legatura delle strutture vascolari. Con una dissezione netta, il surrene può essere mobilizzato dal muscolo psoas e separato dal rene omolaterale.

Questo approccio offre un’eccellente esposizione nei pazienti obesi, in quanto il loro pannicolo si sposta anteriomedialmente e rende la dissezione alla ghiandola surrenale più facile che con un approccio anteriore. Come per l’approccio posteriore, l’accesso vascolare non è così rapido come negli approcci anteriori. Inoltre, c’è un rischio di lesione del riflesso pleurico a livello dell’undicesima costola nella linea medio-ascellare e di ingresso involontario nella cavità pleurica o di lesione polmonare. Di conseguenza, gli autori raccomandano una radiografia del torace postoperatoria di routine per valutare la presenza di pneumotorace ed escludere lesioni non identificate. Questo approccio limita anche il chirurgo alla valutazione della sola ghiandola omolaterale.

Approcci sottocostali e mediani anteriori

Questi due approcci sono molto familiari sia agli urologi che ai chirurghi generali; l’esposizione a molti altri organi può essere ottenuta attraverso questi approcci.

L’approccio sottocostale è iniziato con il paziente supino e l’incisione è fatta due dita sotto il margine costale. Questo può essere esteso attraverso la linea mediana se necessario o esteso ad un chevron completo se l’accesso ad entrambi i surreni è garantito.

Il muscolo retto e la fascia sono divisi medialmente, e l’obliquo esterno, l’obliquo interno, e il trasverso addominale sono divisi con la loro fascia lateralmente. Il legamento falciforme è identificato nell’emiabdome destro e legato dopo una netta incisione del peritoneo. Il colon viene quindi identificato e riflesso medialmente da una dissezione netta.

La milza può essere mobilizzata dal colon e dal rene a sinistra incidendo gli attacchi legamentosi, e il fegato può essere retratto superolateralmente dopo la divisione degli attacchi legamentosi a destra. Bisogna fare attenzione a destra a identificare e proteggere il duodeno e a sinistra a identificare e proteggere la coda del pancreas. Entrambe queste strutture possono essere riflesse medialmente con una mobilizzazione appropriata quando necessario.

La ghiandola surrenale può quindi essere mobilizzata da mediale a laterale, facendo attenzione a legare i rami vascolari quando si incontrano e a mobilizzare il rene per la trazione inferiore quando necessario. La ferita viene poi chiusa in modo standard.

L’accesso con un approccio mediano è molto simile, tranne che l’incisione viene fatta dallo xifoide inferiormente, circoscrivendo l’ombelico. L’ingresso nel peritoneo si ottiene dopo l’identificazione del rafe della linea mediana della guaina del retto e una dissezione netta. Questo approccio limiterà obbligatoriamente l’estensione laterale dell’esposizione, in quanto la ghiandola surrenale a destra si trova quasi dietro la vena cava e a sinistra in una posizione molto profonda quando ci si avvicina in questo modo.

Questo approccio offre i vantaggi di essere ben noto a tutti i chirurghi e consente l’esplorazione bilaterale. Tuttavia, si presta a una convalescenza più lunga e a un tasso più elevato di ileo, e può essere difficile con i pazienti obesi.

L’incisione Makuuchi, un’incisione a forma di J o L progettata per ottimizzare l’esposizione e minimizzare la denervazione della parete addominale, è stata utilizzata con successo per la surrenalectomia aperta. Inizia cefalad alla xifoide, continua nella linea mediana fino a un punto 1 cm sopra l’ombelico, e poi si estende lateralmente.

Approccio toracoaddominale

Per questo approccio, il paziente viene messo in posizione supina con la parte superiore del busto ruotata a un angolo di 45° con un rotolamento del corpo. L’incisione viene fatta attraverso l’ottavo o nono spazio intercostale attraverso gli strati muscolari e portata medialmente attraverso la cartilagine costale.

L’incisione viene portata attraverso le guaine del retto anteriore e posteriore, e la pleura viene inserita e il polmone imballato fuori dal campo. Durante la divisione del diaframma, si fa attenzione a non procedere troppo centralmente; il nervo frenico può essere danneggiato con una divisione poco attenta.

Si raccomanda di controllare il diaframma durante la divisione con suture di trazione. L’ingresso nella cavità peritoneale e l’esposizione alla ghiandola surrenale viene quindi effettuata come descritto per gli approcci anteriori.

La chiusura del diaframma in questo approccio dovrebbe essere fatta con sutura non assorbibile a forma di otto interrotta. Le costole devono essere riapprossimate. Prima della chiusura anteriore completa, viene posizionato un tubo toracico per aspirare e sigillare l’acqua.

Questo approccio offre un’eccellente esposizione al retroperitoneo e ai grandi vasi, offrendo anche un’eccellente esposizione se è presente un trombo IVC. Tuttavia, ha la più alta morbilità di tutti gli approcci, con i rischi di ileo prolungato, complicazioni polmonari e necessità di posizionamento del tubo toracico. Di conseguenza, la maggior parte degli autori riserva questo approccio ai tumori di grandi dimensioni e al carcinoma adrenocorticale.