American ER Doc Gone Walkabout Episode 027

Ho ricevuto un altro “Pathway” da usare nel nostro ED oggi – per la gestione dell’ostruzione esofagea. Dovrebbe essere abbastanza utile, in quanto definisce quali sono i vari ruoli e responsabilità di reparto se la gestione medica fallisce – cioè chi gestisce la sedazione mentre il GI si disimpegna tramite endoscopio e cosa succede dopo se l’endoscopia sotto sedazione procedurale solo fallisce.

Ma, sono stato sorpreso che l’unica gestione medica raccomandata sia il glucagone IV. Ho rinunciato a questo decenni fa – non ha mai funzionato per me (tranne quando il paziente vomita dal glucagone, e fa esplodere il bolo di cibo attraverso i suoi bulbi oculari – se provate questa roba, datela molto lentamente), e negli studi, sembra essere generalmente superato dal placebo.

Da qualche parte nei primi anni ’70, ho imparato – e non ricordo da chi o dove – che la GTN (trinitrito di glicerile, o NTG alias nitroglicerina per quelli nella metà superiore del globo) ha funzionato bene per impatti alimentari esofagei inferiori. La mia impressione nel corso degli anni è che funziona – probabilmente più della metà delle volte – solo 0,4 mg sublinguale standard ogni 5 minuti per 3 dosi o fino a quando i sintomi si risolvono. Ho usato un bicchiere d’acqua come un inseguitore – in parte, sperando che il peso dell’acqua avrebbe incoraggiato il passaggio, ma più come un test diagnostico – il paziente può dirti se l’acqua passa attraverso l’esofago o no. Queste persone sono spesso un po’ impoverite di volume – non sono state in grado di mangiare o bere per un po’ – ecco perché sono venute da te. Se dai loro la GTN a freddo, hanno tutti una sincope, quindi è un bel tocco per avvertirli che sverranno (fa una risoluzione molto drammatica dei sintomi), o forse meglio, eseguire un bolo salino veloce prima della GTN – meno drammatico, ma forse un po’ più facile per il paziente.

La maggior parte dei pazienti sono in grado di indicare il livello di impattazione – la base del collo per il livello di ostruzione del muscolo cricofaringeo, la parte inferiore dello sterno per l’ostruzione dello sfintere esofageo inferiore. Ci si aspetterebbe che la GTN funzioni sul LES ma non sul cricofaringeo – muscolo liscio contro muscolo striato, eccetera – e questo è stato vero nella mia esperienza. Suppongo che una prova di un benzo potrebbe funzionare sul cricofaringeo, ma non ricordo di averlo fatto.

Ho usato il trucco della GTN per circa 40 anni, e non l’ho mai messo in dubbio, non ho mai controllato se fosse stato studiato, e ora sono piuttosto sorpreso che sembra non avere alcuna base di prova.

Sono stato curioso e ho fatto una rapida ricerca su Google e ho potuto trovare poco in letteratura, tranne che David Munter nel libro “Procedures” di Rogers e Hedges lo raccomanda sulla base di 2 lettere all’editore negli Annals of Emergency Medicine del 1980 – ora, c’è un vero approccio di Evidence Based Medicine. Ma funziona, ve lo dico io, funziona, l’ho visto con i miei occhi.

All’epoca in cui l’endoscopia flessibile non era ancora disponibile, e i chirurghi e gli otorinolaringoiatri facevano esofagoscopie rigide, questo non avveniva di notte – così sedavamo il paziente con pethedine (Demerol o meperedine, americani) e Valium, mettevamo un tubo NG fino al livello dell’ostruzione e succhiavamo le secrezioni per ridurre il rischio di aspirazione a qualcosa meno del 75%, e aspettavamo la luce del giorno. Parecchi si aprirono spontaneamente prima che la procedura fosse eseguita.

Poi ci fu la meritata breve popolarità di usare un agente che produceva CO2 (“Pop Rocks” erano popolari) più acqua voluminosa per “far saltare” il corpo estraneo. Sfortunatamente, dove veniva fatto esplodere non sembrava essere ben controllato, e la bistecca nel mediastino non veniva digerita bene.

Un’altra tecnica che potrebbe essere apocrifa: un paziente con un’ostruzione veniva trasportato alla sala endoscopica, giù per una rampa in pendenza, quando il trasportatore perse il controllo della barella e questa scese la rampa ad alta velocità, schiantandosi contro un muro, e facendo uscire l’hot dog incriminato dalla gola del paziente. Essendo un tipo intraprendente che pensa in fretta, il trasportatore corse verso il paziente ed esclamò: “Wow, sei così fortunato, a volte dobbiamo farlo 3 o 4 volte prima che funzioni.”

Forse dovremmo provare le Mentos e la Coca Cola Light per un effetto un po’ simile (YouTube ha alcuni video divertenti di persone che fanno esplodere sostanze estranee nei loro polmoni mentre mescolano Mentos e Coca Cola Light nella loro bocca – non provateci a casa, o al pronto soccorso).

Un’altra nota sui vecchi tempi: Dicevamo piuttosto scherzosamente che se si dava la GTN a un paziente e questo aveva una sincope, non si trattava davvero di ischemia miocardica – cioè la sincope da GTN era un potente predittore dell’assenza di ischemia. Ora, presumibilmente abbiamo mancato alcuni infarti del RV con questo approccio diagnostico. Ma forse c’è un po’ di realtà nell’osservazione: le persone con ischemia miocardica hanno un tono simpatico molto alto e una conseguente vasocostrizione (e forse alte pressioni di riempimento), e tollereranno e, anzi, beneficeranno della GTN. Invece, il paziente non malato con nessun aumento del tono simpatico, nessuna vasocostrizione, pressioni di riempimento normali – ha una probabilità molto più alta di ipotensione e sincope dalla GTN. La medicina era molto più divertente quando non avevamo una vera base di prove da cui operare.

Quindi, ecco un po’ di storia. E una serie di potenziali candidati allo studio clinico: Mentos e Diet Coke per trattare l’ostruzione esofagea (OK, scusate, esofagea); valutazione della sincope in risposta alla GTN come predittore negativo per l’ischemia miocardica: e (questo è davvero serio, le mie scuse) GTN come gestione medica per i corpi estranei che ostruiscono l’esofago inferiore (dannata correzione automatica continua a cambiare l’ortografia di esofago – anche quando provo a scriverlo correttamente in australiano).

Più tardi, Mates.

La prossima volta: Appunti dal SAEM 2014

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