Manutenzione del catetere cronico
Gli attuali cateteri a manicotto tunnel (TCC, dimensione tipica circa 15F) usati per l’emodialisi di mantenimento possono fornire flussi di sangue di 400 mL/min o più a pressioni arteriose e venose di circa -100 mmHg e +100 mmHg, rispettivamente. Un flusso alterato del catetere può portare a una dialisi insufficiente. I cateteri devono essere monitorati ad ogni sessione di dialisi, alla ricerca di prove di funzionamento alterato. I criteri per la disfunzione del catetere includono l’incapacità di raggiungere una velocità di flusso della pompa ematica (BPFR) di 300 mL/min, una pressione arteriosa prepompa (PPAP) non superiore a 250 mm Hg o una pressione venosa superiore a 250 mm Hg, un rapporto di conduttanza (cioè, BPFR/PPAP) inferiore a 1,2, diminuzione progressiva del rapporto di riduzione dell’urea inferiore al 65% (o Kt/V < 1,2), o problemi di aspirazione e ritorno del sangue nel catetere.1,2 Una tendenza che indica una funzione compromessa deve essere studiata. La disfunzione del catetere che si verifica entro le prime 1 o 2 settimane dopo il posizionamento e che non può essere risolta riposizionando il paziente e sciacquando i lumi del catetere suggerisce un problema tecnico o meccanico, come il mancato posizionamento della punta del catetere nell’atrio destro, un catetere attorcigliato, una sutura posizionata impropriamente o una perdita del catetere. Se persistente o grave, questo richiede una valutazione da parte della radiologia interventistica.
La disfunzione del catetere che si verifica più tardi è più spesso dovuta alla presenza di un trombo o di una guaina di fibrina esterna che ostacola il flusso del catetere. Questo può essere trattato con la trombolisi intracatetere.216 L’agente più conveniente attualmente disponibile negli Stati Uniti per i cateteri è l’attivatore del plasminogeno tissutale ricombinante (t-PA; ad esempio, alteplase, Cathflo Activase). Sono stati utilizzati diversi approcci; attualmente non esiste un approccio standardizzato alla terapia.216 In genere si infondono da 1 a 2 mg di t-PA (1 mg/mL) in ogni lume e si lascia riposare per 30-60 minuti prima di valutare la funzione del catetere.217 Se il flusso non viene ripristinato con la prima dose, questa può essere sostituita da una seconda dose; se necessario questa dose può essere lasciata riposare più a lungo o fino alla successiva sessione di dialisi. Le complicazioni sono state segnalate come basse. Il ripristino della funzione è previsto nel 70-90% dei casi, ma le recidive sono frequenti.218 L’incapacità di alleviare l’ostruzione o la frequente ripetuta necessità di trombolisi richiede una valutazione da parte della radiologia interventistica e la probabile sostituzione del catetere. Se la dialisi è necessaria con urgenza, può essere tentata con le linee invertite in attesa della revisione del catetere.219 Una guaina di fibrina può essere la fonte della disfunzione in un numero sostanziale di pazienti.220 Può essere diagnosticata iniettando una piccola dose di contrasto nel catetere, cercando di vedere se il contrasto risale la guaina.221 Se presente, la dilatazione con palloncino della traccia del catetere può essere utilizzata per interrompere qualsiasi guaina di fibrina esterna prima del reinserimento del nuovo TCC.222
Le principali complicazioni dei CVC sono la trombosi, l’infezione e la stenosi venosa centrale.6 La sopravvivenza media dei TCC è di circa 1 anno, con la trombosi che rappresenta la maggior parte dei fallimenti.223 Il monitoraggio come sopra e la prevenzione sono le chiavi per affrontare la trombosi del catetere. Attualmente, l’eparina non frazionata (5.000 U/mL) è la soluzione standard di blocco del catetere utilizzata per prevenire la trombosi. Il warfarin orale a basso dosaggio fisso (1 mg) non ha migliorato la sopravvivenza del TCC.224 Dosi più elevate di warfarin o l’uso di agenti antiaggreganti orali non sono stati studiati. È in corso uno studio per determinare se la sostituzione del t-PA al posto dell’eparina una volta alla settimana per la soluzione di blocco intracatetere possa migliorare gli esiti.225 Varie soluzioni di citrato (dal 4% al 47%) sono state studiate come alternativa all’eparina come blocco del catetere226,227; il citrato al 4% sembra essere equivalente all’eparina ma potenzialmente meno costoso. La U.S. Food and Drug Administration non ha approvato l’uso di concentrazioni più elevate di citrato negli Stati Uniti.228
Le infezioni associate ai TCC possono coinvolgere il sito di uscita, il tunnel sottocutaneo o il flusso sanguigno.229 L’infezione del flusso sanguigno correlata al catetere (BSI) è la complicazione più temuta dei TCC, con il potenziale di endocardite, infezione metastatica e shock settico.229 Il rischio riportato di batteriemia correlata al catetere varia da circa 1 a 6,5 episodi/1000 giorni di catetere e aumenta con la durata di utilizzo.14 K/DOQI raccomanda un obiettivo inferiore a 1,5 episodi/1000 giorni di catetere.1,2 Le specie stafilococciche rappresentano oltre il 60% di tutte le BSI, ma sono frequenti anche gli enterococchi e gli organismi gram-negativi.67,229
Le infezioni del sito di uscita possono in genere essere trattate con antibiotici topici e orali senza la necessità di sostituire il catetere.229,230 Lo sviluppo di febbre, brividi o ipotensione inspiegabile in un paziente con un CVC suggerisce una BSI.67,229 Le emocolture dovrebbero essere prelevate sia dal catetere che da un sito periferico, se possibile. Per una probabile BSI, il trattamento viene iniziato con antibiotici empirici per via endovenosa, in genere la vancomicina, fino a quando la terapia appropriata può essere perfezionata dai risultati della coltura. La copertura empirica gram-negativa (per esempio, aminoglicoside o cefalosporina di terza generazione) può essere aggiunta, soprattutto se il paziente appare malato o emodinamicamente instabile. Se il paziente è emodinamicamente stabile e non c’è infezione del sito di uscita o del tunnel, la BSI può essere trattata con lo scambio del catetere su un filo guida o con la rimozione del catetere, seguita in alcuni giorni dalla sostituzione del catetere.67,229,231,232 In entrambi i casi, si raccomandano 3 settimane di antibiotici endovenosi appropriati, seguite da emocolture di sorveglianza da 1 a 2 settimane dopo il completamento degli antibiotici. È stato riportato che lo scambio del catetere su un filo guida è più conveniente rispetto al salvataggio del catetere o alla rimozione e sostituzione del catetere.233 Il salvataggio del catetere utilizzando antibiotici sistemici insieme a una soluzione concentrata di blocco intracatetere antibiotico/anticoagulante è stato anche riportato come un’alternativa accettabile.234 Tuttavia, se la febbre persiste o le emocolture rimangono positive, il catetere deve essere sostituito. In tutti i casi, le colture di sorveglianza di follow-up sono fondamentali. Data la difficoltà di eradicare lo S. aureus dai cateteri indemoniati e le conseguenze devastanti che possono verificarsi, preferiamo trattare la maggior parte delle BSI con questo organismo rimuovendo il catetere e sostituendolo dopo 48 ore quando il paziente è afebbrile e le colture di controllo sono negative. I pazienti che sono settici o che hanno un’infezione del tunnel richiedono la rimozione immediata del catetere e la successiva sostituzione. L’uso di un approccio di squadra con un responsabile del controllo dell’infezione dell’accesso può migliorare i risultati del paziente.235
L’attenzione alle buone pratiche di controllo delle infezioni quando si lavora con i CVC è fondamentale per prevenire le infezioni.12 Ciò include il lavaggio delle mani e l’uso di guanti prima di lavorare con il catetere, l’uso di un telo sterile, la disinfezione accurata dei tappi e del mozzo del catetere e l’uso di una maschera facciale sia per il paziente che per il tecnico della dialisi durante il collegamento e lo scollegamento del catetere. Un’attenzione regolare alla pulizia del sito di uscita e al cambio della medicazione del catetere è importante per ridurre l’incidenza delle infezioni del sito di uscita. Numerosi studi hanno dimostrato che le soluzioni combinate di blocco antibiotico più anticoagulante possono diminuire il tasso di infezione rispetto all’eparina.234,236,237 Inoltre, anche l’applicazione di unguento di mupirocina o “medihoney” al sito di uscita può diminuire le infezioni da catetere.238 Tuttavia, queste strategie non sono raccomandate fino a quando non sarà noto l’effetto a lungo termine di questi approcci sulla resistenza agli antibiotici.