Articolo di ricerca – Research and Reports in Gynecology and Obstetrics (2017) Research and Reports in Gynecology and Obstetrics (Special Issue 2-2017)

A comparison of spot urine protein-creatinine ratio with 24 hour urine proteinexcretion for prediction of proteinuria in preeclampsia.

Nedaa Obeid1*, Ruth O’Kelly2, Feras Abu Saadeh3, Vivion Crowley2, Sean Daly1

1Dipartimento di Ostetricia e Ginecologia, Coombe Women and Infants University Hospital, Dublino, Irlanda

2Dipartimento di Biochimica, Coombe Women and Infants University Hospital, Dublino, Irlanda

3Departimento di Ginecologia, St. James’s Hospital, Dublino, Irlanda

*Autore corrispondente: Dr. Nedaa Obeidi
Dipartimento di Ostetricia e Ginecologia
Coombe Women and Infants University Hospital
Dublino
Irlanda
Tel: 00353877407398
E-mail:

Data di accettazione: March 23, 2018

Citazione: Obeid N, O’Kelly R, Saadeh FA, et al. A comparison of spot urine protein-creatinine ratio with 24 hour urine protein excretion for prediction ofproteinuria in preeclampsia. Res Rep Gynaecol Obstet. 2018;2(1):11-15

Abstract

Obiettivo: Esaminare la correlazione tra la PCR delle urine spot e l’escrezione di proteine nelle 24 ore in pazienti valutate per la preeclampsia. Popolazione o campione: 98 donne incinte con sospetta preeclampsia e un’età gestazionale superiore a 20 settimane.

Metodi: Un campione di urina casuale è stato raccolto immediatamente prima o dopo la raccolta delle urine delle 24 ore. Il rapporto creatinina-proteina è stato calcolato dividendo la concentrazione di proteine urinarie per la concentrazione di creatinina urinaria, ed è stata valutata la correlazione con l’escrezione di proteine nelle 24 ore.

Risultati: La PCR a un valore di cut-off di 0,02 g/mmol (0,18 g/g) aveva una sensibilità e una specificità del 97,6% e del 44% rispettivamente nel predire una proteinuria di 300 mg/24 ore. Il valore predittivo positivo era del 58% e quello negativo del 96%.

Conclusione: Esiste una forte correlazione tra la PCR spot e la raccolta di proteine nelle 24 ore. La PCR potrebbe essere un’alternativa ragionevole per i medici al fine di ridurre la loro dipendenza dalla raccolta delle urine delle 24 ore.

Parole chiave

Preeclampsia, Proteinurea, Rapporto creatinina proteine

Abbreviazioni

PCR: Protein Creatinine Ratio

Introduzione

Preeclampsia ed eclampsia è la terza causa di mortalità materna nel mondo ed è una delle principali cause di morbilità e mortalità perinatale. L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) stima che circa 600.000 donne moriranno ogni anno a causa della preeclampsia. La preeclampsia complica il 2-8% di tutte le gravidanze; è una malattia endoteliale multisistemica che porta ad un aumento della permeabilità della membrana del basamento glomerulare alle proteine con conseguente proteinuria. La preeclampsia viene diagnosticata con pressione sanguigna elevata (sistolica ≥ 140 e diastolica ≥ 90) e proteinuria (>300 mg/24 ore) dopo la 20a settimana di gestazione in un paziente precedentemente normoteso e non proteinurico.

La misurazione dell’escrezione proteica nelle 24 ore di urina è stata considerata il gold standard per la valutazione quantitativa della proteinuria in gravidanza. Tuttavia la raccolta stessa richiede molto tempo e porta a ritardi nella diagnosi o addirittura a diagnosi mancate. Inoltre è scomodo per le donne, così come per il personale clinico, ha implicazioni di costo ed è soggetto a errori come la raccolta incompleta. C’è bisogno di un test alternativo rapido, affidabile, accettabile e conveniente.

Il rapporto proteina creatinina spot (PCR) è stato proposto come test alternativo per la diagnosi di preeclampsia. Una buona correlazione tra la PCR e l’escrezione proteica delle 24 ore è stata dimostrata in una popolazione di pazienti non incinte con altri disturbi renali come il trapianto renale, il lupus e la nefropatia diabetica. Una simile correlazione positiva tra i due test è stata dimostrata in donne in gravidanza da molti studi, la Società Internazionale per lo Studio dell’Ipertensione in Gravidanza ha accettato questo test per identificare una significativa proteinuria. Tuttavia la PCR non è stata utilizzata ampiamente nella pratica clinica, poiché non esiste un consenso sulla soglia più appropriata e alcuni studi hanno riportato risultati contrastanti. La PCR sarebbe un test molto utile in quanto è veloce, economico e conveniente per i pazienti e il personale.

Lo scopo del nostro studio è stato quello di esaminare la correlazione tra la PCR delle urine e l’escrezione di proteine nelle 24 ore in pazienti valutate per la preeclampsia, e il suo valore nel predire proteinuria significativa in pazienti preeclamptiche.

Metodi

È stato eseguito uno studio prospettico di coorte su donne incinte con sospetta preeclampsia e un’età gestazionale superiore a 20 settimane, abbiamo incluso donne con fattori di rischio per la preeclampsia sulla base di risultati clinici che includono uno o più dei seguenti: ipertensione, edema e proteinuria di nuova comparsa sul dipstick urinario. Sono state escluse le donne con malattia renale nota, ipertensione cronica o infezione del tratto urinario. Lo studio è stato condotto in un centro di maternità terziario con più di 9000 parti all’anno, (il Coombe Women and Infants UniversityHospital) tra settembre 2008 e ottobre 2009, e lo studio è stato approvato dal comitato etico dell’ospedale.

La raccolta di 24 ore è stata eseguita come paziente se era clinicamente indicato; altrimenti è stata eseguita come paziente esterno. Un campione casuale di urina è stato raccolto prima o dopo la raccolta delle 24 ore, la concentrazione di proteine totali nelle urine è stata misurata con il test fotometrico a colori Beckman Coulter Urinary/CSF protein reagent (OSR 6170) con rosso pirogallolo e molibdato (analizzatore chimico Beckman Coulter AU640), e il livello di creatinina nelle urine è stato misurato con Beckman Coulter Creatinine (OSR 6178), test cinetico a colori (metodo Jaffe) -picricacid in mezzo alcalino (analizzatore chimico Beckman Coulter AU640). Il rapporto è stato calcolato dividendo la concentrazione di proteine urinarie per la concentrazione di creatinina urinaria, e la correlazione con l’escrezione di proteine nelle 24 ore è stata valutata. Il rapporto è stato espresso come g/mmol. La sensibilità, la specificità e i valori predittivi della PCR su urina casuale a vari cut-off per la previsione di una proteinuria significativa sono stati stimati considerando l’escrezione proteica urinaria delle 24 ore come gold standard.

È stata tracciata una curva caratteristica operativa del ricevitore (ROC) ed è stata calcolata l’area sotto la curva; il valore vicino a uno rappresenta un test perfetto. Il rhotest di Spearman è stato utilizzato per valutare la correlazione tra la PCR della randomurina e l’escrezione di proteine nelle 24 ore e un valore P inferiore a 0,05 è stato considerato significativo. L’analisi statistica è stata eseguita dal software SPSS (statistical package for socialsciences, versione 21).

Risultati

Tabella 1. Caratteristiche demografiche e cliniche dei pazienti per presenza o assenza di proteinuria significativa in una raccolta di urina di 24 ore (n=96).

Nella raccolta di urina di 24 ore, il volume medio di urina era1800 ml (SD=973 ml), il 44% dei pazienti aveva una proteinuria significativa che è uguale o più di 0. 3 g nelle 24 ore.3 g nelle 24 ore di raccolta delle urine, di questi il 33% aveva una proteinuria superiore a 1 g in 24 ore.

Le sensibilità, specificità, valori predittivi positivi e negativi per la PCR sono stati calcolati a seconda del cut-off utilizzato; abbiamo evidenziato due valori di cut-off clinicamente rilevanti. Un cut-off di 0,02 g/mmol (0,18 g/g) aveva una sensibilità e una specificità del 97,6% e del 44% rispettivamente. Il valore predittivo positivo era del 58% e il valore predittivo negativo era del 96%. Un cut-off di 0,03 g/mmol (0,27 g/g) aveva sensibilità e specificità rispettivamente dell’86% e del 76%, il valore predittivo positivo era del 73% e quello negativo dell’87% (tabella 2). Sensibilità, specificità, valore predittivo negativo e positivo per il test spot rispetto alla raccolta di proteine nelle 24 ore.

Figura 1: Curve caratteristiche operative riceventi (ROC) per il rapporto proteine-creatinina nelle urine. L’area sotto la curva ROC per il rapporto urina-proteine-creatinina è 0,88 (95% CI da 0,81 a 0,96). Le aree sotto la curvaa sono significativamente diverse (P<0,001).

Figura 2: La correlazione tra la PCR spot e la raccolta di proteine nelle 24 ore (rho di Spearman=0.7, P<0.0001).

Discussione

Il riscontro di una proteinuria significativa è una componente essenziale nella diagnosi di preeclampsia con il suo rischio di morbilità e mortalità materna e perinatale. La diagnosi precoce e il trattamento della preeclampsia sono essenziali per la prevenzione dell’eclampsia.D’altra parte la diagnosi accurata è importante per prevenire interventi necessari nelle donne incinte ipertese, sia per ulteriori test che per il trattamento.

Anche se la raccolta delle urine di 24 ore per la stima delle proteine totali, come paziente ambulatoriale o ricoverato, è ancora usata come il test goldstandard, ha molti limiti: c’è un ritardo temporale inerente ed è scomodo sia per i pazienti che per il personale. Inoltre sono possibili errori come la raccolta incompleta che può portare a diagnosi mancate. La PCR può essere un test pratico alternativo che ridurrebbe al minimo tali errori e faciliterebbe una rapida decisione clinica. È anche un test che può essere rapidamente ripetuto in una situazione clinica in evoluzione. Tuttavia, anche se il rapporto PCR mostra un promettente valore diagnostico, è necessario un equilibrio tra sensibilità e specificità che si basa su una soglia scelta, così come il ruolo del test come un add-on, screening o test di sostituzione. In definitiva si tratta di una precisione nella diagnosi di preeclampsia e quindi crediamo che questo sia un problema importante.

L’uso della PCR per sostituire il proteinmeasurement urinario 24 ore sarebbe idealmente utilizzare un livello di cut-off che maximisessensitivity e specificità per limitare il numero di risultati falsi negativi e quindi prevenire preeclampsia non rilevata con il suo riskof grave morbilità e mortalità per la madre e il bambino. È anche auspicabile limitare il numero di risultati falsi positivi in donne che verrebbero poi sottoposte a un maggiore monitoraggio e possibilmente a un parto pre-termine. Se la PCR dovesse essere usata come test di screening, con risultati positivi che richiedono un prelievo delle urine di 24 ore per verificare una proteinuria significativa, i falsi negativi devono essere ridotti al minimo. Questo permetterebbe di identificare i risultati falsi positivi con il secondo test e quindi la sensibilità può essere massimizzata a spese della specificità.

Nel nostro studio una PCR di 0,02 g/mmol è stata identificata come la soglia ottimale per rilevare un’escrezione di proteine nelle urine di 300 mg/24 ore, con una sensibilità e una specificità del 97. 6% e 44% rispettivamente.Ci sono alcuni rapporti con risultati contrastanti; metodi di laboratorio variabili utilizzati per misurare le proteine e la creatinina, diversi cut-off e diverse unità sono state utilizzate per la PCR, per cui un confronto valido tra questi studi è difficile. Young et al. non hanno trovato un singolo valore per distinguere la proteinuria significativa dopo l’analisi ROC, ma hanno trovato un valore inferiore a 0.15g/g che esclude efficacemente l’ipertensione indotta dalla gravidanza. Rodriguez-Thompson e Lieberman hanno eseguito l’analisi ROC e l’area sotto la curva era (0.91), ma non sono stati in grado di identificare un valore di cut-off chiaro per la PCR, ma hanno scelto di utilizzare 0.19g/g. In uno studio condotto da Durnwald e Mercer, sebbene sia stata identificata una relazione significativa tra il prelievo delle urine nelle 24 ore e la PCR (p<0,0001), il coefficiente di correlazione era basso (r2=0,41), l’analisi ROC è stata eseguita e l’area sotto la curva era 0,8. Sono stati utilizzati vari valori di cut off per la PCR con intervalli tra (0,15-0,5 g/g) mentre la sensibilità e la specificità variavano tra (63,1%-92,9%) e (32,7%-82,7%) rispettivamente, ma il valore di cut off ottimale per massimizzare la sensibilità e la specificità era 0,39 che aveva una sensibilità del 72,6% e una specificità del 73,1%. Kayatas ha trovato la PCR un cattivo predittore per la proteinuria delle 24 ore con un valore di cut off di 0,28 g/g, la sensibilità e la specificità erano rispettivamente del 60,4% e del 77,9%. Tuttavia, ha trovato la PCR al valore di cut off di 0,77 g/g un buon predittore di proteinuria più di 2 gm/giorno.

Uno studio fatto da Shahbazian et al. ha identificato la PCR di 0,20g/g come la migliore soglia per rilevare l’escrezione di proteine urinarie di 300 mg/24h, con una sensibilità e una specificità del 91,2% e dell’87,8% rispettivamente. Wheeler e colleghi hanno trovato una forte correlazione (r=0,88) tra la PCR e i risultati delle proteine nelle 24 ore, la PCR ottimale basata sull’analisi ROC era di 0,21 g/g con sensibilità e specificità dell’86,8% e 87,5% rispettivamente. Uno studio di Lamontagne ha mostrato una variazione nel risultato della PCR durante il giorno, nel loro studio la PCR era meno sensibile nei campioni del primo mattino. Tuttavia, Verdonk confronta il risultato della PCR in tre campioni di urina raccolti alle 8 del mattino, alle 12 e alle 5 del pomeriggio e non ha trovato alcuna differenza tra i tre tempi di misurazione per quanto riguarda le sensibilità e le specificità. Nel nostro studio abbiamo massimizzato la sensibilità a scapito della specificità, per ridurre la possibilità di mancare la diagnosi di preeclapsia, poiché una PCR falsamente positiva non porterebbe necessariamente a interventi in assenza di altri risultati.

Conclusione

La maggior parte degli studi ha mostrato una forte correlazione tra la PCR spot e la raccolta di proteine nelle 24 ore; tuttavia non è stato ottenuto un consenso per un valore di cut off specifico della PCR. Crediamo che questo test possa essere un’alternativa ragionevole per i medici al fine di ridurre la loro dipendenza dalla raccolta delle 24 ore e suggeriamo un cut-off di 0,02 g/mmol nell’interesse della sicurezza dei pazienti. I vantaggi della PCR non è solo che è un test più veloce e più conveniente; è il fatto che tutte le donne incinte con ipertensione potrebbero essere facilmente sottoposte a screening durante tutta la gravidanza e fino al momento del parto.

Studi futuri devono essere focalizzati sulla valutazione dei risultati clinici e sul rapporto costo-efficacia dell’uso della PCR urinaria casuale per la previsione di proteinuria significativa.

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