Le medicazioni a vuoto semplificate sono state considerate un’alternativa efficace alla chiusura assistita da vuoto gold-standard, il sistema V.A.C. Therapy (KCI, una società Acelity, San Antonio, TX) in ambienti con accesso limitato alle risorse mediche e alla tecnologia avanzata.1,6,11-17 In questo contesto, gli autori hanno valutato un sistema di medicazione a vuoto semplificato con 2 adattamenti principali per facilitare il suo uso. Il primo è un’unità di controllo con solo 2 quadranti, che permette 1 di controllare la pressione negativa e l’altro di regolare il ciclo di aspirazione intermittente (Figura 1, punti 7, 9 e 10). Il secondo adattamento è il collegamento dell’apparecchio al sistema di aspirazione a muro dell’ospedale, assicurando un’alimentazione di aspirazione ininterrotta anche in caso di mancanza prolungata di energia elettrica.

In questo studio, il trattamento con medicazioni sottovuoto ha seguito gli standard raccomandati per la NPWT, tra cui la manipolazione pulita o asettica della ferita; l’uso di materiali sterili biocompatibili, come tubi in vinile trasparente e collettore di fluidi; adesivi acrilici ipoallergenici; schermi di viscosa rivestiti di politetrafluoroetilene (mesh, 0.5 mm x 0,5 mm); le comuni schiume disponibili in commercio, ma non le schiume d’argento, con una dimensione dei pori di 250 µm e una porosità dell’80%; e le medicazioni in pellicola di poliuretano trasparente e adesiva. Inoltre, è stata utilizzata un’unità di controllo dell’aspirazione con pressione negativa da -50 mm Hg a -200 mm Hg in modalità di aspirazione continua o intermittente con un tempo di utilizzo giornaliero minimo di 22 ore al giorno, i cambi di medicazione sono stati effettuati 2-3 volte a settimana e la durata media del trattamento è stata di < 20 giorni.4-9,18

La difficoltà di mantenere la tenuta sulla ferita è stata considerata uno dei principali problemi legati all’uso di medicazioni sottovuoto semplificate.18-20 Ciò comporta un accumulo di essudato e ulteriori danni ai tessuti lesi.2,18-20 Inoltre, sono stati condotti pochi studi sulle medicazioni sottovuoto semplificate.1,6,9,11-16 Questi fattori hanno compromesso l’affidabilità di questi dispositivi.17

Dolore e sanguinamento sono state le principali complicazioni riscontrate in questo studio. In 18 (15,6%) medicazioni, il dolore grave è stato associato alla rimozione della medicazione in schiuma, al collasso e all’adesione della schiuma al letto della ferita causati dalla pressione negativa, nonché alle medicazioni circonferenziali su braccia o gambe. Tutti i casi si sono risolti spontaneamente o con analgesia endovenosa (tramadolo, 50 mg, dose singola) dopo l’applicazione della medicazione. Nello studio degli autori, nessuna medicazione è stata interrotta a causa di questo problema. Anche in altri studi è stato osservato frequentemente dolore alla rimozione della schiuma, che occasionalmente ha richiesto l’anestesia generale.1,2,5,14

In tutte le medicazioni si sono verificate emorragie con la rimozione della schiuma attaccata al letto della ferita, con la maggior parte dei casi di sanguinamento corrispondente a un’emorragia limitata dovuta alla rottura di piccoli vasi sanguigni. Tuttavia, il sanguinamento abbondante (> 100 mL o > 20% del volume di sangue) si è verificato in 11 (9,6%) medicazioni ed è stato anche associato alla rimozione della schiuma. C’è stato solo 1 caso di emorragia franca con instabilità emodinamica che ha richiesto un intervento medico. L’emorragia si è verificata poco dopo lo sbrigliamento della ferita di un moncone di amputazione in un paziente politraumatizzato che stava usando eparina a basso peso molecolare come profilassi contro la trombosi (Figura 8). Il problema è stato trattato con l’interruzione immediata della terapia del vuoto, l’evacuazione chirurgica dell’ematoma, l’irrigazione della ferita con 3.000 mL di soluzione salina allo 0,9%, l’emostasi dei vasi sanguinanti, la sostituzione dei liquidi per via endovenosa con 3.500 mL di lattato di Ringer, la trasfusione di globuli rossi (2 unità di concentrato di globuli rossi) e l’uso di medicazioni compressive. Il paziente si è evoluto con un recupero completo in 6 ore senza complicazioni tardive. Nei riferimenti rivisti dagli autori, i tassi di sanguinamento non sono stati riportati.1-29

Le altre complicazioni riscontrate in questo studio erano poco frequenti e autolimitanti. Un discreto edema (5,2% delle medicazioni) si è verificato in mani, caviglie o piedi, distalmente alle ferite circonferenziali (Figura 6) ed è stato assegnato alle medicazioni compressive e al blocco parziale del drenaggio linfatico. Il problema è stato gestito con l’elevazione degli arti ed è scomparso con la fine della terapia del vuoto. Le perdite di essudato attraverso i bordi delle medicazioni (3,5% delle medicazioni) sono state facilmente risolte con l’applicazione di pellicole adesive sui siti di streaming. La macerazione (cioè il distacco epiteliale) della pelle intorno alla ferita (3,5% delle medicazioni) è stata causata dall’accumulo di umidità tra la pelle e i film adesivi. La dermatite allergica da contatto è stata identificata da arrossamento e prurito della pelle sotto la benda (3,5% dei casi). La macerazione e la dermatite sono apparse nelle terapie che sono durate più di 2 settimane. La pelle macerata e la dermatite da contatto sono state protette con medicazioni idrocolloidali fino alla completa risoluzione di questi problemi. Una piccola necrosi cutanea di 1 cm x 1 cm si è verificata in un paziente anziano (1,8% delle medicazioni) con diabete (compensato) a causa della compressione impropria delle ventose (Figura 1, punto 3) sulla pelle sana. Il problema è stato affrontato con uno sbrigliamento locale e la continuità della terapia a vuoto. Da quel caso, gli autori hanno evitato di posizionare le ventose sulla pelle sana intorno alla ferita. L’ostruzione dei tubi di drenaggio (Figura 1, punto 4) da coaguli di sangue o sierosi si è verificata anche in poche medicazioni (1,8%). Questo è stato risolto con la sostituzione dei tubi di drenaggio e l’uso di routine di tubi di drenaggio di calibro maggiore (8 mm di diametro). È stata osservata un’escoriazione cutanea sotto le bende di un bambino ustionato (1,8%), causata dalla compressione del bordo distale della medicazione sulla pelle gonfia. La lesione era molto lieve ed è guarita in 3 giorni, senza lasciare cicatrici.

Nonostante le complicazioni, diversi studi hanno identificato i potenziali vantaggi dei sistemi di medicazione sottovuoto semplificati, che sono simili a quelli di altri sistemi di chiusura assistita dal vuoto.5-7,15,21-23 I benefici comprendono la vasodilatazione arteriosa, la stimolazione della proliferazione vascolare, l’aumento del flusso sanguigno locale, il drenaggio degli essudati, la rimozione dell’edema, la riduzione della colonizzazione batterica, la diminuzione dell’infiammazione e la creazione di un microambiente umido favorevole alla chiusura della ferita.5-7,15,21-23

I risultati degli autori hanno confermato l’efficienza delle medicazioni sottovuoto semplificate (Figure 5,6,7,8). Le medicazioni sottovuoto hanno portato a una maggiore copertura con tessuto di granulazione, a una diminuzione dell’essudato della ferita, della fibrina e della necrosi e a una riduzione dell’area della ferita. C’era anche una diminuzione della profondità delle lesioni. Gli autori sono stati in grado di mantenere la tenuta, di controllare la pressione negativa entro i limiti raccomandati e di drenare gli essudati della ferita senza la necessità di cambiare la medicazione in anticipo. Le medicazioni sotto vuoto sono rimaste intatte e perfettamente funzionanti fino a 7 giorni prima che fosse necessario cambiarle.

La terapia delle ferite a pressione negativa comporta poche complicazioni gravi, la più comune delle quali è la macerazione della pelle.2,5 In questo studio, 15 (38,5%) pazienti hanno avuto almeno 1 complicazione con l’uso del sistema di medicazione sotto vuoto semplificato, di cui 14 (35,9%) con problemi autolimitanti (Figura 4) e solo 1 paziente (2,6%) con un problema grave (ematoma), come mostrato nella Figura 8. Non ci sono stati decessi legati all’uso di medicazioni a vuoto. Sono disponibili pochi dati sulle complicazioni legate all’uso di sistemi semplificati di medicazione a vuoto; i tassi di complicazione totali variano dallo 0% al 18%.2,13,24-27

In 28 (71,8%) pazienti, le ferite sono state chiuse mediante innesto cutaneo o con un lembo cutaneo dopo NPWT, dimostrando l’importanza delle medicazioni a vuoto in chirurgia plastica.1-9

Il costo della NPWT per persona è stato stimato da 700,00 a 3.450,00 dollari a settimana.15 Questo costo può essere notevolmente ridotto con l’uso di medicazioni sottovuoto semplificate.15,28 Nel presente studio, il costo settimanale era di circa 391,30 dollari per persona e 173,5 dollari per medicazione sottovuoto. Uno dei motivi è stato il fatto che il dispositivo è stato collegato al sistema di aspirazione a parete disponibile nei reparti ospedalieri, il che ha evitato la necessità di macchinari molto complessi.

Sono stati trovati pochi studi contenenti linee guida per il posizionamento delle medicazioni sottovuoto, oltre a riportare il tempo impiegato per posizionare la medicazione.5,28 Questo probabilmente perché il trattamento viene solitamente applicato da personale non chirurgico.2 La mancanza di informazioni dettagliate ha determinato una difficoltà iniziale per l’applicazione della medicazione a vuoto1,5,29 e un tempo medio impiegato per il suo posizionamento (10,5 minuti/giorno) superiore ai 4,8 minuti/giorno riportati in letteratura.28 Tuttavia, il tempo finale si è ridotto a circa 5,44 minuti/giorno man mano che gli autori diventavano più abili nell’applicazione della medicazione.

In 3 pazienti (7 medicazioni, 6,1%) con ferite agli arti inferiori e con l’uso di fissatori esterni, il tempo impiegato per il posizionamento della medicazione andava da 1,08 a 2,08 ore. I pazienti con ferite di grande superficie (345-400 cm2) hanno richiesto un tempo supplementare (41,2-89,6 minuti) rispetto a quelli con ferite piccole a causa dell’estrema difficoltà di ottenere una completa tenuta delle medicazioni attorno ai perni di fissazione. A parte questi casi eccezionali, il tempo impiegato per posizionare le medicazioni è stato simile a quello descritto in letteratura (5,44 minuti/giorno vs 4,8 minuti/giorno).28

I livelli di soddisfazione per l’uso della NPWT non erano disponibili in ampie revisioni sull’argomento.4-9,18 In questo studio, il trattamento con un sistema di medicazione a vuoto semplificato è stato considerato soddisfacente in 33 (87,2%) pazienti. La tolleranza dei pazienti alle medicazioni sottovuoto standard è stata riportata al 93,75%.25 L’interruzione della terapia a causa della mancanza di cooperazione del paziente è stata stimata nel 13% dei casi.5

Basandosi anche sulle evidenze di studi precedenti,1-9,11-17,20,21,27-29 il sistema di medicazione sottovuoto semplificato ha mostrato una performance simile a quella di un sistema di chiusura assistito da vuoto nella maggior parte delle caratteristiche, ma con molti vantaggi (Tabella 3), soprattutto per i pazienti che richiedono un ricovero prolungato (> 30 giorni) a causa della presenza di ferite estese (> 200 cm2) che non possono essere trattate a casa.