Il passaggio da antibiotici per via endovenosa a PO è un importante intervento di stewardship antimicrobica. In questo articolo vengono discussi i fattori da considerare quando si passa da un antibiotico per via endovenosa a uno per via orale e vengono identificate le risorse pertinenti.

Autore:: Timothy P. Gauthier, Pharm.D., BCPS-AQ ID

Quando gli antibiotici vengono iniziati in un ambiente ospedaliero è comune iniziare con un regime di farmaci che viene somministrato per via endovenosa (IV). Col tempo, man mano che il paziente migliora, si arriva a un punto in cui è sicuro passare a un antibiotico orale (PO). Questo intervento di passaggio da un prodotto endovenoso a un prodotto orale è comunemente indicato come cambiamento da IV a PO.

Cambiare da IV a PO per gli antibiotici è un’azione semplice ma importante per i pazienti ospedalizzati. I programmi da IV a PO sono comunemente guidati dal servizio di farmacia e sono approvati da più organizzazioni come una buona misura per la stewardship antibiotica.

Il CDC elenca IV a PO come uno degli interventi da considerare per migliorare l’uso degli antibiotici nel suo documento Core Elements for Hospital Antibiotic Stewardship Programs. Il National Quality Forum’s National Quality Partners Playbook on Antibiotic Stewardship in Acute Care identifica il cambiamento da IV a PO come un intervento specifico per i programmi intermedi, che rientra nei loro esempi per sostenere un uso ottimale degli antibiotici.

Come i nuovi operatori sanitari entrano nella forza lavoro, i fornitori attuali si impegnano nella stewardship antibiotica e le istituzioni cercano di aderire alle buone pratiche di stewardship antimicrobica, il cambiamento da IV a PO antibiotici continuerà ad essere un argomento importante.

Per fornire una risorsa gratuita sul tema di IV a PO e per cercare anche di promuovere la discussione su questo argomento, il seguente è stato composto. Qui troverete informazioni importanti sul passaggio da IV a PO antibiotici. Risorse suggerite e letture sono inoltre forniti.

Nota: Questo articolo non vuole essere un elenco onnicomprensivo di considerazioni per il cambiamento da IV a PO antibiotici e fattori non discussi qui può impedire tale cambiamento.

Terminologia per il cambiamento da IV a PO antibiotici

• Terapia sequenziale: passando alla versione orale dello stesso composto.
  • Esempio: Levofloxacina 500mg IV Q24H a levofloxacina 500mg PO Q24H.
• Terapia Switch: passaggio a un farmaco orale che è un composto diverso e ha la stessa potenza.
  • Esempio: Levofloxacina 500mg IV Q24H a ciprofloxacina 500mg PO Q12H.
• Terapia step-down: passaggio a un farmaco orale che è un composto diverso e ha diversa frequenza, dose, o spettro di attività.
  • Esempio: Ampicillina-sulbactam 1.5gm IV Q6H a amoxicillina-acido clavulanico 875mg/125mg PO Q12H.
• Biodisponibilità orale: la quantità di farmaco che entra nella circolazione sistemica quando quel farmaco viene consumato per via orale.

Vantaggi potenziali del passaggio da antibiotici per via endovenosa a PO

• Accelerare la rimozione del catetere endovenoso e ridurre le possibilità di infezioni ematiche associate alla linea centrale
• Accelerare la dimissione dall’ospedale (cioè, ridurre la durata della degenza)
• Ridurre il volume dei fluidi somministrati al paziente (può essere particolarmente importante per i pazienti con insufficienza cardiaca congestizia)
• Aumentare la soddisfazione e il comfort del paziente
• Ridurre le restrizioni di mobilità legate alla flebo
• Rimuovere la possibilità di flebite/tromboflebite
• Ridurre il carico di lavoro della farmacia e del personale infermieristico
• Ridurre i costi

Potenziali svantaggi del passare dagli antibiotici per via endovenosa a quelli per via orale

• Ridurre la capacità di monitorare l’aderenza
• Ridurre la facilità di accesso per la somministrazione di emergenza di farmaci o fluidi
• Potenziale per una minore efficacia clinica, a seconda dello stato della malattia

Caratteristiche ideali di un antibiotico impiegato da un programma IV to PO

• I dati clinici supportano l’efficacia per una data indicazione, inclusa un’adeguata penetrazione nel sito dell’infezione
• Eccellente biodisponibilità
• Schema di dosaggio frequente
• Nessun problema significativo di assorbimento cibo-farmaco o farmaco-
• Pochi eventi avversi quando viene assunto per via orale
• Stoccaggio facile
• Pillole facili da inghiottire (compresa la formulazione della soluzione orale disponibile e/o la capacità di schiacciare le compresse e/o la capacità di aprire le capsule in modo che possano essere somministrate via NG, PEG, o tubo PEJ)
• Non costoso
• Non in back-order

Fattori da valutare prima di passare da IV a PO antibiotici

• Sospetto tipo(i) di infezione
• Durata degli antibiotici IV ricevuti fino ad oggi
  • Comunemente si dà 24-48 ore per via endovenosa prima di passare al PO per consentire la disponibilità di più dati clinici e per consentire al paziente di mostrare un miglioramento clinico
• Miglioramento clinico
  • Segni vitali stabilizzati
    • Tasso cardiaco < 90 battiti al minuto (cioè.e., non tachicardico)
    • Tasso respiratorio < 20 respiri al minuto (cioè non tachicardico)
    • Pressione sanguigna stabile e pressione arteriosa media
  • Miglioramento della curva della febbre
    • Afebbrile (T < 100.4 F) almeno 24 ore
      • Prendere nota dell’uso della terapia antipiretica
  • Leucocitosi in via di risoluzione
    • In genere WBC < 15 cellule/mm3
  • Miglioramento sintomatico
  • Miglioramento dello stato mentale
• Allergie
• Profilo farmacologico (prendendo nota delle potenziali interazioni farmaco-interazioni farmacologiche)
• Analisi, compresa la funzione renale e la funzione epatica
• Capacità di deglutire o ricevere alimentazione enterale
  • Mangiare cibo e bere liquidi
  • Tolleranza di altri farmaci orali
  • Ricezione di nutrizione parenterale (es.g., PPN, TPN)
• Profilo di sensibilità dell’organismo infetto
• Dati a sostegno dell’uso di antibiotici orali per trattare il tipo di infezione dato & organismo

Fattori che possono impedire il passaggio da IV a PO antibiotici

• Necessari farmaco/i non disponibile/i in una formulazione orale
• Instabilità clinica
• Ordine attivo per nessun farmaco per bocca (stato NPO)
• Nausea e/o vomito in corso
• Rischio significativo di aspirazione
• Anomalia del sistema gastrointestinale (es.g., storia di colectomia)
• Tempo di transito gastrointestinale anormale (per esempio, diarrea grave)
• Sindrome da malassorbimento
• Ostruzione gastrointestinale (per esempio ileo)
• Sanguinamento gastrointestinale attivo
• Aspirazione gastrica continua
• Alimentazione continua del tubo che non può essere interrotta
• Ricezione attiva di vasopressori ad alte dosi (può compromettere il flusso sanguigno gastrointestinale e ridurre l’assorbimento)
• Attività antibiotica orale non favorevole all’indicazione antibiotica
  • Potenziali esempi: infezione del flusso sanguigno, endocardite infettiva, meningite, ascesso cerebrale, osteomielite acuta, fascite necrotizzante, neutropenia febbrile, endoftalmite, o cellulite orbitale
• Mancanza di sistema immunitario funzionante che interferisce con la valutazione del miglioramento clinico
• Le colture microbiologiche non hanno avuto abbastanza tempo per incubare

Biodisponibilità orale approssimativa* di alcuni farmaci antimicrobici che possono essere considerati per la conversione da IV a PO

Sotto il 50%	50%-75%	Superiore al 75%
Acyclovir (15%), Amoxicillina-acido clavulanico (30%), Azitromicina (40%), Cefixime (45%), Cefuroxime axetil (40%), Letermovir (35%), Penicillina V (25%)	Amoxicillina (75%), Ampicillina (50%), Cefpodoxime proxetil (50%), Delafloxacin (60%), Dicloxacillin (70%), Valacyclovir (55%), Valganciclovir (60%)	Ceftibuten (80%), Ciprofloxacina (80%), Clindamicina HCl (90%), Doxiciclina (>90%), Fluconazolo (>90%), Isavuconazonio solfato (95%), Levofloxacin (100%), Linezolid (100%), Metronidazole (80%), Minocycline HCl (90%), Moxifloxacin (90%), Rifampin (90%), SMX-TMP (95%), Tedizolid (90%), Voriconazolo (95%)

*Può variare in base alla funzione renale, all’età del paziente, alle interazioni farmaco-farmaco, alle interazioni farmaco-alimento, alla formulazione, a digiuno rispetto al cibo, al dosaggio o altro.

Risorse da IV a PO & Letture

Articoli di riviste & Documenti guida

• Elementi fondamentali del CDC per i programmi di gestione degli antibiotici negli ospedali.
• Conversione della terapia da endovenosa a orale. Capitolo 29 degli strumenti di valutazione delle competenze per i farmacisti del sistema sanitario, quarta edizione. 2008.
• Implementazione di un programma per il passaggio dalla terapia antimicrobica endovenosa a quella orale. Giornale americano di Health-System Pharmacy. 2001.
• Durata degli antibiotici e tempi del passaggio dalla via endovenosa a quella orale per le infezioni batteriche nei bambini: revisione sistematica e linee guida. Lancet. 2016.
• Switch over dalla terapia endovenosa a quella orale: una revisione concisa. Journal of Pharmacology and Pharmacotherapeutics. 2014.

Riferimenti rapidi e panoramiche

• Public Health Ontario IV to PO Overview
• SHEA Quick Guide for IV to PO Conversion
• Southern Health Quick Guide for IV to PO Switch
• Alberta Health Services IV to PO Quick Reference
• Università del Rhode Island IV to PO Quick Reference

Politiche e procedure istituzionali

• Jackson Memorial Hospital Politica di conversione degli antibiotici da IV a PO & Procedura
• Stanford Health Care IV to PO Policy & Procedura
• Northern Health IV to PO Conversion Clinical Practice Standard
• Nottingham Linee guida degli ospedali universitari per il passaggio da IV a PO
• Gloucestershire Hospitals IV to PO Guideline
• Children’s Health Queensland Hospital and Health Service IV to PO Guideline
• New York-Presbyterian Community Acquired Pneumonia and IV to PO Guideline

Closing comments

Spero che tu abbia trovato questa risorsa utile.

Per chiudere questo articolo, vorrei condividere un’affermazione che una persona sconosciuta ha detto una volta mentre discuteva quando passare da un antibiotico IV a un antibiotico PO.

“L’insetto non sa come il farmaco è arrivato lì.”

Questa affermazione può essere utile da condividere con gli altri mentre si considera se è il momento di passare da un antibiotico per via endovenosa a un antibiotico orale.

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