Abstract
Obiettivi. Valutare i risultati dell’uretroplastica mucosa buccale one-stage nel trattamento delle stenosi uretrali lunghe. Metodi. Questo studio retrospettivo è stato condotto su 117 pazienti con stenosi uretrale lunga sottoposti a uretroplastica transperineale in una fase con innesti di mucosa buccale (BMG) posizionati dorsalmente. Il successo è stato definito come nessuna necessità di intervento durante il periodo di follow-up. Risultati. Su 117 pazienti con età media di anni, le stenosi erano localizzate nell’uretra peniena in 46 pazienti (39,32%), nell’uretra bulbare in 33 (28,20%) ed erano panuretrali in 38 (32,48%). L’eziologia della stenosi uretrale era una malattia a trasmissione sessuale (STD) in 17 (14,53%), lichen sclerosus in 15 (12,82%), trauma in 15 (12,82%), cateterismo in 13 (11,11%), resezione transuretrale (TUR) in 6 (5,13%), e sconosciuto in 51 (43,59%). La lunghezza media delle stenosi era di centimetri. Durante il follow-up medio di mesi il tasso di successo era del 93,94% nelle stenosi bulbari, del 97,83% nelle stenosi peniene e dell’84,21% nelle stenosi panuretrali (valore P: 0,061). Conclusioni. La percentuale di successo dell’uretroplastica transperineale con innesti di mucosa buccale posizionati dorsalmente è uguale in diversi siti di stenosi con diverse eziologie. Quindi la ricostruzione di stenosi uretrali lunghe può essere eseguita in modo sicuro ed efficace con una semplice procedura singola utilizzando questo metodo di uretroplastica.
1. Introduzione
La stenosi uretrale è una malattia relativamente comune negli uomini con diverse eziologie. Esistono diversi trattamenti per le stenosi uretrali brevi, tra cui la semplice dilatazione, l’uretrotomia interna, l’escissione della cicatrice e l’anastomosi end-to-end, mentre la gestione delle stenosi uretrali lunghe rimane ancora una grande sfida per gli urologi e c’è una nuova controversia sui migliori mezzi di ricostruzione. Le uretroplastiche in due fasi con o senza l’uso di un innesto libero sono le tecniche convenzionali utilizzate per il trattamento delle stenosi uretrali anteriori lunghe. Anche se le tecniche anastomotiche aumentate sono attualmente suggerite per questi tipi di stenosi, il materiale per la ricostruzione (lembo o innesto) e la posizione dell’innesto sulla superficie uretrale (ventrale o dorsale) è diventata una questione controversa. Abbiamo valutato retrospettivamente i risultati della nostra esperienza nell’uretroplastica transperineale in una fase utilizzando un innesto di mucosa buccale posizionato dorsalmente e i suoi risultati nel trattamento delle stenosi uretrali lunghe.
2. Materiale e metodi
2.1. Popolazione di pazienti
In questo studio retrospettivo abbiamo valutato 117 pazienti sottoposti a uretroplastica con innesto di mucosa buccale per il trattamento delle stenosi uretrali lunghe presso il Dipartimento di Urologia dell’Imam Reza Hospital tra dicembre 2006 e dicembre 2012. Gli studi preoperatori hanno incluso l’uretrografia retrograda, la cistografia del voiding e l’uretroscopia.
2.2. Metodo chirurgico
Tutti i pazienti sono stati sottoposti a una riparazione transperineale in una fase di stenosi uretrale lunga con BMG posizionato dorsalmente. In posizione litotomica e sotto anestesia generale è stata fatta un’incisione circoncisionale e il pene è stato deglutito. La linea mediana della perinea è stata incisa e il pene è stato portato all’incisione perineale (Figura 1(a)). Il corpo spongioso, dall’inizio al glande del pene fino allo sfintere, fu separato dai corpi cavernosi (Figura 1(b)). Un’incisione longitudinale è stata fatta sull’aspetto dorsale della stenosi uretrale. Una lunghezza massima dell’innesto buccale, con circa 1,5-2 cm di larghezza, è stata raccolta da una o due guance. Dopo di che, gli innesti sono stati assottigliati e posizionati sull’aspetto dorsale dell’uretra e fissati alla tunica albuginea dei corpi cavernosi applicando diverse suture utilizzando suture vicryl 5-0 per evitare spazi morti (Figura 1(c)). L’uretra è stata retubularizzata suturando i bordi dell’uretra incisa ai bordi dell’innesto buccale su un catetere in silicone 18F (Figura 1(d)). Il pene è stato sostituito in anatomia normale. Dopo aver posizionato un drenaggio, il perineo è stato chiuso in strati anatomici e la pelle del pene è stata rimessa nella sua prima posizione. I pazienti sono rimasti a letto per 72 ore e sono stati dimessi il 5°-7° giorno postoperatorio.
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Diverse fasi della procedura chirurgica.
2.3. Followup
Il catetere uretrale è stato tenuto per 21 giorni. Alla fine della terza settimana, è stata eseguita un’uretrografia retrograda (Figura 2). Se era presente uno stravaso, il catetere uretrale è rimasto per altri 14 giorni; in caso contrario, il catetere è stato rimosso in quel momento. Le visite di controllo erano ogni 3 mesi per il primo anno, poi ogni 6 mesi e ogni volta che i pazienti avevano un problema. Durante ogni visita di follow-up, sono stati eseguiti un’attenta anamnesi, un esame fisico e l’analisi e la coltura delle urine.
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Retrografia uretrale prima (a) e dopo (b) la procedura.
La cistoscopia è stata fatta alla fine del terzo mese. Se c’erano sintomi, come una scarsa portata di urina, l’uretrografia retrograda è stata fatta per escludere una stenosi. Il fallimento è stato definito come la necessità di qualsiasi intervento durante il periodo di follow-up. Abbiamo anche registrato e valutato le complicazioni, comprese le infezioni della ferita, lo sviluppo di stenosi meatale, la formazione di fistole uretrocutanee, la stenosi ricorrente, la disfunzione erettile, la cordite o la deformità del pene, la formazione di diverticoli uretrali, l’incontinenza urinaria o altre disfunzioni urinarie, le complicazioni agli arti inferiori dovute alla posizione di litotomia, e le complicazioni del sito buccale del donatore. Per minimizzare le complicazioni abbiamo usato diverse strategie. Per evitare le infezioni della ferita abbiamo usato un antibiotico profilattico per via endovenosa (cefazolina 1 gr) 30 minuti prima dell’operazione e continuato l’antibiotico orale mentre il paziente aveva il catetere foley. Se si sono verificate infezioni della ferita, sono state trattate con antibiotici soppressivi appropriati. Per minimizzare le complicazioni neurologiche degli arti inferiori, abbiamo deciso di cambiare la posizione dei pazienti che hanno subito operazioni di lunga durata (più di 3 ore) per un po’ durante l’operazione da litotomia a supina. I pazienti hanno deambulato 3 giorni dopo l’intervento e gli esercizi di fisioterapia sono stati utilizzati mentre erano a riposo a letto. A tutti i pazienti è stato consigliato di usare collutori antisettici dopo l’intervento per ridurre le complicazioni buccali.
2.4. Analisi statistica
I dati sono stati analizzati utilizzando il software SPSS (versione 16.0) con il test chi-quadro. valori inferiori a 0,05 sono stati considerati statisticamente significativi. Abbiamo analizzato i risultati tra cui i tassi di successo e di complicanze, l’età, la storia di precedenti interventi chirurgici e l’eziologia delle stenosi in tre gruppi distinti a seconda della sede della stenosi (peniena, bulbare e panuretrale).
3. Risultati
117 pazienti con età media di 39,5 ± 16 anni sono stati sottoposti a uretroplastica con innesto di mucosa buccale nel nostro centro ricostruttivo. L’eziologia della stenosi uretrale era una malattia a trasmissione sessuale (STD) in 17 (14,53%), lichen sclerosus in 15 (12,82%), trauma in 15 (12,82%), cateterismo in 13 (11,11%), resezione transuretrale (TUR) in 6 (5,13%) e sconosciuto in 51 (43,59%). Le stenosi erano localizzate nell’uretra peniena in 46 pazienti (39,32%), nell’uretra bulbare in 33 (28,20%) ed erano panuretrali in 38 (32,48%). La lunghezza media delle stenosi era di centimetri. I trattamenti precedenti fatti per i pazienti includevano i seguenti: uretrotomia in 29 (24,79%), dilatazione in 24 (20,51%), e uretroplastica in 2 (1,70%), e 62 pazienti (52,99%) non hanno ricevuto alcun trattamento prima.
Con un tempo medio di follow-up di mesi il tasso di successo complessivo era 92,31% e il tasso di fallimento era 7,69%.
46 pazienti erano coinvolti con stenosi del pene. La lunghezza media della stenosi era di centimetri. L’eziologia delle stenosi in questo gruppo era lichen sclerosus in 11 (23,91%), cateterismo in 10 (21,74%), STD in 5 (10,87%), TUR in 4 (8,70%), e sconosciuto in 16 (34,87%). Il tasso di successo è stato del 97,83% e il tasso di fallimento del 2,17%. Anche le stenosi bulbari sono state viste in 33 pazienti. La lunghezza media della stenosi era di centimetri. L’eziologia delle stenosi in questo gruppo era trauma in 7 (21,21%), cateterismo in 3 (9,09%), TUR in 2 (6,06%), STD in 2 (6,06%), e sconosciuto in 19 (57,58%). Il tasso di successo è stato del 93,94% e il tasso di fallimento del 6,06%. Infine, 38 pazienti sono stati coinvolti in stenosi panuretrali. L’età media dei pazienti era di anni. La lunghezza media della stenosi era di centimetri. L’eziologia delle stenosi in questo gruppo era STD in 10 (26,32%), trauma in 8 (21,05%), lichen sclerosus in 4 (10,53%), e sconosciuto in 16 (42,10%). Il tasso di successo è stato dell’84,21% e il tasso di fallimento del 15,79%. Quindi non c’era una differenza significativa nel tasso di successo tra questi tre gruppi (valore: 0,061). Le caratteristiche dei pazienti che hanno fallito sono mostrate nella tabella 1.
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Complicazioni. Complicazioni postoperatorie complessive sono state l’infezione della ferita in 10 (8,55%), la stenosi dell’anello con conseguente uretrotomia in 9 (7,69%), la stenosi del canale in 5 (4,27%), e la cordite lieve in 2 (1,70%). Non c’erano disfunzioni erettili, incontinenza urinaria, e altri problemi urinari così come diverticoli uretrali post-operatori. Sei pazienti (5,12%) hanno sperimentato parestesia agli arti inferiori dopo l’operazione, che in tutti i casi si è risolta durante il periodo di ospedalizzazione, e tutti erano in grado di camminare normalmente al momento della dimissione. La neuropatia otturatoria si è verificata in un paziente, forse a causa della compressione del nervo otturatorio durante la lunga posizione di litotomia, ma è stata risolta gradualmente con esercizi di fisioterapia.
Minori fastidi buccali si sono verificati in 20 pazienti (17,09%) dopo l’intervento, ma tutti sono diventati senza sintomi durante il loro follow-up. Non abbiamo incontrato alcun sanguinamento importante durante la procedura e non abbiamo avuto bisogno di trasfusioni di sangue durante la procedura e nel periodo postoperatorio.
4. Discussione
Le stenosi uretrali sono una fonte frequente di disturbi del tratto urinario inferiore negli adulti. Nel mondo sviluppato oggi la stenosi post-infiammatoria è rara. Le cause iatrogene come la TUR, il cateterismo uretrale, la cistoscopia, la prostatectomia, la brachiterapia e la chirurgia dell’ipospadia rappresentano circa la metà dei casi di stenosi uretrale trattati con uretroplastica. In circa il 33% dei casi non può essere identificata alcuna causa evidente e può essere maggiore in sedi particolari come Barbagli et al. hanno riportato il 65,3% di stenosi bulbari con eziologia sconosciuta. Il lichen sclerosus, in cui sono coinvolti i genitali esterni (il glande del pene e il prepuzio), può essere accompagnato anche da stenosi uretrali lunghe. Il trattamento chirurgico delle malattie da stenosi uretrale è un processo in continua evoluzione, e attualmente c’è una rinnovata controversia sui migliori mezzi di ricostruzione dell’uretra. Inoltre, la superiorità di una tecnica rispetto ad un’altra non è stata ancora chiaramente definita.
La dilatazione e l’uretrotomia continuano ad essere le tecniche più comunemente utilizzate, ma i loro tassi di fallimento sono elevati con recidive nel 47,6% dei pazienti e molti pazienti passano alla riparazione chirurgica. Inoltre, la dilatazione ripetuta o l’uretrotomia aggrava la formazione della cicatrice, aggiungendo così la lunghezza della stenosi e predisponendo a una riparazione definitiva a cielo aperto più difficile e a una percentuale di successo inferiore. Un recente sondaggio ha dimostrato che il 57,8% degli urologi non esegue l’uretroplastica, mentre il 31-33% continuerebbe a gestire la stenosi con mezzi minimamente invasivi, nonostante il prevedibile fallimento, e la maggior parte di loro ritiene che la letteratura supporti l’uso dell’uretroplastica solo dopo ripetuti fallimenti endoscopici. Nel nostro studio circa il 48% dei pazienti era stato sottoposto a trattamenti in precedenza e il 44% dei pazienti falliti mostrava una storia di trattamenti precedenti.
L’uretroplastica aperta è il trattamento gold standard per le stenosi uretrali, ma non è un intervento di routine per un urologo generale. Dal 1993 El-Kasaby et al. hanno riportato la prima esperienza con l’uretroplastica della mucosa buccale per il trattamento delle stenosi uretrali peniene e bulbari; la mucosa buccale è diventata un tessuto da innesto sempre più popolare per la ricostruzione uretrale. La mucosa buccale è priva di peli con uno spesso epitelio ricco di elastina e una lamina propria sottile e altamente vascolare; inoltre il suo uso evita gli svantaggi estetici e le conseguenze causate dall’uso della pelle genitale. Nel 1996, Morey e McAninch hanno descritto completamente l’uretroplastica ventrale con innesto di mucosa orale onlay e Barbagli et al. hanno descritto l’uretroplastica dorsale libera. Anche se Alsikafi et al. nel loro studio hanno dimostrato che non vi era alcuna differenza significativa tra l’uso di innesto di pelle del pene e l’innesto di mucosa buccale per la ricostruzione dell’uretra, Barbagli et al. hanno dimostrato che l’uretroplastica con innesto cutaneo aveva un tasso di fallimento più elevato rispetto all’innesto di mucosa buccale. Barbagli et al. hanno anche dimostrato che il tasso di successo dell’uretroplastica OMG ventrale era dell’83% nel loro primo studio e del 91,4% in un altro studio con più follow-up. D’altra parte, il tasso di successo per il tipo dorsale era dell’85% e del 79,2%, rispettivamente. Quindi, con il follow-up esteso, la percentuale di successo è diminuita leggermente in questo gruppo, anche se questa differenza può essere dovuta al fatto che è stata selezionata principalmente per i pazienti che mostrano stenosi uretrali complesse e lunghe e anche ricorrenti dopo una precedente uretroplastica.
La tecnica chirurgica per la ricostruzione dell’uretra peniena è fondamentalmente selezionata secondo l’eziologia della malattia della stenosi uretrale. La controversia sui migliori mezzi di ricostruzione dell’uretra peniena è stata rinnovata e, negli ultimi anni, gli innesti liberi stanno tornando in auge, con un minor numero di chirurghi che utilizzano lembi genitali. L’uretroplastica peniena che utilizza un innesto è stata notevolmente migliorata nel 1999 quando Hayes e Malone hanno proposto un’evoluzione dell’incisione longitudinale di Snodgrass della placca uretrale, ponendo un innesto di mucosa orale nella placca uretrale incisa. Successivamente, Asopa et al. nel 2001 hanno reso popolare una tecnica simile utilizzando l’approccio dell’uretrotomia sagittale ventrale per la riparazione della stenosi del pene. Nell’esperienza di Barbagli utilizzando la tecnica di Asopa, la mucosa orale era migliore del materiale da innesto cutaneo, ma la differenza (82% contro 78%) non giustifica l’uso della mucosa orale come prima scelta. Anche Pisapati et al. hanno riportato un tasso di successo dell’87% utilizzando la stessa tecnica per le stenosi uretrali anteriori ricorrenti, mentre nessuna delle recidive si è verificata nelle stenosi del pene. La scelta del materiale sostitutivo (mucosa orale o pelle prepuziale) dovrebbe essere basata principalmente sulle preferenze del chirurgo e sul suo background. La controversia sul modo migliore di ricostruire l’uretra peniena, utilizzando un lembo o un innesto, così come l’uretroplastica in una o due fasi, è ancora in discussione. Tradizionalmente, se il pene è generalmente normale e la pelle del pene, la placca uretrale, il corpo spongioso e la fascia dartos sono adatti per la ricostruzione dell’uretra, l’uretroplastica in una fase è l’intervento di scelta, ma nei pazienti che hanno sperimentato il fallimento della riparazione dell’ipospadia o in cui la pelle del pene, la placca uretrale e la fascia dartos non sono adatti per la ricostruzione dell’uretra, si raccomanda l’uretroplastica in due fasi.
Anche se recentemente è stata descritta da diversi autori una nuova tecnica one-stage che prevede un’incisione longitudinale profonda della linea mediana della placca uretrale e la sutura di tessuto mucoso buccale come innesto nel letto ottenuto all’interno della placca uretrale, i risultati a lungo termine in una grande serie di pazienti trattati con questo nuovo innesto uretrale one-stage non sono disponibili nella letteratura attuale. Nella nostra esperienza sul follow-up medio di mesi, il tasso di successo per l’uretroplastica peniena utilizzando BMG posizionato dorsalmente è stato del 97,83%. Le complicazioni postoperatorie osservate in questo gruppo sono state l’infezione della ferita, la stenosi meatale e la stenosi dell’anello nel 6,25%, 4,35% e 2,17%, rispettivamente. Quindi la nostra tecnica può essere adatta con complicazioni minime per le stenosi peniene, anche per i pazienti con lichen sclerosus (23,91% dei nostri pazienti coinvolti con questa malattia).
La tecnica chirurgica utilizzata nella riparazione della stenosi uretrale bulbare viene scelta principalmente in base alla lunghezza della stenosi. L’uretroplastica BMG è il metodo più diffuso per la riparazione di stenosi lunghe nell’uretra bulbare, ma la posizione dell’innesto sulla superficie dell’uretra (dorsale contro ventrale) è diventata una questione controversa. Nell’esperienza di Barbaglie, il posizionamento degli innesti sulla superficie ventrale, dorsale o laterale dell’uretra bulbare ha fornito le stesse percentuali di successo (dall’83% all’85%) e la recidiva della stenosi era distribuita uniformemente in tutti i pazienti. Anche altri studi hanno riportato gli stessi risultati e nello studio di Abouassaly e Angermeier il tasso di successo finale era del 92% in un follow-up medio di 29,5 mesi. Recentemente, Barbagli et al. hanno rivisto i modelli di fallimento dopo l’uretroplastica di sostituzione bulbare e hanno studiato la prevalenza e la localizzazione di stenosi anastomotiche ad anello fibroso che si verificano a livello dell’anastomosi apicale tra l’innesto e la placca uretrale e sono stati distribuiti uniformemente tra le diverse tecniche chirurgiche, utilizzando sia innesti cutanei che di mucosa buccale. Nel nostro studio, con un follow-up medio di mesi, il tasso di successo è stato del 93,94%; quindi l’uretroplastica con innesto di mucosa buccale dorsale onlay può essere un metodo di successo per il trattamento delle stenosi bulbari lunghe con complicazioni minime.
La gestione delle stenosi panuretrali è una sfida per gli urologi e come trattare questi pazienti è ancora una questione difficile e controversa nel campo della chirurgia uretrale ricostruttiva. Nella prima esperienza degli autori in cui il BMG è stato posizionato dorsalmente nel trattamento delle stenosi panuretrali, il tasso di successo è stato dell’88,2%, comparabile ad altri metodi. Inoltre, il tasso di complicazioni era più alto nel gruppo di età più avanzata, ma il tasso di successo era lo stesso nei gruppi di pazienti più anziani e più giovani. Anche Kulkarni et al. hanno riportato un tasso di successo complessivo dell’83,7% nell’uretroplastica panuretrale. Nel loro studio il tasso di successo era dell’86,5% per l’uretroplastica primaria e del 61,5% nei pazienti in cui l’uretroplastica era precedentemente fallita. Nel nostro studio 38 pazienti avevano stenosi panuretrali con una lunghezza media di centimetri e la STD era l’eziologia conosciuta più comune. Al follow-up medio di mesi, il tasso di successo era dell’84,21% e il tasso di fallimento del 15,79%. Anche se la percentuale di successo in questi pazienti era inferiore al gruppo penieno e bulbare, questa differenza non era statisticamente significativa (valore: 0,061). Anche le complicazioni postoperatorie osservate in questo gruppo erano paragonabili a quelle degli altri due gruppi. Quindi la nostra tecnica di uretroplastica può essere un metodo di successo nella gestione delle stenosi panuretrali e il suo successo è relativamente comparabile con i risultati di altri studi.
La principale debolezza del nostro studio è che è retrospettivo e non prospettico. Inoltre, un maggiore follow-up è obbligatorio per calcolare i fallimenti a lungo termine.
5. Conclusione
La ricostruzione di stenosi uretrali lunghe può essere efficacemente eseguita in una singola procedura operativa utilizzando un approccio transperineale con combinazioni di BMG dorsale.
I risultati sono paragonabili a quelli delle serie pubblicate che utilizzano la BMG dorsale attraverso le uretroplastiche standard dorsali a due fasi, in cui vi è una buona e diretta esposizione del segmento della stenosi. Anche questo metodo può essere efficace in tutti i tipi di stenosi uretrale (peniena, bulbare e panuretrale) con complicazioni relativamente accettabili.
5.1. Take Home Message
L’uretroplastica con innesto di mucosa buccale posizionata dorsalmente utilizzando un approccio transperineale in una fase è un metodo fattibile nel trattamento delle stenosi uretrali lunghe con complicazioni minime.
5.2. Lezioni apprese
La stenosi uretrale è una malattia fastidiosa e tutti i pazienti che sono stati sottoposti con successo all’uretroplastica hanno sperimentato un grande cambiamento nella loro qualità di vita.
Conflitto di interessi
Gli autori dichiarano che non c’è conflitto di interessi riguardo alla pubblicazione di questo articolo.