Khan MJ, Castle PE, Lorincz AT, et al. The elevated 10-year risk of cervical precancer and cancer in women with human papillomavirus (HPV) type 16 or 18 and the possible utility of type-specific HPV testing in clinical practice. J Natl Cancer Inst. 2005;97:1072-1079.

Lo screening HPV che distingue i tipi 16 e 18 da altri tipi di HPV oncogeni (ad alto rischio) identifica le donne a maggior rischio di CIN 2/3+ e può permettere una gestione meno aggressiva delle donne con altre infezioni HPV ad alto rischio.

La soluzione al dilemma di dover aspettare da 6 a 12 mesi per ripetere il Pap e l’HPV test per le donne con una citologia normale ma un test HPV positivo prima di determinare la necessità della colposcopia può essere risolta dal test HPV tipo-specifico. L’incidenza cumulativa a 10 anni di CIN 3 e cancro cervicale (CIN 3+) in 20.810 donne testate una volta per l’HPV all’arruolamento era solo lo 0,8% nelle donne che sono risultate negative per l’HPV ad alto rischio con Hybrid Capture 2. Al contrario, CIN 3+ si è sviluppato nel 17% delle donne HPV-16-positive e nel 14% delle donne HPV-18-positive entro 10 anni.

Le donne positive per altri tipi di HPV ad alto rischio, ma negative per HPV 16 e 18 hanno avuto un rischio molto minore: solo il 3% ha sviluppato CIN 3+.

Quando si è stratificato per età per limitare l’analisi alle donne di 30 anni e più, l’incidenza cumulativa di CIN 3+ era del 20% nelle donne HPV-16-positive e del 15% nelle donne HPV-18-positive (FIGURA 1). Contrasta questi risultati con il valore predittivo a 10 anni dell’11% per un Pap LSIL per lo stesso livello di neoplasia cervicale. In altre parole, un singolo test HPV 16 o 18 positivo ha una probabilità quasi doppia di identificare le donne ad alto rischio di CIN 3+ rispetto a un risultato Pap LSIL, nel tempo.

FIGURA 1 HPV 16 o 18 positivo collegato al 14%-17% di incidenza di CIN3+

L’incidenza cumulativa di CIN 3+ su un periodo di 10 anni, in funzione di un singolo risultato del test HPV all’arruolamento. Le donne positive per HPV 16 o 18 hanno avuto un’incidenza molto maggiore di CIN 3+, rispetto alle donne negative per HPV 16 e 18 ma positive per altri tipi di HPV ad alto rischio con Hybrid Capture 2, o negative per tutti i tipi di HPV ad alto rischio. Adattato da Khan et al.

Follow-up secondo il rischio

Questi risultati supportano una strategia di follow-up che permetterebbe la stratificazione del rischio delle donne infette da HPV per le quali un intervallo ottimale di ripetizione dello screening non è stato chiaro.

• Le donne positive all’HPV 16 o 18 garantiscono il rinvio alla colposcopia, perché portano la maggior parte del rischio di un test HPV positivo ad alto rischio.
• Le donne positive solo per altri tipi ad alto rischio potrebbero essere rassicurate sulla sicurezza di un intervallo di 12 mesi senza colposcopia, e rinviate alla colposcopia solo se la ripetizione del Pap mostra peggio di cellule squamose atipiche di significato indeterminato (ASC-US) o il test HPV è nuovamente positivo (FIGURA 2).

FIGURA 2 Test specifici per tipo nella pratica clinica

Gestione proposta per le donne di 30 anni o più, sottoposte a screening simultaneo con Pap test e HPV test, con tipizzazione per HPV 16/18. Adattato da Khan et al.

2 test specifici per tipo nella pipeline

Al momento, l’unico test approvato dalla FDA per lo screening combinato delle donne dai 30 anni in su è il test Hybrid Capture 2 High-risk HPV, che analizza un pannello dei 13 tipi più comuni di HPV noti per causare il cancro cervicale, ma non riporta i singoli tipi.

Ma nel 2006 potrebbero essere disponibili 2 test HPV specifici per tipo, che permetterebbero ai medici di seguire questa strategia.

Digene è quasi pronta a lanciare un test “reflex” specifico per i tipi 16, 18, 45 (ad un pannello HPV Hybrid Capture 2 positivo), e Roche si sta preparando a far approvare il suo test HPV Linear Array specifico per il tipo.

2 Migliore gestione degli screen positivi

Nuovo bollettino pratico sulla gestione dei test anormali

Bollettino pratico ACOG, numero 66. Gestione della citologia cervicale anormale e dell’istologia. Washington, DC: American College of Obstetricians and Gynecologists; September 2005.

Il nuovo Practice Bulletin pubblicato lo scorso settembre rispecchia per molti aspetti le più recenti linee guida di consenso dell’American Society for Colposcopy and Cervical Pathology (ASCCP).1

Punti chiave

• ASC-US può essere gestito con il rinvio alla colposcopia immediata, con la ripetizione del Pap, o con il test HPV. Tuttavia, il “test HPV di riflesso” quando ASC-US è derivato dalla citologia a base liquida ha dei vantaggi. (Si stima che una grande maggioranza di ASC-US sia ora gestita dal test HPV.)
• La gestione iniziale di tutte le altre anomalie del Pap consiste nel rinvio immediato alla colposcopia, vale a dire che il ritrovamento di cellule squamose atipiche non può escludere l’alto grado (ASC-H), le cellule ghiandolari atipiche (AGC), LSIL e le lesioni intraepiteliali di alto grado (HSIL).
• Gestione di ASC-US e LSIL in adolescenza e postmenopausa: ACOG fornisce una strategia alternativa per le adolescenti con citologia ASC-US o LSIL, che possono essere sottoposte a citologia ripetuta a 6 e 12 mesi o a un singolo test HPV a 12 mesi. ACOG non ha differenziato le donne in postmenopausa con ASC-US o LSIL come “situazioni speciali” con strategie di gestione aggiuntive.
• CIN 2/3 dovrebbe essere solitamente trattato, dicono entrambe le linee guida. L’unica eccezione è l’adolescente con CIN 2, che può essere seguita con citologia ripetuta e colposcopia a 4-6 mesi se è considerata affidabile per il follow-up, la colposcopia è adeguata e il campionamento endocervicale è negativo.
• HPV-positivi ASC-US, ASC-H, o LSIL e CIN 1 o risultati normali della colposcopia dovrebbero essere seguiti da una ripetizione del Pap a 6 e 12 mesi, o un singolo test HPV a 12 mesi, con rinvio alla colposcopia se i risultati del Pap mostrano ASC-US o un’anomalia più avanzata o il test HPV è positivo.
• Al contrario, una procedura escissionale è richiesta per risultati normali, o una colposcopia insoddisfacente in donne non gravide riferite per cellule ghiandolari atipiche “favoriscono la neoplasia” (AGC-H), o adenocarcinoma in situ (AIS), o cellule ghiandolari atipiche ripetute “non altrimenti specificato” (AGC-NOS), o HSIL. L’unica eccezione è un’adolescente con citologia HSIL e una colposcopia e biopsia soddisfacente e normale, che può essere seguita da vicino.
• Le donne trattate per CIN 2/3 possono essere monitorate dopo il trattamento con screening citologico a 6 mesi a intervalli di 3 o 4 volte o con un singolo test HPV a 6 mesi, prima di tornare allo screening annuale. Qualsiasi Pap anormale ripetuto alla soglia di ASC-US o anomalia più avanzata o un test HPV positivo richiede una valutazione colposcopica.