アナフィラキシー

Definition and Etiology

アナフィラキシーは、急速に発症し、死に至ることもある重篤なアレルギー反応です。1、2 以前は、アナフィラキシー反応という言葉は、免疫グロブリン (Ig) E 依存性の免疫効果細胞の活性化によって引き起こされる症状を指し、一方アナフィラクティド反応は臨床的にアナフィラキシー反応と似ていますが抗原特異性 IgE に依存しない反応と言われていました。一部の専門家はアナフィラキシー様という用語を削除するよう提唱していますが、他の有力な臨床ガイドラインの合意文書では、引き続きアナフィラキシー様という用語を使用しています。したがって、本章では、アナフィラキシー様とアナフィラキシー様反応は単一の存在として論じます2。

上に戻る

有病率と危険因子

アナフィラキシーは過小診断、過小報告、ミスコードであるため、公表されている有病率と有病率のデータは不正確であると思われる3,4。最新のデータでは、発症率は10万人年あたり約50〜200回で、生涯有病率は0.05〜2％であることが示唆されています5。アナフィラキシーの発生率および有病率は増加傾向にあり、特に小児および若年層における症例数の増加が顕著です。8 アナフィラキシーの発生に影響を与える危険因子が特定されています（Box 1）。アナフィラキシー発症の危険因子

Age

子供。食物関連アナフィラキシーの発生率が高い

成人。成人：抗生物質、放射線造影剤、麻酔薬、虫刺されに関連したアナフィラキシーの発生率が高い

性別

女性。アナフィラキシーは全体的に多く、ラテックス、アスピリン、放射線造影剤、筋弛緩剤で多く見られるかもしれない

男性。アナフィラキシーは昆虫毒でより一般的である

社会経済状況

社会経済状況が高いほどアナフィラキシーの頻度は増加する

投与経路

経口の抗原は非経口抗原よりもアナフィラキシーを誘発しにくい

経口抗原

投与タイミング

治療中断はアナフィラキシーを誘発しやすい

アトピー

一般にアナフィラキシーおよびアナフィラクトイド反応の危険因子とされる。ペニシリン、インシュリン、ヒメバチ毒

暴露歴

以前の抗原暴露からの間隔が長いほど、反応は起こりにくい

地理

自己注射用エピネフリン装置の処方率は南部の州より北部で多い。

併存疾患

喘息、心血管疾患、薬物乱用

。肥満細胞症

薬物

βブロッカーとACE阻害剤はアナフィラキシーの重症度を高めることがあります

Omalizumabはアナフィラキシーの発症遅延と進行の延長につながります

ACEはアンジオテンシン変換酵素のことである

。

先頭に戻る

病態生理

アナフィラキシーの臨床症状は、感作されたマスト細胞や、より低い程度では好塩基球の活性化により放出されるメディエーター（表1）から派生している9。アナフィラキシー反応は、食物、薬物、昆虫毒などの抗原を認識するIgEと結合した高親和性IgE受容体の架橋によって引き起こされる1。IgEを介さないアナフィラキシーの誘因には、免疫複合体または細胞毒性輸血反応によるマスト細胞および好酸球の活性化がある。 IgG介在性アナフィラキシー（またはアナフィラキシー様反応）は、高分子量鉄デキストランまたはインフリキシマブなどのモノクローナル抗体によって誘発されることがあります10、11。血液透析膜または過硫酸コンドロイチン硫酸汚染ヘパリンへの暴露は、C3aおよびC5aなどの補体タンパク質アナフィラトキシンの生成に関連する補体制御性アナフィラキシーと関連しています12。寒冷、熱、日光などの様々な物理的要因、アヘン剤などの薬物、および放射線造影剤は、自然免疫エフェクター細胞（マスト細胞）の直接活性化からアナフィラキシーを誘発することがある1。非ステロイド性抗炎症剤は、アラキドン酸代謝を変化させてアナフィラキシーを誘発することがある13。放射線造影剤、汚染されたヘパリンなどの薬剤は、複数の経路を活性化し、接触および補体系の活性化、キニンの生成、アナフィラキシーの臨床症状の誘発を引き起こす14。表1に示した伝達物質は、気道抵抗の増大、PO2の低下、血管拡張、アナフィラキシー時の低血圧に直接関与すると考えられる

表1. アナフィラキシーでマスト細胞や好塩基球から放出される関連メディエーター

血小板活性化因子
システイニルロイコトリエン(Cysteinyl leukotrienes) 冠状動脈血管収縮、血管透過性亢進、粘液過多分泌。好酸球の活性化と動員

Mediator	Action
Arachidonic 酸代謝物
システイニルロイコトリエンプロスタグランジン血小板活性化因子	気管支収縮.血小板活性化因子
Chemokines
IL-8 MIP-1α5342> 好酸球化学走性因子	好中球と好酸球化学走性を有する。炎症細胞の動員、NADPHオキシダーゼの活性化
サイトカイン
GM-CSF IL-3, -4, -5, -6, -10, and -13 TNF-α	好酸球走化性と活性化。炎症細胞の活性化および動員、IgE-受容体の発現誘導、アポトーシスの誘導
Proteases
Chymase Tryptase Carboxypeptidase A	CLEAVAGE of complement proteins and neuropeptides, 炎症細胞化学誘引物質、アンジオテンシンIからアンジオテンシンIIへの変換、プロテアーゼ活性化受容体2の活性化
プロテオグリカン
コンドロイチン硫酸ヘパリン	抗凝固作用, 補体阻害、好酸球化学誘引、キニン活性化
その他
Histamine	血管拡張、気管支・消化管平滑筋収縮作用がある。粘液分泌過多
一酸化窒素	血管拡張、血管透過性上昇

GM-CSF, granulocyte-macrophage colony-stimulating factor.など。 NADPH、還元型ニコチンアミドアデニンジヌクレオチドリン酸；TNF-α、腫瘍壊死因子α。

アナフィラキシー反応の最も一般的な抗原性トリガーをBox 2に示す。食品を誘因とするアナフィラキシーは、年齢に関係なくあらゆる食品から発生する可能性がある。卵に対する食物アレルギー反応を持つ患者は、卵を含むインフルエンザワクチンに対する反応の理論的リスクが高まる可能性があるが、ワクチン中の卵オバルブミンタンパクの量は年々減少している。15 現在の推奨では、卵アレルギーの既往を持つ患者を含むすべての患者に、年齢に応じた3価不活化インフルエンザワクチンを医師の診察室で単回投与し、30分の観察期間を置くこととしている。卵アレルギー患者に対するインフルエンザワクチンの皮膚テストは、患者がワクチン自体に反応を示したことがない限り、現在では推奨されていません16。卵アレルギー児は、麻疹・おたふく・風疹ワクチンに対する感受性が、卵ではなくゼラチンに対する感受性によって誘発されると考えられるため、アナフィラキシーに対するリスクは高くありません17

Box 2. アナフィラキシー反応の誘因

薬剤

抗生物質

アンチセラ

アスピリンおよびその他の非ステロイド性抗炎症剤
7348inflammatory drugs

Opiates

Perioperative medications

Topical benzocaine

Vaccines

Monoclonal antibodies, セツキシマブ、オマリズマブ等の生物学的製剤

ホルモン

インスリン

プロゲステロン

血液および血液製品

抗サイトーサイトグロブリン

点滴静注

Enzymes

Streptokinase

Foods*

Egg

Milk

Peanuts

Shellfish

Soy

Tree nuts

Wheat

Red meat

Venom

Hymenoptera

Fire ant

Snake

Other

Dialysis membranes

Human seminal fluid

Latex

Protamine

Radiocontrast media

Oversulfated chondroitin sulfate-汚染ヘパリン

治療用アレルゲン抽出物

局所消毒剤

*あらゆる食物はアナフィラキシーを引き起こす可能性があります。

運動誘発性アナフィラキシーは、身体運動中またはその直後、そして多くの場合、食事を摂った後に起こる18。特定の食品が、運動誘発性アナフィラキシーに関連している。多くの場合、対象となる食品は運動していなくてもアナフィラキシーを起こさずに耐えられるものであり、これらの食品を摂取しなくても運動に耐えることができる。運動誘発性アナフィラキシー患者の一部は、特定の食品だけでなく、あらゆる食品の摂取前後に運動するとアナフィラキシーを発症することがある。

上に戻る

徴候および症状

抗原性誘因に曝露後、症状は一般に5～30分以内に発現するが、曝露後数時間までに症状が出ることもある（表2）2 注目の例外は、赤肉中の炭水化物部位に IgE を介して感作した患者が摂取後 3～6 時間経過すると、アナフィラキシー症状を発症した場合である21。アナフィラキシーを発症した患者の5～20％は、最初の発症から8時間後まで症状が再発する二相性アナフィラキシーを経験し、症状が48時間まで続く遷延性アナフィラキシーを経験する患者は1％未満である22、23

表2. アナフィラキシーの徴候と症状

症状

臓器
皮膚	じんましんと血管浮腫、潮紅、そう痒単独（まれ）
呼吸	困難な呼吸困難.喘息。喘鳴、気道血管浮腫、鼻炎
消化器	吐き気、嘔吐、下痢、痙攣、痛み
心血管	頻脈.喘鳴。低血圧、胸痛、心停止
Neurologic	頭痛、めまい、けいれん発作。切迫した運命感
その他	口の中の金属味子宮収縮

アナフィラキシーは皮膚症状が最も多く、次に多いのは呼吸器症状である。アナフィラキシーによる死亡は、心血管系の虚脱、気管支痙攣、または上気道の浮腫による気道閉塞が原因である。

上に戻る

診断

アナフィラキシーを鑑別診断で検討する場合、アナフィラキシーを装う他の臨床疾患を除外することが重要である（囲み記事3）

Box 3. アナフィラキシーの仮面ライダー

皮膚

全身じんましんおよび血管性浮腫

循環器ショック

血管性失神

心疾患

心原性 shock

Hypovolemic shock

Vasovagal syncope

Endocrinologic

Carcinoid syndrome

Medullary 甲状腺がん

褐色細胞腫

肺

急性喘息増悪／喘息状態

肺塞栓症

気道疾患

肺がん foreign body Neurologic

Autonomic epilepsy

Seizure disorder

Stroke

Toxic or Metabolic

Drug 過量摂取

グルタミン酸ナトリウム摂取または他のレストラン症候群

バンコマイシン注入後のレッドマン症候群

Scombroid魚。中毒

亜硫酸塩の摂取

全身疾患

急性前骨髄球性白血病

好塩基性白血病

枯草性または後天的なもの angioedema

Systemic mastocytosis

Flushing syndromes

Psychiatric

Globus hystericus

Munchausen syndrome

Panic attack

声帯機能障害

その他

異物吸引

特発性毛細管漏れ症候群

一般的には。アナフィラキシーは、病歴を慎重に検討し、関連するすべての医療記録を確認することで診断が可能となる臨床症候群である（表3）36。バイオマーカーの測定は、アナフィラキシーを確認するのに役立つ。血漿ヒスタミンは、半減期が短いため、症状発現から15～60分後に測定することが有効である。24 血清トリプターゼもアナフィラキシーの診断確認に有用である。トリプターゼは、肥満細胞に高濃度に発現し、好塩基球にはあまり発現しないプロテアーゼであり、肥満細胞の活性化および脱顆粒時にヒスタミンとともに放出される。症状発現後1時間から3時間の間に血清検体を採取できれば、無症状時の基準値と比較して血清トリプターゼ値が上昇していることから、アナフィラキシーによる症状であることが示唆される。25 ヒスタミンとトリプターゼの検査はアナフィラキシーに特異的ではなく、トリプターゼ検査は例えば食物誘発性アナフィラキシー患者では一貫して上昇していないことに注意しなければならない26。血小板活性化因子の評価など、他のバイオマーカーが提案されている27。

表3：アナフィラキシーの診断36

以下の3つの基準のいずれかが満たされる場合、アナフィラキシーが考えられます：

以下の少なくとも1つを伴う皮膚または粘膜病変の急性発症（数分から数時間のうちに）：呼吸困難および/または関連標的組織機能障害を伴う血圧の低下。

アレルゲンと思われるものの曝露後、急速に（数分から数時間以内に）発生する以下のうちの2つ以上：皮膚または粘膜組織の病変、呼吸困難、関連する標的器官機能障害を伴う血圧低下、または持続する胃腸の症状。

血圧低下は、特定の患者にとって既知のアレルゲンに暴露した後に起こる。乳幼児および小児では、年齢別の収縮期血圧の低下またはベースラインからの30%以上の低下、成人では収縮期血圧が90mmHg未満またはベースラインからの30%以上の低下。

診断検査は、可能ならば、誘因抗原を特定する上で極めて重要である。これは、アレルギー専門医が監督する皮膚または血清ラジオアレルゴソルベント検査で行われる。2 多くの場合、市販薬、摂取した食品および薬剤、虫刺され、および発症前の身体活動を見直す詳細な病歴が、最良の検査である。残念ながら、多くの場合、明確な誘因を証明することはできません。診断用皮膚テストは、皮膚マスト細胞の回復を待つため、正確な皮膚テストを得るためには、発症後少なくとも3〜4週間は延期すべきである。28 場合によっては、挑戦または誘発テストが適応されるかもしれないが、これは潜在的リスクと利益を患者と話し合い、アナフィラキシー治療に対応できる施設で行う。

治療

急性アナフィラキシー事象の迅速な発見は、有害な結果を防ぐために必要不可欠である2。アナフィラキシーによる血管浮腫で気道が損なわれた場合は、挿管または緊急輪状甲状腺切開術により気道を確保することができます。静脈内へのアクセスを確保し、明らかな誘発抗原（例えば、虫刺されや点滴薬など）が確認された場合は除去する必要がある。バイタルサインをモニターし、必要に応じてトレンデレンブルグ体位と酸素吸入を行う。低血圧に対しては、輸液を行う。アナフィラキシー事象の最中にある患者を仰臥位から立位にすると死亡することがあるため、患者は仰臥位を保つべきである。

Box 4. アナフィラキシーの医学的管理

エピネフリン

仰臥位

血管拡張剤

気道管理（必要なら挿管）

静注

グルカゴン（β-グルカン、δ-グルカンの場合）

。

H1拮抗薬

H2拮抗薬

ステロイド

吸入またはエアゾール式β作動薬

エピネフリンはアナフィキシーの治療に最適な薬剤で診断後すぐに投与されるべきものである。アナフィラキシーにエピネフリンを必要とする患者の最大20％が2回目の投与を必要とするため、成人患者には0.3～0.5mLのエピネフリン1:1,000 (0.3～0.5mg) を5～15分間隔で2～3回繰り返しIM投与するべきである2、30 大腿外側（外側広筋）の筋肉内投与が推奨部位である。反応がなく、患者にショックまたは心血管系の崩壊の徴候が見られる場合は、エピネフリン 1:10,000 (0.1 mg) を 0.5 ～ 1.0 mL、10 ～ 20 分ごとに静注することが可能です。静脈内投与ができない場合は、気管内チューブからエピネフリンを投与することができる。エピネフリンの持続静注も使用されているが、その滴定は集中治療室（ICU）で行うべきである。

ドーパミン、ノルエピネフリン、フェニレフリンなどの他の血管拡張薬も、持続性低血圧に対してコロイドまたは結晶化液と併用して使用されてきた。これらは、一般にICUで投与される。抗ヒスタミン薬-H1拮抗薬（例、ジフェンヒドラミン25～50mgをPO、IM、またはIV投与）およびH2拮抗薬（例、ラニチジン50mgをIMまたはIV投与）は、じんましんおよび皮膚炎の症状治療の補助薬として有用であろう。 H1およびH2拮抗薬の併用は、H1拮抗薬単独よりも有効であることを示唆するデータは限られている31。補助的に用いられるコルチコステロイド（例：ハイドロコーチゾン100mg～1g静注またはプレドニゾン30～60mg PO）も後期アレルギー反応を予防する役割を持ち、二相性または長引くアナフィラキシーに影響を及ぼす可能性があるが、データは明確ではない32。ベータ遮断薬を服用している患者がアナフィラキシーを起こした場合、グルカゴン1mgの静脈内ボーラスは、難治性低血圧および相対的徐脈の予防に有用である。アトロピンを10分ごとに0.3～0.5mg、最大2mgまでIMまたはSC投与すると、薬理学的β遮断が存在する場合の徐脈に有効である場合がある。吸入型β-アドレナリン作動性エアロゾルは、アナフィラキシーに関連した気管支痙攣の治療に有用である。

現時点では、アナフィラキシー症状が消失した後、どれくらいの期間患者を観察しなければならないかについては、ほとんどコンセンサスが得られていない。現在のガイドラインでは、中等度から重度のアナフィラキシー反応、喘息患者の喘鳴の存在、消化管からの吸収と循環への放出が続く可能性のある経口摂取抗原の既往、過去の長引くまたは二相性のアナフィラキシー反応の既往がある場合は、蘇生後少なくとも8～24時間はERまたは病院での長期観察を検討すべきであると示唆している2。

Box 5. アナフィラキシーの予防

イベント後の評価と特定の誘因の特定

交差反応を起こしうる抗原の回避

医療用警告ジュエリー

自己注射用エピネフリン

β遮断薬は回避すること

アナフィラキシーを防ぐには？アンジオテンシン変換酵素阻害剤*

予防のための教育*

前処置、減感作、または免疫療法*

*リスク・ベネフィット分析に基づいて、患者ごとに具体的な推奨を行う必要があります。

病因となる誘因が特定された場合、将来のエピソードを回避するための具体的な指示を与え、患者はアナフィラキシー緊急行動計画書を作成する必要がある34。場合によっては、アレルギー専門医のもとでさらなるリスク低減が可能であり、これには、選択した昆虫毒に対するアレルゲン免疫療法、βラクタム抗生物質に対する薬剤減感作、および放射線造影剤反応に対する前投薬レジメンを含むことができる。 β-ブロッカーやアンジオテンシン変換酵素阻害剤は、可能であれば中止する必要があります。長期的な予防と管理には、喘息やその他の呼吸器疾患、心血管疾患、全身性肥満細胞症やクローン性肥満細胞障害などの管理など、アナフィラキシーにおける有害転帰のリスクを高める可能性のあるその他の併存疾患の最適化も含まれる。

運動誘発性アナフィラキシーと診断された場合、診断検査で特定の食物が誘因であると判明したら、患者は運動の前後4～6時間はその食物を控えなくてはいけない。特定の食品が特定されない場合、患者は運動を制限するか、前駆症状が発生したら直ちに中止しなければならない。 H1ブロッカーによる前処置や運動前のウォームアップは、症状の予防に効果がないと考えられています。 6780>

特発性アナフィラキシーの場合、寛解を促すために長期的なプレドニゾン療法が有効な場合があります。患者には、ヒドロキシジン、アルブテロール、自己注射用エピネフリンと併用して、1日40～60mgのプレドニゾンを処方し、1～6週間後に隔日投与に切り替え、漸減が完了するまで毎月5～10mg/回ずつプレドニゾン量を減らしていくことが可能である。特発性アナフィラキシーの診断と管理は、アレルギー専門医が行うべきである20

上に戻る

転帰

アナフィラキシーの転帰で最も恐れられているのは死亡である。アナフィラキシーによる死亡はまれであるが、その多くは予防できる可能性がある。アナフィラキシーによる死亡の多くは異所性であり、喘息の存在は危険因子である。エピネフリンの使用が遅れることは、予後不良の危険因子であり、医師はしばしば心停止が起こるまでエピネフリンを投与するのを不適切に待つ35。それでも、エピネフリンの投与にもかかわらず、死亡する患者もいる。悪い転帰は抗原の引き金に関係なく起こりうるものであり、特発性アナフィラキシーでも死亡することがある。

上に戻る

結論

アナフィラキシーは成人および小児患者の両方に影響を及ぼす一般的な病状で、特に若年層でその発生率と普及率は増加の一途である。多くの誘因，危険因子，基本的な生化学的機構が明らかにされ，アナフィラキシーによる死亡を防ぐための適切な治療法（すなわち自己注射用エピネフリン）が開発されているが，それでも有害事象は起こり得る。積極的な認識と第一選択薬であるエピネフリンによる迅速な治療が、患者の良好な転帰を確保するために依然として重要である。診断検査、患者教育、適応となる免疫調節、抗原の回避、合併症の最適化に基づく予防戦略は、症状の再発を防ぐために有用です。将来の転帰を改善するためには、治療薬の追加と、予防・治療戦略および新規治療薬のランダム化比較試験の奨励が必要である。

上に戻る

まとめ

エピネフリンはアナフィラキシーの治療法として選択され、心血管疾患を持つ患者でも控えるべきではありません。
アナフィラキシーの発生率と普及率は増加していますが、一般には十分に認識されておらず診断もされていないのが現状です。
アナフィラキシーの診断は臨床診断にとどまるが、診断検査は診断の確認や潜在的な誘因の特定に役立つ。
アレルギー・免疫学の専門家は、すべてではないが多くの臨床症状において長期的なリスク軽減を支援することができる。アナフィラキシー：エビデンスに基づく地域社会での長期的なリスク軽減。 Immunol Allergy Clin North Am 2007; 27:231-248, vi-vii.
Simons FE.Immunolは、アナフィラキシー：エビデンスに基づく長期的なリスクの削減をコミュニティ。アナフィラキシー、キラーアレルギー：コミュニティにおける長期管理。 J Allergy Clin Immunol 2006; 117:367-377.

Simons FE.F.A.C.（英文のみ）。アナフィラキシー。 J Allergy Clin Immunol 2010; 125(suppl 2):S161-S181.
Lieberman P, Nicklas RA, Oppenheimer J, et al. The diagnosis and management of anaphylaxis practice parameter: 2010 update .アナフィラキシー診療パラメーターの診断と管理。 J Allergy Clin Immunol 2010; 126:477-480. doi:10.1016/j.jaci.2010.06.022.
Clark S, Gaeta TJ, Kamarthi GS, Camargo CA.日本アレルギー学会誌(2010年)12月号(2010.10.11). 食物アレルギーと虫刺されアレルギーの救急外来受診のICD-9-CMコーディング. Ann Epidemiol 2006; 16:696-700. doi:10.1016/j.annepidem.2005.12.003.
Simons FE, Sampson HA.（英語）. アナフィラキシーの流行：事実かフィクションか？ J Allergy Clin Immunol 2008; 122:1166-1168.
Lieberman P, Camargo CA Jr, Bohlke K, et al. Epidemiology of anaphylaxis: findings of the American College of Allergy, Asthma and Immunology Epidemiology of Anaphylaxis Working Group.アナフィラキシーに関する疫学調査（アナフィラキシーワーキンググループのアメリカンカレッジの調査結果）。 Ann Allergy Asthma Immunol 2006; 97:596-602.
Neugut AI, Ghatak AT, Miller RL. 米国におけるアナフィラキシー：その疫学に関する調査。 Arch Intern Med 2001; 161:15-21.
Lin RY, Anderson AS, Shah SN, Nurruzzaman F. Increasing anaphylaxis hospitalizations in the first 20 of life.米国におけるアナフィラキシー入院の増加。ニューヨーク州、1990-2006年。 Ann Allergy Asthma Immunol 2008; 101:387-393.
Poulos LM, Waters AM, Correll PK, Loblay RH, Marks GB.など。オーストラリアにおけるアナフィラキシー、血管性浮腫、蕁麻疹の入院の傾向、1993-1994年～2004-2005年。 J Allergy Clin Immunol 2007; 120:878-884.
Lee JK, Vadas P. Anaphylaxis: mechanisms and management.日本におけるアナフィラキシーの発生状況。
Cheifetz A, Smedley M, Martin S, et al. Infusion reaction to infliximabの発生と管理：大規模施設の経験。
Zanoni G, Puccetti A, Dolcino M, et al. Dextran-specific IgG response in hypersensitivity reactions to measles-mumps-rubella vaccine …麻疹・流行性耳下腺炎・風疹ワクチンの過敏性反応におけるデキストラン特異的IgG反応． J Allergy Clin Immunol 2008; 122:1233-1235. doi:10.1016/j.jaci.2008.09.015.
Kishimoto TK, Viswanathan K, Ganguly T, et al. Contaminated heparin associated with adverse clinical events and activation of the contact system .岸本孝夫、Viswanathan K, Ganguly T, et al.(岸本孝夫、Viswanathan K、Ganguly T, et al.). N Engl J Med 2008; 358:2457-2467. doi:10.1056/NEJMoa0803200.
Stevenson DD, Szczeklik A.。アスピリン感受性と喘息に関する臨床的・病理学的視点 . J Allergy Clin Immunol 2006; 118:773-786. doi:10.1016/j.jaci.2006.07.024.
Konings J, Cugno M, Suffritti C, ten Cate H, Cicardi M, Govers-Riemslag JWP.（日本時間、以下同）。遺伝性血管性浮腫の患者における継続的な接触活性化。 PLoS One 2013; 8:e74043. doi:10.1371/journal.pone.0074043.
McKinney KK, Webb L, Petersen M, Nelson M, Laubach S. Ovalbumin content of 2010-2011 influenza vaccines .日本における2010年インフルエンザワクチンのオバルブミン含有量. J Allergy Clin Immunol 2011; 127:1629-1632. doi:10.1016/j.jaci.2011.02.003.
Greenhawt MJ, Li JT, Bernstein DI, et al. Administering influenza vaccine to egg allergic recipients: a focused practice parameter update.インフルエンザワクチンの卵アレルギー患者への投与：卵アレルギー患者へのインフルエンザワクチンの投与について. J Allergy Clin Immunol 1996; 98:1058-1061.
Sheffer AL, Austen KF. 運動誘発性アナフィラキシー。 J Allergy Clin Immunol 1980; 66:106-111.
Romano A, Di Fonso M, Giuffreda F, et al. Food-dependent exercise-induced anaphylaxis: clinical and laboratory findings in 54 subjects.J Allergy Clin Immunol 1980; 66:106-111.
Sheffer AL, Austen KF.運動によるアナフィラキシー。 Int Arch Allergy Immunol 2001; 125:264-272.
Greenberger PA. 特発性アナフィラキシー。 2007; 27:273-293, vii-viii.
Commins SP, Platts-Mills TA. 新しい哺乳類交差反応性糖鎖決定基に関連するアナフィラキシー症候群。 J Allergy Clin Immunol 2009; 124:652-657.
Lieberman P. Biphasic anaphylactic reactions.「二相性アナフィラキシー反応」（英語）。 Ann Allergy Asthma Immunol 2005; 95:217-226.
Limb SL, Starke PR, Lee CE, Chowdhury BA. 喘息患者におけるオマリズマブ投与後のアナフィラキシーの遅発性および遷延性進行. J Allergy Clin Immunol 2007; 120:1378-1381. doi:10.1016/j.jaci.2007.09.022.
Laroche D, Vergnaud MC, Sillard B, Soufarapis H, Bricard H. Biochemical markers of anaphylactoid reactions to drugs: comparison of plasma histamine and tryptase.「薬物に対するアナフィラキシー反応の生化学マーカー：血漿中ヒスタミンとトリプターゼの比較」。 Anesthesiology 1991; 75:945-949.
Schwartz LB. アナフィラキシーと肥満細胞症におけるトリプターゼの診断的価値。 Immunol Allergy Clin North Am 2006; 26:451-463.
Sampson HA, Mendelson L, Rosen JP. 小児および青年における食物に対する致死的および瀕死的なアナフィラキシー反応。 N Engl J Med 1992; 327:380-384.
Vadas P, Gold M, Perelman B, et al. Platelet-activating factor, PAF acetylhydrolase, and severe anaphylaxis.「血小板活性化因子、PAFアセチルヒドロラーゼ、および重症アナフィラキシー」。 N Engl J Med 2008; 358:28-35.
Simons FE, Frew AJ, Ansotegui IJ, et al. アナフィラキシーにおけるリスク評価：現在のアプローチと今後のアプローチ。 J Allergy Clin Immunol 2007; 120(suppl 1):S2-S24.
Brown SG. アナフィラキシーの心血管系の側面：治療と診断への影響。また、このような場合にも、「医療費助成制度」を利用することができます。 J Allergy Clin Immunol 2008; 122:133-138. doi:10.1016/j.jaci.2008.04.031.
Lin RY, Curry A, Pesola GR, et al. Improved outcomes in patients with acute allergic syndromes that are combined H1 and H2 antagonists.急性アレルギー症候群の患者において、H1およびH2拮抗薬を併用した治療を行った。
Choo KJ, Simons E, Sheikh A. Glucocorticoids for the treatment of anaphylaxis.Ann Emerg Med 2000; 36:462-468.
アナフィラキシーを治療するためのグルココルチコイド。 Cochrane systematic review . アレルギー 2010; 65:1205-1211. doi:10.1111/j.1398-9995.2010.02424.x.
Simons FE, Lieberman PL, Read EJ Jr, Edwards ES. 自動注射器からのエピネフリンの意図しない注入の危険性：システマティックレビュー。また、このような事態を回避するために、「地域社会におけるアナフィラキシー：サバイバーからの学び」をテーマにしたセミナーを開催しました。 J Allergy Clin Immunol 2009; 124:301-306. doi:10.1016/j.jaci.2009.03.050.
Pumphrey RS. 致命的な反応の研究から得られたアナフィラキシー管理のための教訓。アナフィラキシーの定義と管理に関する第2回シンポジウム：サマリーレポート-第2回国立アレルギー・感染症研究所／食物アレルギーとアナフィラキシーネットワークシンポジウム。 Ann Emerg Med 2006; 47:373-380.