アルコール依存症の不合理

J.G. は30代前半の弁護士です。早口で、長距離ランナーのような引き締まった体格をしている。彼の職業選択は運命的なものであったようで、彼は完全な段落で話し、彼の思考はトピックセンテンスによって整理されています。

J.G.は15歳のときに酒を飲み始め、友人と一緒に両親の酒棚で実験した。彼はジンとウイスキーを好んだが、両親が最も嫌がらないであろうものを飲んだ。ビールにも出会い、冷たい一口を飲んだときに舌に感じる土の味と苦味が気に入った。

大学、ロースクールと飲酒量は増えていった。大学からロースクールにかけて、彼の飲酒量は増え続け、時には数週間禁酒することもあった。しかし、酒ほど彼の不安な心を静めてくれるものはなく、飲まないと眠れなくなった。

弁護士として活躍する頃には、J.G.（イニシャルのみで名乗りたい）は1日に1リットル近いジェムソンを飲むこともあった。朝一番の出廷から飲み始めることが多く、スケジュールが許せばもっと飲みたかったという。 2012年春、J.G.は助けを求めることを決意しました。彼はミネソタ州（「リハビリ施設1万の国」と言われる）に住んでおり、何をすべきかは分かっていた：施設に入ることだ。その施設では、アルコール依存症のミーティングに参加する程度の治療しか行われていなかった。無神論者である彼は、12段階のうち5段階が神について言及している信仰に基づいたアプローチに抵抗を感じながらも、プログラムに身を捧げようとした。

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J.G. は、「小さな失敗もなく、1杯の酒が100杯にもなるかもしれない」というこのメッセージが、彼を過食と禁酒のサイクルに追いやったと語っています。彼はもう一度リハビリ施設に戻り、その後、外来患者センターで助けを求めました。そのたびに、彼は何カ月も法廷での生活と自宅での生活に悩まされた。夕方になると、また眠れぬ夜が来るのではと、心臓がドキドキする。「一杯だけ飲むと、まず最初に考えるのはこうだ。でも、もうダメだ。でも、また元に戻ってしまう。これから3日間、できるだけたくさん飲もう」

彼は完全に敗北感を味わいました。そして、AAの教義によれば、その失敗は彼だけのものであった。 J.G.のような人に12段階がうまくいかない場合、アルコール依存症者は、その人には深い欠陥があるに違いないと言う。 AAのバイブルである『ビッグブック』には、次のように書かれている：

私たちの道に徹底的に従った人が失敗するのを見たことは、めったにない。回復しない人は、この単純なプログラムに完全に身を委ねることができないか、委ねようとしない人であり、たいていは自分自身に正直になることができない体質の男女である。そういう不幸な人がいる。 3066>

J.G.の絶望は、選択肢がないように見えることで、さらに大きくなった。「

米国では12ステップが深く浸透しており、医師やセラピストを含む多くの人が、ミーティングに参加し、回復のためのチップを獲得し、二度とアルコールを口にしないことが唯一の方法であると考えています。病院や外来診療所、リハビリセンターでは、治療の基本として12段階を採用しています。しかし、あまり知られていないようだが、処方薬や、患者が適度に飲酒できるようになることを目的とした治療法など、別の方法もあるのだ。 J.G.の場合は、何年も「プログラムを実行」しようとし、またワゴンに戻っては落ち、またワゴンに戻っては落ちを繰り返していましたが、ついにアルコール依存症だけが回復への希望ではない、あるいは最良の希望でもないことに気がつきました。しかし、ある意味、彼は幸運でした。他の多くの人は、そのような発見をまったくしないのです。

12ステッププログラムの有効性に関する議論は、依存症の専門家の間で何十年も静かに沸騰しています。この法律は、すべての保険会社と州のメディケイドプログラムに、アルコールおよび薬物乱用治療のための支払いを義務づけ、これまで適用されていなかった3200万人のアメリカ人に適用範囲を拡大し、さらに3000万人にはより高いレベルの適用を提供します。コロンビア大学のNational Center on Addiction and Substance Abuseによる2012年の報告書は、中毒医学の現状を、一流の医学部の卒業生と一緒にヤブ医者が働いていた1900年代初頭の一般医学と比較しています。米国医師会の推計によると、米国にいる約100万人の医師のうち、依存症専門医と自認しているのはわずか582人だという。 (コロンビアの報告書では、この他に依存症を専門としている医師がいる可能性があると指摘している）。ほとんどの治療者は、アディクション・カウンセラーまたは薬物乱用カウンセラーという資格を持っているが、多くの州では高校卒業か大検以上の資格は要求されていない。カウンセラーの多くは、自らも回復過程にある。報告書はこう述べている。「依存症治療を必要とする人々の大多数は、根拠に基づいたケアに近いものを受けていない」

Alcoholics Anonymous は、脳についての知識が未熟だった1935年に設立されました。これは、回復への唯一の道である生涯禁酒を提供します。そのプログラムは、会員に自我を捨て、酒に対して「無力」であることを受け入れ、不義を犯した人々に償いをし、祈るように指導しています。必然的に、誰がミーティングに参加したかの記録は残さない。メンバーは出入りし、もちろん匿名である。どの程度効果があるのか、決定的なデータは存在しない。 2006年、医療研究グループであるコクラン共同研究所は、1960年代にさかのぼる研究を検討し、「アルコール依存や問題を軽減するためのAAやアプローチの有効性を明確に示した実験的研究はない」ことを発見しました。 50パーセントはすぐに断酒し、さらに25パーセントはしばらく苦しんだが最終的に回復したと書かれている。ハーバード・メディカル・スクールを退職した精神医学の教授であるランス・ドーズ氏は、最近の著書「回復の真実：12ステップ・プログラムとリハビリ産業の背後にある悪い科学を論破する」の中で、アルコール依存症患者の回復率と、断酒に関する研究、およびAA会員の積極的関与（定期的にミーティングに参加し、プログラムを実行）の率について調べています。これらのデータに基づいて、彼はAAの実際の成功率を5〜8パーセントの間とした。

私は女性とアルコールについての本『Her Best-Kept Secret: Why Women Drink-And How They Can Regain Control』を3年間かけて研究し、2013年に出版しました。その間、私が「アルコール依存症の成功率は一桁台らしい」と話すたびに、医師や精神科医から不信感を抱かれたものです。私たちは、「断酒会で命を救われた」という体験談に慣れきってしまい、プログラムの有効性を信仰の対象としてしまっているのです。 12ステップの治療がうまくいかないという人の話を聞くことはめったにない。しかし、考えてみてください。リハビリ施設を出たり入ったりしながら、一度も良くならなかった有名人が何人いるだろうか？

私の本が出版されたとき、何十人ものアルコール依存症の会員が、私が75パーセントの成功率というAAの主張に異議を唱えたので、私はミーティングへの参加を控えさせることによって人々を傷つけたり殺したりさえするだろう、と言いました。何人かは、私が「アルコール依存症であることを否定しているに違いない」と主張しました。しかし、私が話を聞いた人々のほとんどは、アメリカの治療産業での経験を必死で私に伝えようとしていた。回顧録『From Death Do I Part: How I Freed Myself From Addiction』の著者であるエイミー・リー・コイは、13歳のときから8回にわたってリハビリ施設に通ったことを話してくれた。「それは、耐性のある感染症に同じ抗生物質を8回投与するようなものです」と彼女は言った。「

「正直なところ、断酒だけが誰もが断酒できる方法だと思っていましたが、間違っていることを知りました」

彼女や他の無数の人々は、治療センターの成功率を見つけることは不可能に近いにもかかわらず、効果があると信じ込まされたシステムに信頼を置いていたのです：施設がデータを公表したり、患者が退出した後の追跡さえほとんど行われていないのです。アルコール研究者でメリーランド大学医学部の精神科医長であるバンコール・ジョンソン氏は、「多くの人が、プログラムを修了した人は『大成功率』、つまり、在籍中はほとんど薬物とアルコールを断っていると言うでしょう」と言う。と、メリーランド大学医学部精神科の教授でアルコール研究者のバンコール・ジョンソン氏は言います。「まあ、冗談じゃない」

アルコール依存症の会員は世界中で200万人を超え、その仕組みとサポートが多くの人々を助けてきました。しかし、すべての人にとって十分なものではありません。 AAの歴史は、他の選択肢が存在する前に、治療に対するあるアプローチが定着し、国民意識にその存在を刻み込み、その後より効果的であることが示された何十もの新しい方法を押しのけてきた物語です。

10年以上前に『The Handbook of Alcoholism Treatment Approaches』で発表され、今でも最も包括的な比較の一つと考えられている治療の緻密な分析は、48の方法中38番目にAAをランク付けしています。上位には、医療専門家による短期間の介入、動機付け強化、変化の必要性を認識させることを目的としたカウンセリング、渇望を緩和する薬であるアカンプロセートが挙げられている。 (1996年の研究では、12ステップファシリテーション（AAミーティングに参加させることを目的とした個人療法）が、認知行動療法や動機づけ面接と同様に効果的であるとされている。しかし、プロジェクト・マッチと呼ばれるその研究は、対照群がないなど、科学的な欠陥があるとして広く批判された)

組織としてのアルコール依存症は、中央の権威を持っていない-各AAミーティングは多かれ少なかれ自律的に機能しており、12段階の範囲を超える問題については立場を取らないことになっている。 (他の治療法について、AAの事務局であるGeneral Service Officeに問い合わせたところ、以下のようなメールが届いた。 “アルコール依存症は、他のアプローチを支持も反対もしません。” “私たちは、医療関係者と広く協力しています。”といった内容のメールが届いた。また、事務局では、AAの有効性が証明されているかどうかについてのコメントも控えている)。しかし、AAとリハビリ業界の多くは、12ステップが唯一の答えであると主張し、飲酒量を減らすのに役立つことが示されている処方薬を使うことに眉をひそめる。

アルコール問題を抱える人々は、通常よりも高い割合で精神衛生上の問題にも苦しんでおり、研究により、薬物で鬱や不安を治療すると、飲酒量が減ることが示されている。しかし、AAはこのような問題に対処できるような体制にはなっていません。AAはサポートグループであり、その指導者は専門的な訓練を受けていませんし、会員がグループの助けに加えて治療や投薬治療を必要とするかもしれないという考えを、他の会合よりも受け入れているところもあります。私が話した研究者によると、それは自殺未遂をした人にだけ抗うつ薬を提供したり、糖尿病の昏睡状態に陥った患者にだけインスリンを処方するようなものだそうです。セントポールの精神科医で、アルコール乱用・アルコール依存症研究所の治療・回復研究部長だったマーク・ウィレンブリングは、私にこう言った。「体重250ポンド、未治療の高血圧とコレステロール300の人に、『運動しないで、ファーストフードばかり食べていれば、心臓発作を起こしたときにトリプルバイパスができるよ』と言うようなものではないでしょうか」。彼は両手を上げた。「不条理だ」

問題のひとつは、私たちの一律的なアプローチにあります。アルコール依存症は、もともと慢性的で重度の飲酒者、つまり、確かにアルコールに対して無力な人たちを対象としていましたが、その後、そのプログラムはより広範囲に適用されるようになりました。たとえば、今日、裁判官は日常的に、飲酒運転で逮捕された後に例会に出席するよう要求しており、AA会員の12パーセントは裁判所の命令で出席している。

一方、AAでは、アルコール中毒は避けられない軌道をたどる進行性の病気だと教えているが、「アルコールおよび関連疾患に関する全国疫学調査」という連邦政府が資金提供した調査のデータは、アルコール依存症を発症した人のほぼ5分の1は、その後も虐待の症状がない低いリスクのレベルで飲酒することを示している。また、米国疾病対策予防センターが約14万人の成人を対象に行った最近の調査では、大酒飲み10人のうち9人はアルコールに依存しておらず、医療専門家の簡単な介入により、不健康な習慣を改めることができることがわかりました。米国精神医学会の診断マニュアルの最新版である DSM-5 では、推定 1800 万人のアメリカ人がアルコール使用障害に苦しんでいるとされています。 (この新しい用語は、何十年もの間、研究者から支持されていなかった古いアルコール乱用や、もっと古いアルコール依存症に取って代わるものである）。アルコール依存症患者のうち、重度なのは約15パーセントに過ぎない。残りの人たちは軽度から中等度の範囲にいるが、研究者や臨床医からはほとんど無視されてきた。

「私たちは、たとえ小さな問題であっても、この一律的な理論に固執してしまうのです。「3551>

米国ではすでに、アルコールや薬物乱用の治療に年間約350億ドルを費やしていますが、大量飲酒は、交通事故やアルコールに関連する病気による死亡を含め、年間88,000人を死亡させています。また、CDCによると、医療、刑事司法、自動車事故、職場の生産性低下などに関連する費用として、数千億ドルを要しています。 Affordable Care Act（医療保険改革法）の適用範囲拡大に伴い、いくつかの重要な問いを投げかける時期に来ています。どのような治療法にお金を払うべきなのか？どの治療にお金を払うべきなのか、その効果は証明されているのか。どのような治療にお金を払うべきなのか、その効果は証明されているのか、誰のためなのか、極端な患者だけなのか。フィンランドの治療モデルは、ジョン・デイヴィッド・シンクレアというアメリカの神経科学者の研究に大きく基づいています。私は7月上旬にヘルシンキでシンクレアと会いました。彼は末期の前立腺がんで闘病中で、化学療法に備えて白い太い髪を短く刈り上げていた。シンクレアはシンシナティ大学の学部生時代からアルコールの脳への影響を研究しており、ラットにアルコールを長期間投与して実験したことがある。シンクレアは、数週間も酒を飲まなければ、ラットは酒を欲しがらなくなるだろうと予想していた。

シンクレアはこれをアルコール剥奪効果と呼び、彼の実験結果は、その後多くの研究によって確認されていますが、禁酒に基づく治療の根本的な欠陥、すなわち禁酒は渇望を強めるだけであることを示唆しています。この発見は、再発が多い理由を説明するのに役立った。シンクレアはこの発見をいくつかの雑誌に発表し、1970年代初めにフィンランドに渡った。世界で最高のアルコール研究室といわれる、水よりもアルコールを好むように飼育された特別なラットのいる研究室で働けるというチャンスに惹かれたのだ。シンクレアは、人が飲酒問題を起こすのは、化学的なプロセスによるものだと考えるようになった。これらのシナプスが強くなればなるほど、人はアルコールのことを考え、ついには渇望するようになります。この仮説を検証するために、彼はオピオイド拮抗薬（オピエート受容体をブロックする薬）を、特別に飼育したアルコール好きなラットに投与した。すると、アルコールを飲ませるたびに薬を飲ませると、だんだん飲む量が減っていくことがわかった。その後、ナルトレキソンというオピオイド拮抗薬が人間にも安全で有効であることがわかり、シンクレアはフィンランドの臨床医と協力するようになりました。彼は、患者にナルトレキソンを処方し、飲酒の1時間前に服用させることを提案しました。飲酒の1時間前に服用させ、欲求を抑えれば、飲酒量をコントロールできるようになる。 2001年、シンクレアは『Alcohol and Alcoholism』誌に、患者の飲酒量を週10杯程度に減らすのに78％の成功率を示したとする論文を発表した。

私は、シンクレアがフィンランドで共同設立したコントラル・クリニックと呼ばれる3つの民間治療センターのうちの1つを訪れました。 (過去18年間で、5,000人以上のフィンランド人が飲酒問題を解決するためにコントラル・クリニックを訪れました。そのうちの75パーセントは、飲酒量を安全なレベルまで減らすことに成功している。

フィンランド人はプライベートを重視することで有名なので、私は患者が来る前の早朝に、CEOのJukka Keski-Pukkilaに会いに行かなければなりませんでした。コーヒーを入れてもらい、ヘルシンキの中心街にあるクリニックを案内してもらった。最も一般的な治療コースは、臨床心理士による6カ月間の認知行動療法（目標志向の治療法）である。また、身体検査や血液検査、ナルトレキソンやナルメフェン（20数カ国で承認されている新しいオピオイド拮抗薬）の処方も含まれます。これらの治療にはどれくらいの費用がかかるのかと尋ねると、ケスキ・プッキラさんは不安そうな表情を浮かべた。「2,000ユーロです」。アメリカの入院リハビリは28日間の滞在で数万ドルかかるのが普通だが、それに比べればほんのわずかだ。「そのお金で何をしているのか」と彼は尋ねた。馬によるセラピー、アートセラピー、砂漠でのマインドフルネス迷路など、最高級のリハビリセンターで提供されている治療法をいくつか挙げてみた。「それじゃ、科学的とは言えないよ」と、彼は困惑した。この記事を調べながら、私は、1994年に米国食品医薬品局がアルコール乱用治療のために承認したナルトレキソンを試してみるのはどうだろうかと考えました。主治医に処方箋を書いてもらえるかどうか聞いてみました。当然ながら、彼は首を横に振った。私は飲酒の問題を抱えていないし、「実験」のために薬を提供することはできないと言われたのだ。そこで、インターネットを利用することになったが、これは簡単なことだった。ネットでナルトレキソンを注文すると、1週間ほどしてホイルに包まれた10錠入りのパッケージが送られてきた。 5101>

Dan Saelinger

最初の夜、私は6時半に1錠を服用しました。 1時間後、私はワインを一口飲みましたが、鎮静効果も、通常なら仕事の終わりとリラックスした夜の始まりを告げる暖かい満足感も、ほとんど何も感じませんでした。私はグラスを飲み干し、2杯目を注いだ。夕食が終わる頃、ふと見ると、ほとんど手をつけていない。ワインにこれほど興味を持てなかったのは初めてだ。これはプラシーボ効果なのだろうか？そうかもしれない。でも、そうなのだ。 3日目の夜、夫とワインをシェアしたレストランで、ウェイトレスが夫のグラスに2回お代わりをしに来たが、私のグラスには1回もお代わりしなかった。こんなことは、妊娠中以外には一度もなかった。 10日後、私はもう夕食のワインを楽しみにしていないことに気づきました。 (興味深いことに、満腹感も通常よりずっと早く感じられ、体重も2キロ減りました。ヨーロッパでは、オピオイド拮抗薬が過食症患者を対象にテストされています)

もちろん、私もその一人でした。私の実験は、個人的な好奇心によって行われたもので、科学的な探求ではありません。しかし、確かに私は何かを学んでいないように感じました。それを求めること？その両方か？

ナルトレキソンを服用している患者は、錠剤を飲み続けるモチベーションを持たなければならない。しかし、ヘルシンキで訪れたコントラル・クリニックの心理学者サリ・カストレンは、患者が治療のために来院するとき、自分の生活の中でアルコールが占めている役割を変えようと必死になっていると教えてくれた。お酒を飲まないようにしたり、お酒をコントロールしようとしたりしても、欲求が強すぎてうまくいかないのだそうです。しかし、ナルトレキソンやナルメフェンを使えば、飲酒量を減らすことができ、その効果はすぐに明らかになります：よく眠れるようになります。よく眠れるようになり、エネルギーが湧いてきて、罪悪感も少なくなる。そして、誇らしい気持ちになる。

治療セッションでカストレンは、患者に飲酒の喜びとこれらの新しい活動の楽しみを比較するよう求め、患者が変化の価値を理解するのを助けている。それでも、naltrexoneとセラピーの組み合わせは、すべての人に有効というわけではありません。中には、飲酒と組み合わせると吐き気やめまいなどの不快な反応を引き起こす薬、アンタビュースの服用を選択する患者もいる。また、コントロールを失うことなく飲酒する方法を学ぶことができない患者もいます。そのような場合（患者の約10％）、カストレンは完全な禁酒を勧めるが、その選択は患者に委ねている。

ロサンゼルスに住む女優のクローディア・クリスチャン（1990年代のSFテレビ番組「バビロン5」への出演で有名）は、2009年にカリフォルニアのデトックスセンターで、ビビトロールという注射薬のチラシを見つけ、ナルトレキソンを発見しました。それまでアルコール依存症や従来のリハビリテーションを試みてきたが、うまくいかなかった。彼女はネットで薬を調べ、医師に処方してもらい、シンクレアが勧めるように、飲む予定の約1時間前に服用を開始しました。その効果は、まるでスイッチを切り替えるようなものだったと彼女は言う。久しぶりに、一杯だけ飲んでやめることができたのです。彼女はnaltrexoneを無期限に服用し続けるつもりで、Sinclairの方法の擁護者になりました：彼女はそれについて情報を求める人々のための非営利団体を設立し、「One Little Pill」というドキュメンタリー映画を作りました。

米国では一般に、医師はSinclairが助言するように、飲む予定の時はいつでも薬を飲むように指示する代わりに、日常使用のためのnaltrexoneを処方して患者にアルコールを避けるように指示します。シンクレアは、アメリカの医師はこの薬の可能性を十分に見逃していると断言する。しかし、どちらも効果があるようだ。ナルトレキソンは、国立アルコール乱用・アルコール依存症研究所が資金提供した大規模な臨床試験（2006年にJAMAに発表）を含む10以上の臨床試験で、飲酒量を減らすことが確認されているのだ。しかし、この結果はほとんど見過ごされてきた。

飲酒問題の治療に対するアメリカのアプローチは、この国の長年の酒に対する愛憎関係に根ざしています。最初の入植者は、ウィスキーやハードサイダーへの強い渇きとともに到着し、共和国の初期には、アルコールは汚染から確実に安全である数少ない飲料の一つでした。 (歴史家のW. J. Rorabaughは、1770年代から1830年代にかけて、15歳以上の平均的なアメリカ人が1年に少なくとも5ガロンの純アルコールを消費したと推定している（1日にハードリカーを3杯飲むのとほぼ同じ量）

宗教的熱情は、公共の浄水システムの導入も手伝って禁酒運動に活気を与え、それは1920年に禁止法で頂点に達しました。

禁酒法が廃止された直後の1934年、ビル・ウィルソンという落ち目の株式ブローカーがマンハッタンの病院によろめきながら入院してきました。ウィルソンは1日に2リットルのウィスキーを飲むことで知られており、その習慣を何度もやめようと試みたことがあった。幻覚剤のベラドンナを投与された彼は、病院のベッドから、アルコールの支配を解いてくれるよう神に呼びかけた。彼は、閃光を見、今まで経験したことのない平穏を感じたと報告した。彼は酒をやめました。翌年、彼はアルコール依存症協会を設立した。彼は、福音主義的なオックスフォード・グループの信条に基づき、人は罪人であり、告白と神の助けによって、その道を正すことができると説いた。 1956年、アメリカ医師会はアルコール依存症を病気と命名したが、医師たちは何十年も前から行われてきた標準的な治療、つまり州の精神科病棟や民間の療養所での解毒治療以上のものはほとんど提供し続けなかったのである。アルコール依存症が広まるにつれ、病院は「アルコール依存症病棟」を作り始め、そこでは患者は解毒はできても他の医療行為は受けられなくなった。その代わりに、「12ステップ」の一環として、他のアルコール依存症患者を助けることを誓った断酒会のメンバーがベッドサイドに現れ、新たに回復した患者をミーティングに招待しました。つまり、酒は病気であって、道徳的な失敗ではないのだ。逆説的だが、この病状に対する処方箋は、より高い力を受け入れ、「大胆不敵な道徳的目録」を作成し、「我々の過ちの正確な本質」を認め、神にすべての人格的欠陥を取り除くよう求める一連の精神的なステップであった

マンは、これらの考えがハリウッドに伝わるよう手助けをした。 1945年の『失われた週末』では、苦労している小説家が作家のブロックを酒で緩めようとするが、それは破壊的な効果をもたらす。 1962年に公開された『ワインとバラの日々』では、ジャック・レモンがリー・レミック演じる妻とともにアルコール依存症に陥っていく。また、マンはE・M・ジェリネックという生理学者と共同研究を行っていた。マンは断酒会の科学的主張を補強したいと考え、ジェリネックは成長中のアルコール研究分野で名を成したいと考えていた。 1946年、ジェリネックは1,600人のAA会員に郵送したアンケートの結果を発表した。返送されたのは、わずか158人だった。ジェリネックとマンは、不適切な記入があった45通と、女性の記入があった15通を破棄した。女性の回答は、男性とは違っていて、結果を複雑にする恐れがあった。この少ないサンプル（男性98人）から、ジェリネックは「アルコール依存症の段階」について包括的な結論を導き出した。この段階には、避けられない暴飲暴食の連続、ブラックアウト、「はっきりしない恐怖」、そしてどん底への転落が含まれていた。この論文は、科学的厳密さに欠けるとの指摘を受けながらも、AAの福音となった。

しかし、ジェリネックは後に、この研究からも、アルコール依存症からも距離をおこうとした。彼の考えは、アルコール依存症者が、安心するために時々飲む、こっそり飲む、罪悪感を持つ、などの段階を経て、どん底に落ち（「完全な敗北を認めた」）、回復していく様子を示すチャートで説明されるようになった。このグラフは、アルコール依存症者が、気休め程度に時々飲んでいたのが、コソコソと飲むようになり、罪悪感を感じながら飲むようになり、やがて底をついて（「完全な敗北を認めた」）回復していく様子を描いたもので、その曲線の下降線の初期でも自分がどこにいるかわかれば、自分の酒がどこに向かっているかがわかる。 1952年、ジェリネックは、アルコール依存症という言葉が、過剰に飲酒する人を指す言葉として採用されたことに注目した。彼は、この言葉を使いすぎると病気の概念が損なわれると警告した。彼は後に、客観的な研究をしようとする科学者の邪魔をしないようにとAAに懇願しました。

しかし、AAの支持者は、彼らのアプローチが中心であり続けるように努力しました。マーティ・マンは、スーザン・B・アンソニーの孫にあたるスーザン・アンソニー、『ラッシー』のママ、ジャン・クレイトン、軍人など著名なアメリカ人と共に、議会での証言に参加しました。

1970年、アイオワ州のハロルド・ヒューズ上院議員は、AAのメンバーとして議会を説得し、「包括的アルコール乱用・アルコール依存症予防・治療・リハビリテーション法」を可決させることに成功した。この法律は、国立アルコール乱用・アルコール依存症研究所を設立し、アルコール依存症の研究と治療のために資金を提供することを求めていた。 NIAAAは、マーティ・マンが設立した非営利の擁護団体「全米アルコール依存症評議会」に資金を提供し、一般大衆への啓蒙活動を行いました。この非営利団体は、断酒会の信念、特に禁酒の重要性の代弁者となり、時にはその信念に疑問を投げかける研究を封印することもあった。その報告書によると、治療から18カ月後、22％の男性が適度な飲酒をしていたそうです。著者らは、アルコール依存症の男性の中には、コントロールされた飲酒に戻ることが可能であると結論づけた。全米アルコール依存症評議会の研究者たちは、このニュースはアルコール依存症患者に安全に飲酒できると誤認させることになる、と非難した。研究費を出していたNIAAAは、これを否定した。ランドは、今度は4年間にわたる研究を繰り返した。 5101>

ヒューズ法が成立すると、保険会社はアルコール依存症を病気として認識し、治療費を支払うようになりました。営利目的のリハビリ施設は国中に生まれ、数十億ドル規模の産業の始まりとなった。 (ヒューズは、上院議員を引退した後、自らも治療事業家となった）。ベティ・フォードやエリザベス・テイラーがアルコール依存症であることを公表し、助けを求めることができたのなら、飲酒に悩む一般の人々も同じように助けを求めることができたのです。治療業界を調査した2013年の著書『Inside Rehab』の著者であるアン・M・フレッチャーによれば、現在、米国には1万3000以上のリハビリ施設があり、その70～80％が12ステップに則っているという。

米国で最も古い入院リハビリ施設の一つであるミネソタ州のヘイゼルデン・ベティ・フォード財団の最高医療責任者であるマーヴィン・D・セッパラは、28日間が標準になった経緯を私に説明してくれました。「1949年に、創設者は、解毒に約1週間かかり、さらに1週間で自分が何をしているかを理解し、2週間後にはうまくいって、安定しているとわかったのです。こうして、28日間が経過しました。このように、「魔法はない」のです。そのため、このような「曖昧さ」は、「曖昧さ」そのものであるとも言えます。中でもアルコールは、神経系の活動を鈍らせる化学物質であるGABA（ガンマアミノ酪酸）の量を増やし、神経系を活性化させるグルタミン酸の流れを減少させる作用があります。 (このため、お酒を飲むとリラックスして抑制を解き、心配事を忘れることができるのです)。

しかし、時間が経つにつれて、大酒飲みの脳は、GABAを減らし、グルタミン酸を増やして、安定したアルコールの流れに適応し、不安や過敏症をもたらします。また、ドーパミンの分泌も低下し、日常生活で感じる喜びが少なくなる。このような変化が重なると、「気持ちよくなるために飲む」のではなく、「嫌な気分にならないために飲む」という、決定的な変化が起こります。アルコールは、リスクを判断し行動を制御する前頭前野にもダメージを与える。このことが、この習慣が自分の人生を破壊していることに気づいても、飲酒を続ける人がいる理由だ。

双子や養子の研究から、アルコール使用障害に対する人の脆弱性の約半分は遺伝性であり、不安、うつ、環境-アルコール依存症協会やリハビリ業界の多くは「外部の問題」と考えているが-も一役買っていることが示唆されている。しかし、なぜ大酒飲みでも生理的にアルコールに依存する人としない人がいるのか、なぜ回復する人としない人がいるのか、科学ではまだ完全に説明することはできない。脳に大きな変化をもたらすにはどれくらいの飲酒が必要なのか、アルコール依存症の人の脳はそもそも「正常な」脳とは違うのか、などということも分かっていない。 5101>

AA創設者のビル・ウィルソンが80年前に「アルコール依存症は病気であり、道徳的な失敗ではない」と主張したのは正しかったのです。では、なぜ私たちはほとんど医学的な治療をしないのでしょうか。これは、研究者や臨床医から何度も聞かれた質問だ。「アルコールと薬物依存症は医学の領域です」とマクレーランは言う。「これは司祭の領域ではありません」

1949年にヘーゼルデン治療センターが開設されたとき、患者のために5つの目標を掲げた：責任をもって行動する、12段階の講義に出席する、ベッドを整える、禁酒を続ける、他の患者と話をする。今日でも、ヘーゼルデンのウェブサイトには次のように書かれています。これに対して、ヘイゼルデンの創設者たちは、患者が日常生活の細部にまで注意を払い、自分の話をし、互いの話に耳を傾けることを主張しました…これは心強い発見につながり、ミネソタ・モデルの礎となったものです。

それは心強いことかもしれませんが、科学的ではありません。 1970年代にリハビリ産業が拡大し始めると、その利益動機は、高度な訓練を受けた（そして高給取りの）医師や精神衛生の専門家ではなく、自分自身が依存症と闘ってきた人々によってカウンセリングが提供できるというAAの見解とうまくかみ合った。 5101>

アディクション・カウンセラーには、必須の国家資格試験はない。 2012年のコロンビア大学の依存症医療に関する報告書によると、アルコール・薬物乱用カウンセラーに少なくとも学士号を要求しているのは6州だけで、修士号を要求しているのはバーモント州1州だけでした。 14の州では、免許の要件がまったくなく、GEDや入門コースさえも必要ありませんでした。それでもカウンセラーは、司法制度や医療委員会から、クライアントの回復の見込みについて専門家の意見を述べるように求められることがよくあります。「

「歴史と現状は、本当に、本当に悲惨です」とウィレンブリングは言います。 FDAが承認したのは、わずか3つです。アルコールと一緒に摂取すると吐き気やめまいを引き起こす薬物であるAntabuse、渇望を鎮めるのに役立つことが示されているacamprosate、そしてnaltrexoneです。 (

アルバカーキの心理学者の組織であるBehavior Therapy Associatesの心理学者で研究責任者のReid K. Hesterは、米国ではアルコール使用障害が薬物で治療できるという考え方に長い間抵抗があったと述べています。 1994年にFDAがナルトレキソンをアルコール依存症治療薬として認可したとき、その特許を持っていたデュポン社が、ヘスターに金を払ってこの薬について医学会議で講演させていた時期がある。しかし、「アルコール依存症患者に薬を飲ませるとは何事だ！」という反応ばかりでした。「

ヘスターは、このような態度は、精神科医が大酒飲みに対して、乱用の可能性の高いバリウムやその他の鎮静剤を定期的に処方していた1950年代と1960年代にさかのぼると述べています。多くの患者は、酒とベンゾジアゼピン系薬剤の両方に依存するようになったのです。ヘスター氏は、「彼らは、私が『Valley of the Dolls 2.0』を宣伝しているかのように私を見たものです」と述べています。しかし、これではヘーゼルデンはリハビリセンターの中でもパイオニア的存在になってしまいます。「誰にでもバイアスはある」と、最高医療責任者のマービン・セッパラは私に言った。「正直なところ、私は、誰もが断酒できる唯一の方法だと思っていましたが、それは間違っていると知りました」

エール大学の精神医学の臨床研究者で、20年以上にわたってアルコール使用障害に対するナルトレキソンと他の薬物の使用を研究してきたステファニー・オマリーは、ナルトレキソンの限定的な使用を「不可解」だと述べています。「消費者に届くような試みは一切なかったのです。錠剤でアルコール使用障害を治療できることを受け入れる医師はほとんどいませんでした。そして、naltrexoneが安価なジェネリック医薬品として入手できるようになった今、製薬会社にはそれを宣伝する動機がほとんどない。

最近のある研究で、オマレーはnaltrexoneが大学時代の飲酒者の消費を制限するのに有効であることを見いだした。この薬物は、血中アルコール濃度が0.08パーセントという、中毒の法定基準値を超えないように被験者を助けるものでした。しかし、Naltrexoneは銀の弾丸ではない。しかし、Naltrexoneは特効薬ではない。他の薬物がその隙間を埋めてくれるかもしれない。オマレーや他の研究者は、例えば、禁煙補助薬のバレニクリンが飲酒量を減らすのに有望であることを発見している。また、発作治療薬のトピリメート、筋弛緩剤のバクロフェンもそうである。「これらの薬のいくつかは、プライマリーケアのオフィスで検討されるべきものです」とオマレーは言う。「8月下旬、ウィレンブリングがセントポールに設立したクリニック、Alltyrを訪れました。ここで、J.G.はついに助けを得ました。

リハビリ施設での滞在後、J.G.は12ステップのプログラムに代わるものを探し続けました。バクロフェンが不安やアルコールへの渇望を和らげるという記事を読んだが、主治医はそれを処方してくれなかった。 J.G.は絶望の中、シカゴの精神科医を頼り、直接会うこともなくバクロフェンの処方箋を書き、結局免許停止になりました。そして2013年後半、J.G.の妻はAlltyrのウェブサイトを見つけ、彼の法律事務所から20分のところに、アルコールと物質使用障害の治療で全国的に知られた専門家を発見しました。

J.G.は現在12週間に1度、ウィレンブリングに会っています。その際、ウィレンブリングはJ.G.の睡眠パターンをチェックし、バクロフェン（ウィレンブリングはバクロフェンとアルコールに関する研究に精通しており、それが実行可能な治療法であることに同意しました）の処方を補充し、時には不安のためにバリウムを処方します。 J.G.は最近まったく酒を飲まないが、将来的に時々ビールを飲む可能性は否定しない。

私はまた、別のAlltyr患者、50代後半のミネソタのフラワーデザイナー、ジーンと話した。彼女は当時、月に3、4回ウィレンブリングのところに行っていたが、今は数ヶ月に一度に減らしているそうです。「当時は月に3、4回ウィレンブリングに診てもらっていましたが、今は月に1回に減らしています。 50歳のとき、ジーン（ミドルネームで名乗ることを希望）は困難な引っ越しと転職を経験し、1日に1本の赤ワインで後悔を癒すようになった。昨年、ジャンさんが医師にこの習慣を打ち明けたところ、依存症カウンセラーを紹介された。最初のセッションの終わりに、カウンセラーはジャンに「あなたは酔っ払いです」と診断を下し、断酒会に参加するよう勧めた。見知らぬ人に自分の人生の最悪の瞬間を語ることで、人はどうやってよくなるのだろう？それでも、彼女は行った。会員たちの話は、どれも前より悪くなっているように思えた。ある人は、車を電柱にぶつけてしまった。ある人は、車を電柱にぶつけてしまったという。また、ある人は失神してしまったという。ある女性は、胎児性アルコール症候群の子供を産んだという罪悪感を背負っていた。ある女性は、胎児性アルコール症候群の子供を産んだ罪悪感から、「アルコール脳」「病気のせいでどうなったか」という話をする。彼女は共感できなかった。ピノ・ノワールへの愛情が病気だとは思えなかったし、ビッグ・ブックから引用された文章を読むと、歯がゆく感じた。「もっとソフトで簡単な方法があると思ったのです。「しかし、できなかった」

確かに、現代医学はより現代的な形の助けを提供しなければならないと、ジーンは考えたのです。ウィレンブリングとのセッションで、彼女は困った思い出を語り、それが飲酒を加速させたと考える。ウィレンブリングは、これを「再発」ではなく「研究」と呼んでいます。そのため、このような「曖昧さ」は、「曖昧さ」と「曖昧さ」の間に生じる「曖昧さ」と「曖昧さ」の間に生じる「曖昧さ」の間に生じる「曖昧さ」と「曖昧さ」の間に生じる「曖昧さ」と「曖昧さ」の間に生じる「曖昧さ」と「曖昧さ」の間に生じる「曖昧さ」と「曖昧さ」の間に生じる「曖昧さ」と「曖昧さ」の間に生じる「曖昧さ」の間に生じる「曖昧さ」の間に生じる「曖昧さ」の間に生じる「曖昧さ」と「曖昧さ」の間に生じる「曖昧さ」です。ウィレンブリングは行動的アプローチと薬物療法を組み合わせて治療を行っています。また、重度のアルコール依存症患者に対しては、節制を目標にすることはあまりない。 (DSM-5によると、重度の患者は、意図した以上に頻繁に飲む、耐性が強くなる、量を減らそうとしてもうまくいかない、欲求がある、飲酒のために義務を果たせない、個人的または社会的に悪い影響があっても飲み続けるなど、障害の症状が6つ以上ある)。また、気分障害、不安障害、人格障害、慢性疼痛、社会的支援の欠如を抱える患者に対して節制を勧めることもありません。「患者のステージに応じた治療ができる」とウィレンブリングは言う。これは、全員に同じ処方箋を発行することとは根本的に異なる。

どの患者が中庸の候補になるかを判断することの難しさは、重要な注意点である。しかし、禁酒を唯一の有効な治療目標として推進することは、軽度または中程度のアルコール使用障害の人々が助けを求めることを躊躇させる可能性があります。もう一口も飲まないというのは、控えめに言っても大変なことです。しかし、多くの人にとって、禁酒による回復という考えは忌まわしいものです。 1970年代、二人は南カリフォルニアで、アルコール依存症と診断された20人の患者を対象に研究を行いました。 17回のセッションで、引き金の見つけ方、飲み物の断り方など、安全に飲酒するための戦略を患者たちに教えたのです。 2年後の追跡調査では、完全に禁酒するように言われた20人のアルコール依存症患者グループよりも、大量飲酒の日数が少なく、飲酒しない日数が多かったのです。 (両グループとも、集団療法、断酒会、薬物療法などの標準的な病院での治療が行われた）。 1980年、トロント大学は、その権威あるアディクション研究財団で研究を行うために、夫妻を採用しました。「マーク・ソベルは、「私たちは伝統に挑戦しようとしたわけではありません。「ただ、いい研究をしようとしただけなんです」。誰もがそう思っていたわけではない。 1982年、禁欲主義者たちは、雑誌「サイエンス」でソベル夫妻を攻撃した。執筆者の一人、UCLAの心理学者アーヴィング・マルツマンは、後に彼らが結果を偽っていると非難している。サイエンス誌の記事は、ニューヨークタイムズや60ミニッツの番組で取り上げられるなど、広く注目を集めました。彼らの調査は正確だった。しかし、この無罪判決はほとんど影響を与えなかったと、マーク・ソベルは言う。また、”li “は “li “であり、”li “は “li “であるが、”li “は “li “であり、”li “は “li “である。ワシントン大学の著名な依存症研究者である故G. Marlattは、1983年のAmerican Psychologistの記事で、この論争についてコメントしています。「病気モデルの基本的な考え方がまだ科学的に検証されていないにもかかわらず、病気モデルの支持者は、アルコール依存症は単一の障害であり、完全に禁酒することによってのみ一時的に停止できる進行性の病気であると主張し続ける」と、マーラットは書いています。「

驚くべきは、32年経った今もほとんど変わっていないことです。

ソベル夫妻は1990年代半ばにアメリカに戻り、フロリダ州フォートローダーデールにあるノヴァサウスイースト大学で教え、研究しています。彼らはクリニックも経営している。ミネソタ州のウィレンブリングと同様に、彼らは、主に大都市で、一部の患者が適度に飲酒できるように手助けする少数の研究者や臨床医の一人です。

「私たちは、その人が小さな問題を抱えているときでさえ、この単一サイズ適合の理論に固執します」とマーク・ソベルは私に言いました。その考え方は、「今のあなたはこのような人かもしれないが、この先はこうなるのだから、それを解決する方法は一つしかない」というものです。 ” Sobellは立ち止まった。「しかし、私たちには50年にわたる研究があり、そうでない可能性もあると言っているのです。フィンランドを訪れた際、私は元コントラル・クリニックの患者であるPにインタビューしました。彼は、プライバシー保護のため、苗字だけを使うよう私に頼んできました。彼は、何年も前から飲み過ぎで、一度に20杯も飲むことがあると言っていた。 38歳の医師で大学の研究者である彼は、シラフでは自分を温厚な性格だと言う。しかし、酔うと「まるで原始人が乗り移ったような感じ」

妻がネットで見つけたコントラールクリニックに、Pは行くことにした。ナルトレキソンを初めて服用したときから、彼は初めて自分の飲酒をコントロールできるようになったと感じた。 Pさんは一生ナルトレキソンを使い続けるつもりです。彼は、月に2、3回、酒を飲む。一度に5杯以上飲むこともあるので、アメリカの基準では、これらのエピソードは暴飲暴食とみなされる。

コントラールで出会った心理学者のサリ・カストレンは、このような軌跡は彼女の患者の間では一般的なことだと言います。「このような道を見つける手助けをすることは、とてもやりがいのあることです」と彼女は言います。「これは、依存症に対するよりソフトな見方です。白黒つける必要はないんです」

J.G.も同意見です。彼は、飲んでいたときよりもずっと自信があり、安定していると感じているそうです。彼は時々、節度ある飲酒に成功していますが、コントロールを失ったり、翌日にもっと消費したいという欲求はありません。しかし、今のところ、彼は飲まないことに満足している。「リスクは大きいと思う。ウィレンブリングに出会う約半年前、2013年6月に娘が生まれたからです。

Affordable Care Actの適用範囲拡大は、アルコール使用障害の治療法を見直すきっかけになるでしょうか。それはまだわからない。この法律の主要な管理者である保健社会福祉省は、現在、治療法を評価しています。しかし、この法律では、どの治療法が承認されるべきかを決定するプロセスは規定されていないため、州や保険会社が独自にルールを決めている。

それでも、ペンシルバニア大学の心理学者トム・マクレランをはじめ、この分野の多くのリーダーたちは希望を抱いています。 2008年、彼は息子を薬物の過剰摂取で亡くしました。「もし、私が自分の息子に何をしたらよいのか分からなかったら、専門家に囲まれている学校の先生や建設作業員に一体何が分かるというのだろう」と彼は問いかける。乳がんやHIV、精神病の時と同じように、アメリカ人はより良いものを求める必要がある、とマクレーランは言う。「保険会社は、効果のあるものにはお金を出したいと思うようになるでしょう」と、彼は言う。「変化は手の届くところにあるのです」

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