アルコール離脱症の臨床的特徴
時間経過
離脱は最後の飲酒から早ければ6～12時間後に始まる。
症状は2～3日がピークだが最長で7日間続くことがある。
亜急性離脱症候群は数週間続くことがあり、不眠、過敏性、渇望が特徴である。
離脱のリスク
離脱の重症度は、一部用量と関係がある。 治療を必要とするアルコール離脱症は、1日に数杯しか飲んでいなかったとしても重大な離脱症状を発症する可能性のある高齢者を除いて、1日6杯未満しか飲んでいない人ではまれである
離脱症の重症度は大きく異なる。 非常に大量に飲酒する人の中には、離脱症状をほとんど、あるいは全く経験しない人もいれば、重度の症状を経験する人もいる。
高齢の患者は、しばしば健康問題を同時に抱え、虚弱である場合があるため、より複雑な離脱経過となる。
過去の離脱は将来のエピソードを予測させる。
症状と徴候
アルコール離脱の最も信頼できる徴候は、姿勢および意図的な震えである。 患者に両手を前に出す、物に手を伸ばす、部屋の中を横切るように歩いてもらう。 患者が安静にしているときは振戦は見えないかもしれない。
その他の徴候としては、発汗、頻脈、高血圧がある。
離脱症状と不安の区別
アルコール依存症の患者は、離脱症状を不安であるとすることがある。
以下の場合、離脱を疑うべきである。
- 患者は1日に6杯以上飲むと報告している（より少ない量で離脱症状を経験する高齢者を除く）
- 飲酒は午前または午後の予測できる時間に始まる
- 症状には発汗または震えがある
- 症状はアルコールですぐに緩和する
- 患者は過去に離脱症状の治療を必要としたか、離脱発作があった。
アルコール離脱症の治療環境
アルコール離脱症は、特定の要因によって、入院または外来で管理されています。 選択肢としては、
- オフィスベースの管理
- 離脱管理サービス
- 在宅ベースの管理
- 病院ベースの管理。
Office-based withdrawal management
多くの患者は、プライマリーケアクリニックで離脱管理を行うことが可能である。 オフィスベースの管理は以下のような場合に適応となる：
- 患者が重度の離脱症状（痙攣や振戦せん妄）を起こしたことがない。
- 患者が重大な医学的・精神衛生的合併症を持っておらず、65歳以下である。 (患者がすぐに再発しそうな場合は、計画的な離脱治療にほとんど価値はありません。)
- 治療が完了したら、患者は自宅(社会的に安定していれば)、離脱管理サービス、必要なら病院の救急治療室に行くことに同意していることです。
- 診療所に患者が数時間過ごせる部屋を用意し、自分か事務の看護師が1～2時間ごとに患者を評価する時間を持つ。
事務ベースの治療プロトコル
- 患者が離脱プロセスを始めるために来院する日にちを取り決める。
- 患者がオフィスを出るときの計画を立てておく：誰が患者を迎えに行くのか、患者はどこで夜を過ごすのか。 予約の前日の夜6時から8時の間に最後の飲酒をするよう患者に勧める。 最後の飲酒のタイミングは、さまざまです。 患者が到着したら、医師または看護師はClinical Institute Withdrawal Assessment of Alcohol Scale, Revised (CIWA-Ar)を使用する。
ジアゼパム負荷プロトコルに従って、患者にジアゼパムを与える（以下に示す例外を除く）。 ほとんどの患者は、20mgのジアゼパムを1～3回投与するだけで済む。
CIWA-Ar離脱尺度の使用
CIWA-Arは、離脱の重症度をモニタリングするための有効な手段である。 CIWAは10項目からなり，不安や幻覚などの症状，振戦や発汗などの徴候の重症度を測定する。 10点以上はベンゾジアゼピン系薬剤が必要であることを示す。 9390>
Benzodiazepines for alcohol withdrawal
Benzodiazepines are the first-line treatment for withdrawal symptoms because they are effective and safe. ジアゼパムなどの長時間作用型ベンゾジアゼピンは、発作などの合併症の予防に短時間作用型よりも有効な場合があります。
- CIWAスコアが10以上の場合、症状が和らぎCIWAスコアが8以下になるまで1～2時間ごとにジアゼパムを20mg経口投与してください。
- 患者が快適で、振戦が少なく、CIWAスコアが2回連続して8未満になったら治療を終了する。
- 自宅でのジアゼパムが必要な場合、10mg錠を2～3錠以下とする。
- チアミンを経口投与する。 ウェルニッケス脳症のリスクが高い場合（栄養失調、重度の離脱状態）、チアミンを3日間静脈内投与または筋肉内投与する。
患者を救急部に搬送する適応症
以下の状況にある患者は、アルコール離脱の管理のために救急部に搬送すべきである：
- 患者が重度の離脱状態にあり、CIWAスコアが20より高い、あるいは幻覚やその他の気になる症状を持って到着した場合：
- 患者は発作を経験して、切迫したせん妄または精神病の兆候（例．
- 患者が急性内科疾患の兆候を示した場合（例． 発熱、呼吸困難）、または地域の診療所が提供できる以上の調査や管理を必要とするその他の病状や合併症が見られる場合
- 患者のCIWAスコアがCIWAプロトコルに従っているにもかかわらず上昇し続けている場合。
- ジアゼパム80mgを4回投与した後、患者のCIWAスコアが10以上になった。
- 心拍数が1分間に120回以上と不規則な頻脈が持続する。
- 患者が自殺を考えている。
救急部での治療完了
- 患者が快適で震えが少なく、CIWAスコアが2回連続で8未満になったら治療完了とする。
- 付き添いがいれば患者を帰宅させる。そうでなければ、地域の離脱管理サービスに入院させる。
- 患者がまだ何らかの離脱状態にある場合は、ジアゼパム10mg錠を2～3錠処方し、4時間ごとに1錠ずつ服用する。できればパートナーや友人が調剤するのがよい。 患者はベンゾジアゼピンを服用している間は飲酒しないことに同意する必要がある。
離脱管理サービス
離脱に対してさらなる医学的介入を必要としないほとんどの患者は、非医学的で地域密着型の離脱管理サービスに紹介されるべきである。 ベッドが空いていれば患者はすぐに入院でき、最長で5日間、ときにはそれ以上滞在できる。
離脱管理サービスは、カウンセリングと治療の紹介を行う。
外来患者向けに2～3週間の早期回復プログラムを提供しているところもある。
離脱管理サービスに電話してベッドが空いているかどうかを調べることはできるが、患者は自分でサービスに電話するか訪問して評価を受けなければならない。
Home-based withdrawal management
在宅での離脱治療は一定の基準を満たしている患者にのみ検討されることがある。 その他の患者にとって、在宅治療は安全ではない。
在宅離脱管理の候補
在宅離脱管理は以下の状況において安全で効果的な選択肢となりうる：
- 患者に軽い離脱症状の既往歴がある。
- 重度の離脱症状（例：発作、せん妄、入院）または医学的管理を必要とする離脱症状の既往がない。
- 支援者（パートナー、家族、友人）が薬の調剤に同意している。
- 患者および患者の支援者は、離脱症状がひどくなった場合に救急部に行くことに同意している。
- 患者は65歳未満で、重大な併存疾患や重度の精神衛生上の問題がない。
- 患者は薬を飲んでいる間は飲まないことに同意している。
在宅離脱プロトコル
- 患者は前夜の18時から20時の間に最後の酒を飲んでいる。
- 患者は翌朝から、支援者が調剤したジアゼパム10mgを、震えに対して必要に応じて4時間ごとに服用する。
- ジアゼパムは40mgまでしか処方しない。
- 翌日に患者を再評価する（電話または面談で）。
- 患者は2～3日以内に診療所を訪れる。
地域の離脱管理につなげる
いくつかの地域では、離脱管理サービスの中毒サービスワーカーが患者の自宅を訪問し、自宅での離脱を監視し、正式な治療の手配をすることになっている。
救急部または他の病院ベースの離脱管理
アルコール離脱の患者のほとんどは外来患者として管理できるが、一部は病院の救急部または入院医療解毒プログラムでの管理が必要な場合がある。 これらの患者は、診察室での管理の基準を満たさず、以下のような患者である：
- 入院を要する重度の離脱症状（例えば、振戦せん妄）
- アルコールを非常に大量に使用している（すなわち。
- 禁断症状を起こしたことがある
- 重大な医学的または精神衛生的合併症がある
- 65歳以上
- 自殺傾向がある
- ジアゼパムを内服できない。
時間や場所の理由で診察室で適切に監視できない
これらの患者に対する救急部での治療では、しばしば静脈内水分補給、精神科的評価、電解質、バイタルサイン、心機能のモニタリングが行われます。
救急部や医学的離脱病棟での離脱管理
入院患者管理は外来診療と非常に似ているが、より綿密なモニタリングと多くの調査が必要となる（表1：アルコール離脱の合併症管理、表2：他の急性疾患患者におけるアルコール離脱の管理参照）。 9390>
- 患者に発作の既往がある場合は、ジアゼパム20mgを1時間ごとに最低3回投与する。
- 患者が65歳以上、または肝機能障害がある場合は、ロラゼパム1～2mgを2～4時間ごとに舌下投与または経口投与する。 ウェルニッケス脳症のリスクが高い患者（栄養失調、重度の離脱状態）には、3日間チアミンを静脈内または筋肉内投与する。
- 理想的には、解毒は患者の治療計画に組み込まれ、患者は退院翌日に通常のケア提供者または中毒医学の医師とフォローアップの約束をする。
アルコール離脱の重篤な合併症
アルコール離脱には、痙攣、振戦せん妄、せん妄を伴わない幻覚、電解質異常、不整脈などの重篤な合併症が含まれることがあります。 ウェルニッケ・コルサコフ症候群は離脱が原因ではないが、伴うことがある。
表1：アルコール離脱の合併症の管理では、これらの合併症とその管理方法について述べる。
アルコール離脱は、肝性脳症、うつ、膵炎など他の急性病状によって合併することもある。
表2：他の急性病状患者でのアルコール離脱管理では、種々の病状患者に対してアルコール離脱をどのように管理するか述べる。