アレルギー性気管支肺真菌症は、合併症のない喘息と似ているが、より重症のアレルギー性肺疾患のエンドタイプであり、自然宿主防御欠損のある人（主に重症アレルギー性喘息または嚢胞性線維症の人）の糸状菌の気管支内成長によって引き起こされるTh2優勢免疫反応と気管支中心の顆粒球炎症で、治療しない場合は構造障害が進行します.

症例の 90% において、アスペルギルス フミガータスが原因真菌であり、アレルギー性気管支肺アスペルギルス症 (ABPA) は、1950 年代以降、異なる臨床実体として認識されてきました。 35年以上にわたって、数ヶ月に及ぶ経口グルココルチコステロイド（OGCS）投与がABPA治療の主流となっています。これは、初期の非対照試験で、臨床、X線、免疫学的にほぼすべての患者に効果が見られたことに基づいています。 しかし、この主要な治療法に関する対照研究はこれまで行われていないため、OGCSコースの用量と期間は、臨床的な試行錯誤と経験の蓄積に委ねられてきました。

この研究は、多くの症例報告やシリーズがありながら対照試験が少ないABPA治療をさらに進展させるためにはどうすべきか、という重要な課題を提起している。 まず、特にABPAのリスクを適切に疑う指標を持たずに管理されていることが多い喘息患者において、より良い症例把握が必要である。 また、診断が複雑であるため、より簡便な診断法が求められている。 最近、A.フミガータス特異的好塩基球活性化アッセイが、嚢胞性線維症に伴うABPAにおいて確実な診断検査であることが判明したが、フローサイトメトリーの専門知識と迅速な処理、および喘息性ABPAにおける有用性のさらなる研究が必要とされている。

ABPA治療において、OGCSを補完あるいは代替する他のアプローチへの関心と吟味が高まっているが、より多くの対照試験が必要であることは明らかである。 月1回の高用量「パルス」静注GCSは、従来のOGCSより効果を維持、あるいは向上させながら、ステロイドの毒性をさらに低減できるのか。

抗真菌療法についてはどうだろうか。 A. fumigatusに対して高い活性を持つ経口抗真菌剤アゾール系薬剤の使用はABPAにおいて広く普及しており、喘息と嚢胞性線維症の両方で第二選択治療として推奨されている。 しかし、レビューではアゾール系抗真菌薬の安全性と有効性に関するエビデンスの弱さが強調されており、喘息性ABPAでは2つの小規模な短期無作為化二重盲検プラセボ対照試験があるだけで、嚢胞性線維症ABPAでは1つの試験も行われていない。 アゾール系薬剤の単独投与はOGCSの代替療法となり得るか？ アゾール系抗菌薬はいつまで使用すべきか？ ABPAのどのステージで使用すべきか？ 治療薬物モニタリングは必要か？ チトクロームP450 3A4を介した薬物-薬物相互作用、特に特定の全身性および吸入グルココルチコステロイド剤との相互作用はどれほど危険か？ アスペルギルス属のアゾール系薬剤耐性という新たな問題はどれほど不吉なのだろうか？ 幸いなことに、これらの問題の一部は、現在進行中のABPAアゾール治療に関するChandigarhグループの対照試験で解決されつつある。 1つの無作為化オープンラベル試験は、OGCSと経口イトラコナゾール単剤療法（www.clinicaltrials.gov 識別番号 NCT01321827）、別のOGCSと経口ボリコナゾール（NCT 01621321）、3番目のOGCS単剤とOGCSイトラコナゾール併用療法（NCT 0244009）の比較試験である。 これらの研究は、ABPAにおけるアゾール系の適切な役割の理解に大きく貢献するはずである。

全身作用、アゾール系薬剤耐性、薬剤間相互作用を回避できる抗真菌治療の代替アプローチの可能性はあるか。 吸入アムホテリシンBはABPAの治療法として検討されているが、非対照試験でさまざまな結果が得られている。 対照試験の欠如は、ABPA寛解維持における吸入アムホテリシンBデオキシコーレートと吸入GCSの併用療法と吸入GCS単独療法を比較するシャンディガー研究（NCT01857479）でも取り組まれており、フランスでは寛解維持におけるネブライズ・リップソーマル・アムホテリシンBの無作為化単盲検対照試験も進行中（NCT02273661）である。

最後に、オマリズマブ（抗IgEモノクローナル抗体）が中等症重症アレルギー性喘息のコントロール改善に成功したことから、ABPAに大きな関心を寄せ、急速に使用が増えている。 しかし、最近のCochraneレビューでは、有効な対照試験データがない限り、オマリズマブの使用を安易に推奨することはできないと正しく結論づけられています。 残念ながら、嚢胞性線維症のAPBA（NCT00787917）を対象とした業界後援の多施設共同二重盲検プラセボ対照無作為化試験の試みは、登録とリテンションの問題により早期に中止されたが、これはほぼ確実に、とんでもなく現実的ではない投与方法（600mgを毎日6ヶ月間注射）と関係がある。 実際、ABPAにおける現実的なオマリズマブの投与は、従来の治療体制に近い投与量計算を用いることで対応可能である。 このため、ABPAの成人喘息患者を対象に、クロスオーバーデザインで750mg/月の用量設定を行ったオマリズマブの無作為化二重盲検プラセボ対照試験が最近発表され、「オマリズマブは効く」という非対照文献が検証された。 ABPAは診断と治療が複雑であるため、コントロールが難しく、ステロイドの毒性も厄介です。 医学の世界ではよくあることですが、代替療法の冒険は長い間、好ましい結果への出版バイアスと弱いエビデンス基準を伴って、シーンに出回ってきました。したがって、十分に設計された対照試験の堅実さは、ウィリー・サットンが銀行について言ったように、お金を得るために行く必要がある場所です。