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「痛風の管理に関する2016 updated EULAR evidence-based recommendations」の著者が腎機能が正常な患者に対して、より少ない量でアロプリノールを始めるよう推奨していることを評価したい(注1)。 特に、これは、尿酸値低下過程の早期における痛風の再燃を促進するリスクを潜在的に減少させるアプローチであり、また、アロプリノールの開始用量が高い場合と比較して、重症皮膚反応（SCAR）のリスクを減少させる可能性があると認識しています2。 さらに、クレアチニンクリアランス（CrCL）に基づいてアロプリノールの最大投与量を制限することを提唱している勧告9,iは、懸念すべきものである。 1984年にこの方式が発表されて以来、CrCLに基づくアロプリノール投与は、痛風の治療不足の主な要因となっている4。著者らは、腎障害者における慎重な増量を支持するデータがあることを認めつつ5、6、SCARの発生率が低いため、このリスクの定量化が困難であり、したがって増量アプローチを推奨しない、と述べている。 腎機能障害はアロプリノール過敏性症候群／SCARの主な危険因子ですが、アロプリノールの開始用量が低くても耐えられる患者において、CrCLに応じたアロプリノールの長期投与制限がこのリスクを低下させるという証拠はありません8。 欧州リウマチ連盟の委員会が提唱するアプローチは、患者がアロプリノールの潜在的なリスクにさらされる可能性があり、血清尿酸値の目標値を達成するための慎重な用量漸増によって得られる利益はない、という臨床状況を招きかねません。 腎機能障害患者におけるアロプリノールの開始用量ではなく、最大用量に注目することにより、重要な安全性のポイントが見落とされ、最近のデータ5により、腎機能障害患者でもアロプリノールを安全に使用できることが示されているにもかかわらず、過去数十年間の腎機能障害患者に対する恐怖心を不用意に強めてしまう可能性があります。
勧告9は、アロプリノール以外の尿酸値低下療法へのアクセスが限られている地域の多くの痛風患者のケアの質を低下させる可能性もある。 さらに、アロプリノールの腎投与が痛風管理に不十分な場合にフェブキソスタットを推奨することは、腎障害のある患者に対する潜在的な懸念を抱かせるものである。 痛風患者および腎障害を合併している患者におけるフェブキソスタットの安全性および有効性を検討した研究はほとんどなく、CONFIRMS臨床試験においてフェブキソスタットに無作為に割り付けられた慢性腎臓病（CKD）ステージ3の被験者266人10、最近の別の試験においてフェブキソスタットに無作為に割り付けられたCKDステージ4の被験者19人だけ11となっています。 フェブキソスタット自体が、腎障害やアロプリノールに対する過敏症を有する患者を含むSCARと関連しており、欧州医療機関やカナダ保健省がこの問題に関する警告を発していることから、これは重要なことです12。 痛風患者および腎機能障害患者における高尿酸血症の最適な管理方法が明確でないことも、今後の重要な研究課題と考えられます。 痛風患者の約半数が中等度から重度の慢性腎臓病を患っており，この環境で利用できる治療選択肢が限られていることを考えると，これらの困難な症状を管理する最適な方法について，大きな知識のギャップとアンメットニーズが残っている。 アロプリノール過敏症症候群（AHS）/SCAR反応の低い発生率を考慮すると、大規模でデザインされた試験が必要であろうことは認識しています。 しかしながら、CrCLに基づくアロプリノールの投与を支持するエビデンスがないまま推奨することは、腎疾患患者における痛風の歴史的な不良管理を改善するものではありません。
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