チアノーゼ

毛細血管中の還元ヘモグロビンが過剰となり、皮膚や粘膜が青色になることを指す。毛細血管の酸素濃度は、動脈血と静脈血の中間に位置すると考えられている。血流が多く動静脈の酸素差が小さい部位（舌や粘膜など）は、血流が少なく動静脈の酸素差が大きい部位（冷たい手足の皮膚など）よりもチアノーゼになりにくい。そのため、四肢の皮膚に限局した末梢性チアノーゼ（アクロチアン症）と、舌や粘膜を含む中枢性チアノーゼに区別される。末梢性チアノーゼは、中心性チアノーゼの表現ではなく、病的なものはほとんどない。チアノーゼを生じるために必要な毛細血管中の還元ヘモグロビンの絶対濃度は、4～6g/100mLである。このレベルは、通常、動脈血中の還元ヘモグロビン濃度が3g/100mLを超えると存在する。臨床的なチアノーゼは、総ヘモグロビンの量によって、動脈血酸素飽和度のレベルが異なってくる（図1.13）。

物理的には、通常の高度で部屋の空気を呼吸している患者において、5つのメカニズムによって動脈血ヘモグロビンの脱飽和が引き起こされる可能性がある。 (1）肺胞低換気、（2）拡散障害、（3）右から左へのシャント、（4）換気と灌流のミスマッチ、（5）ヘモグロビンによる酸素運搬の不備である。臨床的には、拡散障害は単独の原因としてはあまり重要ではない。換気と灌流の不均衡が圧倒的に多い機序であり、100％酸素の投与で是正可能である。

チアノーゼに関する観察者の一致度は、急性チアノーゼの評価では低いものから、気管支炎の幼児の評価では非常に良いものまであることが判明した。この所見のばらつきを最小限にするために、チアノーゼは昼光下で、患者が快適な暖かい部屋で安静にしている状態で観察するのが最適である。チアノーゼの分布と末梢血流の状態に注意する必要がある。心拍出量が低下し、末梢灌流が不十分な患者では、動脈血脂飽和度が正常であるにもかかわらず、チアノーゼを呈することがある。これは、拘束性肺疾患により肺毛細血管床が減少し、赤血球の通過時間が短くなり、心拍出量が増加したときに完全な飽和状態が得られない場合によくみられる反応である。乳児の先天性心疾患は、体の下部のみに影響を及ぼす鑑別性チアノーゼを引き起こすことがある（例：大動脈の前伸縮症患者）。チアノーゼの臨床的な印象は、通常、動脈血ガス分析、またはより一般的にはパルスオキシメトリーによって確認される。しかし、パルスオキシメトリーでは、異常ヘモグロビンの存在は考慮されない。例えば、メトヘモグロビン血症では血液の酸素運搬能力が低下し、患者はラベンダーブルーに見えることがあるが、パルスオキシメトリーは動脈血中の酸素飽和度（SaO2）を過大評価することがある。逆に新生児の血液は、胎児ヘモグロビンの酸素結合曲線が異なるため、動脈血酸素濃度が低くても飽和度が高く、チアノーゼを起こさないことがある。チアノーゼを呈さない低酸素血症患者（例えば貧血患者）では、医師は低酸素の他の臨床徴候や症状に特に注意を払わなければならない。これには、頻呼吸、頻脈、労作性呼吸困難、高血圧、頭痛、行動変容などが含まれる。より重度の低酸素症では、視覚障害、傾眠、低血圧、そして最終的には昏睡が起こるかもしれない。さらに、患者は二酸化炭素のレベルが上昇することもある。二酸化炭素濃度の上昇の速さと程度によるが、高炭酸状態の臨床徴候は、主に血管の拡張を反映する。これらの徴候には、手足の紅潮、熱感、脈拍の乱れ、錯乱または眠気、筋肉の痙攣、網膜静脈の充血、そして最も重症の場合には乳頭浮腫と昏睡が含まれる

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