57歳の白人女性が、目のかすみを主訴に診察を受けた。 高血圧、高コレステロール、関節リウマチの病歴があった。
彼女は現在、81mgのアスピリン、アトルバスチン（リピトール、ファイザー）、セントラムシルバー・マルチビタミン、魚油、ヒドロキシクロロキン（プラケニル、コンコーディア）200mgQD、一硝酸イソソルビット（イムドゥール、ヒグマ）、レベチラセタム（ケプラ、ファイザー）、Nitrostat（ニトログリセリン。 ファイザー）、レスタシス（シクロスポリン、アラガン）、ラネキサ（ラノラジン、ギリアド）、トレクソール（メトトレキサート、テバ）、シタロプラム（セレクサ、フォレストラボ）、ロサルタン／ヒドロクロロチアジド（ハイザール、メルク）、サルファメトキサゾール／トリメトプリム（バクトリムDS、トピラマート（トロケンディXR、オルト・マックニ-ル）。
習慣的なRxで遠方の視力はOD20/40、OS20/50-、近方は20/40であった。 ピンホールでは、ODは改善せず、OSは20/40に改善した。 瞳孔は均等で丸く、光に反応し、求心性の瞳孔欠損はOUに認められなかった。 眼球外運動は完全であり、外眼部に制限はない。 ゴールドマン眼圧計による眼圧は、午後15時1分、外径14mmHg、OS13mmHgであった。 細隙灯生体顕微鏡で皮膚蝸牛を確認した。 両目とも角膜は透明で、前眼房は深く静かなOUであった。 角度はVon Herrick法で4×4であった。
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瞳孔は1%トロピカミド1滴、2.5%フェニレフリン1滴で拡張した。 後検査では水晶体の核硬化がOUで1+。 硝子体には細胞はなくOUであった。 眼底検査では、ODとOSの視神経はピンク色で明瞭であり、カップとディスクの比率は0.15/0.15であることが示された。 両眼の黄斑は平坦に見え、眼窩反射はない。 網膜周辺はOUで異常なし。 眼底写真、視野10-2、スペクトルドメイン眼底干渉断層計（SD-OCT）を撮影した（図1-3参照）。
視細胞統合線の破壊、眼窩周囲の薄化、傍中心性スコトームの出現は、この患者の毒性の可能性を高くしていることを確認した。 直ちに服用を中止するよう指示し，中止した。 患者は、薬が完全に体内からなくなるまで視力が悪化する可能性があると教育された。
Follow up
患者は3週間後に診察とFAのために受診した。 眼圧はODで14mmHg、OSで12mmHgと測定された。 前眼部検査は正常であった。
患者は再び1%トロピカミドと2.5%フェニレフリンで拡張された。 硝子体および視神経は正常であった。 黄斑はごくわずかな牛眼状変化を示した。 FAは微妙なブルズアイ黄斑症を示し、反復OCTはプラケニル毒性と一致するわずかな眼窩傍OCT楕円体ゾーン（EZ）損失を示した。
彼女はすでに薬を中止していたので、さらなる進行と視力低下が起こりうることを再び教育された。
考察
ヒドロキシクロロキンは、関節リウマチ、全身性エリテマトーデス、円板状ループス、シェーグレン症候群、若年性特発性関節炎、その他の混合結合組織自己免疫疾患、非小細胞肺がん、移植片対宿主病（GVHD）など、いくつかの例に挙げれば、よく使われる薬物療法である。
2011年のガイドラインでは、累積投与量1000gまたは6.5mg/kg体重/日を超えた場合の毒性リスクについて警告されています。 典型的な患者の場合、多くは5年で200mg/bidで累積投与量に達する2。視覚の変化が起こるのはまれである。
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でも、本当に症例が少ないのでしょうか？ 新しい情報によると、ヒドロキシクロロキンの網膜毒性は7.5％の頻度で発生しており、それほど珍しいものではありません3
発症した患者さんでは、1日の投与量や使用期間に大きなばらつきがありました。 2016年に出た新しいガイドラインでは、リスクの最も重要な決定要因である現在の過剰な1日投与量を実際の体重で以下のように図示した。 5mg/kg以下=10年間で2%のリスクで、20年後には20%に急激に増加する4 さらに、800mg投与では、1日のリスクは1～2年で25～40%となる
他に高リスクの人はいますか？ タモキシフェンとの併用で慢性腎臓病を経験した患者は、毒性が5倍上昇する。 さらに、網膜や黄斑の疾患をすでに持っている患者は、現在の検査戦略でこれらの患者を追跡することが非常に困難であるため、仮病や不顕性である可能性があります5。 治療開始後1年以内にベースライン検査を行うべきであり、視野を伴うSD-OCTはスクリーニング技術として臨床的に有用であろう。 ほとんどの症例では当然10-2視野を使用するが、この疾患は黄斑を超えて現れることがあり、より広い範囲の検査戦略（24-2または30-2視野）が必要となるため、アジア人患者は例外となる6、7
スクリーニングの頻度は、危険因子が高まった場合、視野検査を毎年実施する必要がある場合を除いて、5年単位で行うことが可能である。 その他のスクリーニング検査としては、多焦点網膜電図（mfERG）、眼底自発蛍光（FAF）などが有効である。 プラケニル毒性をスクリーニングするために、眼底写真、時間領域OCT、FA、全視野ERG、アムスラー格子、色覚検査、眼電図（EOG）を行うことは勧められないし、もはや標準治療とはなっていない。 これらの検査の中には、視細胞障害を示すものもありますが、それは病気の末期に限られます。
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2. Marmor MF, Kellner U, Lai TY, Lyons JS, Mieler WF; アメリカ眼科学会。の項参照。 クロロキン網膜症およびヒドロキシクロロキン網膜症のスクリーニングに関する勧告の改訂版。 Ophthalmology. 2011年2月；118（2）：415-22.
3.Yusuf IH, Sharma S, et al. Hydroxychloroquine retinopathy. アイ（Lond）。 2017 June;31(6):828-45.
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