Abstract

進行性の胎児発育不全（FGR）は、しばしば分娩の適応となる。 片方の胎児のみに成長制限がある二絨毛二羊膜性双胎妊娠（selective fetal growth restriction: sFGR）では、正常な双胎も早産になることがある。 sFGRを伴うDD双胎の最適な分娩時期については、不和や妊娠期間との関連で、まだ十分なエビデンスがないのが現状である。 我々は，妊娠30週以前にsFGR（片方の胎児が2週以上ほぼ完全に成長停止）を呈した3組のDD双生児を報告した． 成長停止から分娩までの間隔は21-24日で，不育症は33.7-49.8％であった． FGRに対する即時分娩と遅延分娩では，総死亡率や長期予後に差がないことが大規模研究で示されたが，一方で，多くの研究で32週以前の正常成長胎児の分娩後に発達遅延のリスクがあることが確認された。 したがって，sFGRのDD双胎の分娩は，sFGR胎児の状態が許せば，正常成長胎児の妊娠期間を延長するために遅延させるべきである＜2335＞＜9832＞1． はじめに

胎児発育制限（FGR）が進行し、推定胎児体重（EFW）が増加せず、臍帯動脈と静脈管で測定したドップラー流量パラメータが悪化した場合、分娩が必要となる。 しかし、分娩の最適なタイミングについては、ほとんどコンセンサスが得られていません。 早期の分娩は未熟児に伴うリスクを伴うが、遅延は低酸素障害を増加させる可能性がある 。 一絨毛膜性双生児では、一方の胎児が成長制限を示し、もう一方の胎児は正常に成長することがあります。 これは選択的胎児発育制限（sFGR）と呼ばれ、その頻度は10-15％です。 しかし、sFGR を伴う二絨毛二羊膜性双胎妊婦の管理に関する報告はない。 過去数十年の間に、生殖補助医療技術の普及により双胎妊娠の発生率は70％近く増加しており、それはDD双胎妊娠も増加していることを意味しています。 Indeらの報告によると、DD双胎の患者の32.9％が体外受精を受けているとのことである 。 そこで、sFGRでほぼ完全な成長制限を有するDD双胎の管理および分娩時期について、我々の症例と文献を検討した

2.Case Reports

妊娠30週以前に診断されたsFGRのDD双胎について、当院の臨床記録を2009年1月から2013年12月まで検索しました。 双子の片方のEFWが10パーセンタイル未満で2週間以上ほぼ完全な成長制限があり、もう片方の双子のEFWが体重ノモグラムに基づく正常範囲内であった場合に対象とした。 FGR胎児が核型異常であった症例は除外した。 これらの基準を満たした双子妊娠が3例確認された。 これらの胎児について、成長制限の診断から出産までの期間と双子双方の予後との関係を検討した。 すべての妊娠において，12週以前に妊娠年齢を確認し，絨毛膜性と羊膜性を評価した． 妊娠年齢はcrown-rump lengthの測定により割り出した。 sIUGRの双子のEFWは、Voluson E8 (GE Healthcare, Milwaukee, WI)を用いて週に1〜2回超音波で決定された。 CTGモニターは毎日行い、EFWは超音波で評価し、EFWとドップラー検査の両方を週2回行った。 後期減速や短期変動の減少が見られたり、UA脈動指数の異常（正常基準平均より2SD以上高い）、UAの拡張末期流がない場合、妊娠週数が32週以上であれば分娩と判断しました。 妊娠週数が32週未満の場合は、CTGモニタリングを1日2〜3回に増やし、毎日超音波検査を行った。 後期減速、短期変動がない、拡張末期逆流（RED）が検出された場合、分娩を検討した

sFGRの3例の詳細を表1に表示した。 ほぼ完全な成長制限が2週間以上持続した検出時の妊娠週数は27-29週，出生時体重の不一致は33.7-49.8％であった（表1）。 成長制限の原因を調べると、症例1ではFGR双胎と正常双胎の胎盤面積に差があったが（図1（a））、症例2、3では有意差はなかった（図1（b）、1（c））。 症例2では、FGR胎児に異所性が認められたが、核型は正常であった。 症例3では、出生前および出生後の調査にもかかわらず、成長制限の原因が特定されなかった。 分娩方法は3例とも帝王切開であった。 妊娠32週以降の出産を目指したが、達成できたのは症例1のみであった。 症例2では妊娠30週で臍帯動脈のREDを発見し、RED出現3日後に帝王切開を行った。 症例3では、トコリシスにもかかわらず29週で陣痛が始まった。 したがって，帝王切開は妊娠29-32週に行われ，成長停止の発見から帝王切開までの間隔は21-24日（中央値：22.7日）であった（表1）。 出生時体重はFGR双胎が778-884 g、正常双胎が1174-1760 gであった（表1）。 sFGR児を生後1〜4年間経過観察した結果、症例2の異位性体操以外に大きな異常は認められなかった。 正常成長児のうち、症例2の正常体重の双子に生後4日目に脳出血が発見され、この児は継続的な治療を必要としている。

(a)

(b)

(c)

(a)
(b)
(c)

3例の胎盤の様子。 (a)1例のプラセンタ。 (b)2例のプラセンタ。 (c)3例のプラセンタ。 (a)FGR胎児と正常胎児の胎盤面積の差は明らかである。 (b, c)FGR胎児と正常胎児の胎盤面積に顕著な差はない。

3. 考察

DD双胎でsFGRが生じた場合、我々の目的は両胎児にとって最善の結果を達成することである。 一般的に重度のFGRでは分娩のタイミングが大きな問題となり、分娩に関する方針は大きく異なる． ある大規模な前向き研究では、妊娠22週から32週の正常な発育の胎児を早産した場合、2歳の矯正年齢で発達指数が有意に低くなることが示された 。 DD双胎のsFGRの管理については、分娩のタイミングを含め、コンセンサスが得られていない。 そこで、sFGRの管理について公表されている報告を検討し、正常発育双胎の1例に有害事象が発生したため、不和の重症度との関連で分娩時期を調査し、不和が正常双胎に影響するか否かを検討した。 また、当院の1例でREDが認められたため、sFGR胎児の臍帯動脈ドップラー流速パラメータとの関連で分娩時期を検討した。

不一致の重症度との関連では、不一致が3例とも30％を超えていることが判明し、DD双胎の分娩時期について検討した。 多くの研究ではカットオフ値は15％～25％であり，不同調がこの値を超えると罹患率や死亡率が上昇することが報告されている． 残念ながら、DD双生児の不同調と予後の関係に着目した報告はないが、性別の影響を検討した研究はある。 Demissieらは、同性双生児において、不同調が大きいと小さい方の双子も大きい方の双子も子宮内死亡のリスクが高くなることを報告したが、双子が異なる性別の場合、大きい方の双子の子宮内死亡や予後は不同調と無関係であった。 これらの報告でいう同性双生児には、DD双生児と一卵性双生児が含まれ、異性双生児はDD双生児のみとなる。 しかし、著者らは同性のDD双生児と異性のDD双生児を区別しておらず、絨毛性と羊膜性も米国の双生児出生データに基づく研究であるため不明確である . しかし、異性双生児のデータはDD双生児の所見に対応すると考えた。

FGR胎児の臍帯動脈のドップラー流パラメータに基づく分娩時期については、いくつかの前向き多施設研究が取り上げられている。 Growth Restriction Intervention Trial（GRIT）は、FGRの分娩時期について調査した。 妊娠 24 週から 36 週の FGR の妊婦を，産科医が UA ドップラーパラメータに基づいて FGR 胎児をいつ分娩すべきか不明な場合に，即時分娩 () または遅延分娩 () に無作為に割り付けた． その結果、両群間で総死亡率に差はなかった。 さらに、2年および6年の追跡調査では、死亡率や障害率に関しても2群間に有意差は認められなかった ……。 GRIT研究からは、分娩時期を決定するための標準的な基準を得ることはできないが、即時分娩と遅延分娩の間でFGR胎児の総死亡率や長期予後に差がないことから、sFGRのDD双子の正常双子の胎内時間を短期間でも延長することを親や産科医は検討することが重要であると思われる。

文献調査をもとに我々の3例を再評価したところ、二卵性双生児の不和のカットオフ値と罹患・死亡リスクとの関係を示すエビデンスはないため、不和から分娩時期を決定するべきではないと考えた（我々の例ではすべて30％を超えていたが）。 妊娠32週以降の分娩を目指したが，2例ではそれぞれREDと自然分娩のため32週より早く分娩し，早産後に正常発育双生児1例に脳出血が発生した。 結論として、sFGRのDD双胎の最適な分娩時期については、不和と妊娠週数の関係でまだ十分なエビデンスはないが、GRIT研究のデータから、正常成長胎児の妊娠週数を伸ばすためにsFGR胎児の状態が許せば分娩を遅らせるべきと考えられる。

利益相反

著者は、利益相反がないことを宣言している。