要旨

鍼灸刺激により出氣という独特の複合感覚を誘発させる。 中国伝統医学（TCM）によると、患者が経験する「徳気」は、しばしば「suan（痛む、痛い）」「ma（しびれる、うずく）」「zhang（膨満、膨張、圧迫）」「zhong（重い）」と表現され、鍼師（針把）が緊張、締め付け、満腹として感じるとされています。 鍼灸治療のメカニズムや効果を研究する上で、「徳気」は重要な変数になりうると考えられている。 近年、「気」を理解するための研究が盛んに行われており、「気」の感覚を数値化するためのアンケート調査、「気」と鍼治療に関する神経画像研究、「気」の生理メカニズム、「気」と臨床効果との関連性などが研究されている。 しかし，解決すべき問題は多く，今後さらに研究が必要である。

1. はじめに

鍼治療は、一般にツボと呼ばれる身体の特定のポイントを鍼で刺激する医療介入である。 中国伝統医学（TCM）では、鍼刺激によって独特の複合的な感覚である「徳気」が誘発されるとされている。 中医学では、ツボを刺激することで経絡・経穴の気血を活性化し、臓器の機能を調整することで病気を予防・治療するものと考えられています。 従って，「気の到来」を意味する「出気」は，臨床効果の前提であり，経絡の気の盛衰や病気の予後を判断する重要なものである。 また、鍼灸のメカニズムを理解することも重要であろう。

近年、鍼灸の臨床試験において出気の喚起が注目されているが、出気の効果を生み出す生理的メカニズムはまだ十分に理解されているとはいえない。 また，患者側と鍼灸師側の両方の立場から「気」を記述し，「気」と治療効果との関係を明らかにした研究者はほとんどいない。 この分野の研究は、「気」の臨床的特徴、「気」の質的・量的測定、「気」効果の生理学的メカニズムに重点を置いている。

2.鍼灸治療中の「徳気」の特徴

「徳気」は一般に「針感」、時には「気の到来」「鍼反応」などと訳される。 現在の見解では、両者に大きな差はないとされています。 しかし、この3つの言葉について、異なる理解をしている人もいます。 鍼感は主に患者や鍼灸師の主観的な感情や知覚的な反応を意味し、気の到達は治癒のプロセスであり、病原体を排出するために抗病原性の気を活性化させ、鍼反応は鍼治療の最終目標を示唆している。 通常、「徳気」は鍼治療中に患者が感じる主観的な感覚を表すのに使われるが、この見解は万人に共有されているわけではなく、「徳気」は患者の感覚だけでなく、鍼灸師の感覚も含んでいると主張する人もいる。 さらに、経絡に沿って伝播する感覚や鍼灸治療による外見上の身体的徴候も「気」に含まれるとする意見も少数ながらある。 このような背景から、鍼灸師が鍼を打っているときに感じる「徳気」の特徴について、過去数十年にわたり、研究者は鍼灸師の経験よりもむしろ患者の経験に重きを置いてきました。 これは、電気鍼のような新しい鍼治療法の人気が高まっていることが一因かもしれません。 患者が経験するツボ周辺の複数の感覚は、中医学によると、しばしばsuan（痛みや痛み）、ma（しびれやうずき）、zhang（満腹感、圧迫感）、zhong（重さ）と表現されています。 また，時折経験する痛みは，あまり特徴づけられていない。 また，時折感じる痛みについては，その特徴もよくわかっていない。 また，体質や鍼の方向，角度，深さなどの治療者の操作によって，患者の「気」の感じ方は大きく異なる。 しかし、いくつかの研究では、体質や期待、文化的背景に関係なく、被験者間で感覚は似ていることが示されている。 最近、文化の違いを考慮したある研究では、中国人の患者は徳利の体験を楽しむのに対し、アメリカ人はそうでないことが示されています。 また、異なるツボの間で鍼を刺す感覚に有意な差は見られない。 手技による刺激と電気刺激では、徳気の感覚は質的にも量的にも異なるようである。 前者では痛覚が最も優勢であるが、後者ではヒリヒリする。

2.2. 鍼灸師が感じる「気」の特徴

患者の感覚を重視する考え方が主流であるが、中医学の四大古典の一つである『黄帝内経』には、「気」は鍼灸師が感じるべきで、それを保持するには集中力が必要であるとしている。 鍼の抵抗が増すと、鍼灸師は「魚が餌に食いつくような」緊張感、締まり、充実感、「鳥が飛ぶような」気の到来を感じる（鍼把持）、と古文献に記されているのである。 鍼の握り方は、データは少ないが、臨床効果と関連があると考えられている.

2.3. 鍼灸治療による身体的徴候

気のもう一つの重要な特徴は、その発露点からしばしば拡散あるいは放射することで、これは気の流れとして説明される「経絡に沿って伝播する感覚」（PSM）、より一般的には「チャンネルに沿って伝播する感覚」（PSC）と呼ばれる。 PSCは地理情報システムにより隣接する経絡間を「ジャンプ」することが確認されており、古典的な経絡と密接な関係があることが示唆されている。 感覚伝達の距離については、ツボ間に明らかな差はない。 時には、体表の経絡に沿って皮膚の発赤、鳥肌、局所的な赤や白の線のように現れることがあります。

前項でそれぞれ出気の特徴を述べましたが、患者の感覚と鍼灸師の感覚は密接に関連しています。 鍼灸師が緊張や窮屈さを感じると、患者は同時に痛みやしびれ、膨満感、重苦しさを感じるのが普通である。 気」が届いていない状況では、患者は特別な感覚や反応を示さず、鍼灸師は遅い、滑る、虚しいなどの感覚を持つ。 これは「彪陽鞭」という古典的な散文で生き生きと表現されている。 現在、ほとんどの研究者は、この現象について次のような説明で納得している。 鍼で特定のツボを刺激すると、紡錘体内筋が収縮し、筋電が発生する。 その結果、鍼を刺すと鍼を刺す感覚があり、鍼を刺すと鍼の柄の部分まで筋繊維が収縮して鍼灸師の手に鍼を刺す感覚がある。 これまでにも、脱気感覚を測定するための脱気質問票（表1）の作成が試みられている。 しかし、この目標に向けた努力にもかかわらず、脱気感覚を修飾し定量化する方法または機器に関するコンセンサスはまだ得られていない。

3.1. Deqi Questionnaires Deqi from Pain

Vincent たちは数十年前にこの仕事を始めた。 Vincentらは、鍼の感覚をモニターするために、McGill Pain Questionnaireを専門家のコンセンサスを適用して、deqiを記述する20の形容詞に凝縮しました。 Parkらは、包括的な文献調査に基づいて、痛みと脱力の両方の感覚を含む5つの感覚を追加して、Vincentのスケールを修正しました。 これらの感覚は主に痛みに関するアンケートから得たもので、特に「徳気」に焦点を当てたものではなかった。 痛みは通常、皮膚を貫通することによって引き起こされるが、脱気はおそらくツボでより深い構造を刺激することによって引き起こされる。 鋭い痛みは、fMRIによる血行動態反応の明確な違いから、脱気よりもむしろ不用意な侵害刺激から生じると考えられている。 したがって、「気」と「痛み」を区別することが重要である。 MacPhersonとAsgharは、deqi感覚と痛みを分離するために、Park質問票を「デルファイ法」によってさらに検討した。 階層的クラスター分析に基づき、7つの感覚群が「徳気」のカテゴリーと関連し、9つの感覚群が「急性痛」のカテゴリーと関連することが判明した。 その後、Whiteらが開発したSouthampton Needle Sensation Questionnaire (SNSQ) は、有効かつ厳密で、根拠があり、患者本位の測定法であり、痛みと脱力感を識別できることが明らかにされた。 Pachらは、異なる形態の鍼治療を受ける被験者の脱気を測定するためにSNSQのドイツ語版を作成し、翻訳された質問票の評価を試みた。 しかし、言語や文化の違いから、オリジナルの質問票の因子構造をドイツ語版SNSQで実験的に再現することはできなかった。 また、上記の質問紙では、鍼治療を受けた際にどのような感覚を覚えたかについて、患者へのインタビューを行っておらず、この点がデザイン上の大きな欠陥と思われた。

3.2. 患者インタビューによる徳気アンケート

徳気の正確な評価に関わる複雑さに対処するため、孔らは2000年に鍼灸鎮痛に関する研究を開始する際に、2005年に「主観的鍼灸感覚尺度（SASS）」と名付けた尺度を作成しました。 この尺度には、主に伝統的な文献に基づく9つの感覚が列挙されている。 さらに、9つの記述項目の最後に、被験者が自分の言葉で感覚を記述できるよう、1行の空白を補った。 この尺度を用いて、痺れや痛みなどの感覚と鍼灸の鎮痛効果との間に有意な相関を示すことができた。 その後、他の鍼灸研究グループとの協議を経て、SASSをより幅広い研究プロジェクトに活用できるよう改良し、「MGH Acupuncture Sensation Scale（MASS）」と名づけました。 このスケールには、より包括的な感覚を形成するように修正された12の記述子、1つの補足行（自分の言葉で知覚を記述する）、2つの補足（「鍼感覚拡散スケール」と「気分スケール」）が含まれています。 Yuらは、MASSの中国語版であるModified MASS-Chinese（C-MMASS）を開発し、香港の中国人が鍼治療を受ける際の針感覚を評価するための有効で信頼できる尺度としました。 C-MMASSから「鋭い痛み」が削除された。 Maoらは、11の鍼の感覚、追加的な鍼の感覚に関する自由形式の質問、およびPSCの状況について尋ねる調査を含む質問票を作成し、記述的調査を実施した。 5つの項目は、患者の鍼の感覚に対する考え方や信念を把握するために、「全くそう思わない」から「全くそう思う」までの範囲で回答できるように特別にデザインされている。 また、このアンケートを通じて、鍼の持つ共通の特徴や移動性についても説明することができた。 その他の尺度

さらに、Huiらは、「徳気複合」を検討し、徳気の複雑な感覚プロファイルを単一の値に還元するアプローチを提案し、被験者、ツボ、または刺激法間の比較をより簡単にすることを試みた。 この指標は、将来、fMRIによって示される鍼治療に対する脳の血行動態の反応や、臨床における鍼治療の効果との相関を探る際の共変量として使用することができるかもしれない。 Kouらは、Visual Analogue Scale（VAS）が脱気感を定量化する客観的で信頼性の高い方法であることを確認した。 しびれ，圧迫感，重苦しさ，温かさ，放 射性知覚などの脱気感覚をそれぞれ評価するアンケートを実施し た． また、治療中の不安の度合いを測るVASも別に用意した。 その結果、鍼治療はプラセボに比べ、しびれ、圧迫感、温かさ、放射状の知覚異常のVAS値を有意に上昇させたが、重苦しさについては上昇させないことがわかった。 しかし、個々のツボにかかる出氣感を明確に区別することはできない結果であった。

脱気感を修飾し定量化する方法はいくつかあるが、脱気感を正確に表現するための国際標準の質問票がまだ必要である。 問診票は、「気」の定義が統一されていることを前提に、身体徴候だけでなく、鍼灸師の感覚も含めたより包括的な設計が必要である。 また、問診票による「気」の測定のあり方も見直す必要があるのではないだろうか。 このような測定は、異なる疾患に対する臨床試験において、特定の感覚を治療結果の予測に利用することが可能となり、鍼治療のメカニズムに対する理解を深めることができるだろう。 しかし，文化的・倫理的背景の影響を受けやすい構成要素や，「徳気」自体の主観性が強い構成要素については，国際標準の質問紙という考え方は否定せざるを得ないかもしれない。 そのような質問票の開発は、全体のプロセスを経る必要があるのかもしれない。

4.神経画像による徳気感覚と鍼治療効果の研究

現代の神経画像は、鍼治療に対する脳全体の動的反応を特定の領域に限局して監視する画期的なツールを提供しています。 鍼治療でよく使われるツボの機能的磁気共鳴画像法（fMRI）と陽電子放射断層撮影法（PET）による研究では、大脳辺縁系と後縁、視床下部、皮質下灰白質が、鍼の効果や徳利を仲介する重要な構成要素であることが実証された。

過去10年間、Huiらは健康な成人のLI4（hegu）、ST36（zusanli）、LV3（taichong）という複数のツボでの鍼治療に対する脳の反応のfMRIスキャンのデータベースを構築しました。 その結果、鍼による脱気は、体性感覚野の活性化とともに、大脳辺縁系を包含する辺縁-傍大脳-新皮質ネットワークの脱活性を誘発することが示された。 重要なことは、Huiらは、脳内の辺縁系ネットワークの血行動態の反応パターンが、主に脱気では不活性化し、鋭い痛みでは活性化するという、異なるパターンを一貫して観察していることである。 この結果は、過去の報告と一致していた。 Hsiehらは、LI4に針を刺した後、最小限の刺激または無刺激と比較して、脱気を誘発すると、視床下部と島で血流が著しく増加し、中脳まで拡張することをPETで示した。 Napadowらは、fMRIで鍼の感覚の評価を継続的に監視することにより、鍼による知覚が背内側前頭前野で優先的に処理されることを発見した。 Deqiは、注意を集中し、身体的認識を強調することによって鍼治療の鎮痛を促進し、その結果、中枢性疼痛ネットワーク内の抗侵害受容メカニズムを強化することができた。 Laiらは、健康なボランティアを対象にPETを用いて、SJ5（外関）の適切な鍼操作により脱気を行った場合、活性化した脳領域と脳代謝の変化に有意差があることを明らかにしている。 これらの研究はほとんどが健常者を対象としたものであり、鍼治療を受けた患者の脳内変化や病態についてはほとんど検討されていない . また、知る限りでは、ヘロイン中毒者では、鍼治療中の視床下部の活性化が健常者よりも強固であったという研究もある。 Huiらは、LI4とST36の両方に鍼を刺すと、視床下部と側坐核の信号が減少することを観察している。 しかし、ST36とLI4の両方に鍼を打つとfMRIで、LI4に鍼を打つとPETで、信号の増加を報告した者もいる。 また、ツボによる違いも見られ、LI4は他の一般的に使用されるツボよりも顕著な反応を示し、LI4が臨床で頻繁に使用される理由をある程度科学的に裏付けることができるかもしれない。 大脳辺縁系-前頭前野ネットワークの変調効果をfMRIで比較すると、ST36の方がCV4（観音）よりも少し強い信号があり、これもツボの特異性を示している。 視覚刺激や他の感覚タスクによる活性化が文献的に報告されている2～4％と比較して、経穴徳利で観察される信号変化の大きさは小さく、概して1％未満であることが提案された。 また、鍼の刺激による信号変化の大きさは、視覚刺激や感覚刺激による2～4％の活性化に比べて小さいことから、鍼は有害な刺激や薬物とは異なり、生理的な範囲内で作用している可能性が示唆された。 このことは、鍼治療が一般に薬物、特に強力な鎮痛剤よりも副作用が少ない理由の一端を説明することができるだろう。 出気の生理的メカニズム

手技と合わせて、基礎科学的な研究により出気の効果を生み出す生理的メカニズムが解明され始めている。 これまでの研究では、血管、神経、筋肉、腱、骨膜などを刺激することにより、中枢神経系や人体にさまざまな感覚を呼び起こし、さまざまな効果をもたらすことが分かっています。 主に、神経を刺激するとしびれ、筋肉を刺激すると痛み、血管を刺激すると痛みが生じる。 また、多くのデキモノ感覚は、明白な不快感のシミュレーションの閾値に達することなく、異なる神経線維系によって伝達されることが実証された。 痛みや疼き、膨張感、重苦しさ、温かさ、鈍痛などは導電性の遅いAδ線維やC線維によって伝えられ、痺れなどは導電性の速いAβ線維によって皮膚に伝えられることがわかった。 また、デキは筋肉の高閾値エルゴレセプターの活性化に関係することが示唆された。

徳気は、スペックルレーザー血流スキャン技術により、ある程度の経絡特異性を持った血流調節に役立つと考えられる。 サンドバーグらは、皮膚と筋肉の血流をフォトプレチスモグラフィーで測定し、出気の強さが顕著な増加をもたらすことを示した。 また、SP3（太白）に刺鍼した際の血流速度の低下と出氣には密接な相関があることが証明された。 Irnichらは、偽鍼とレーザー鍼を比較する試験を行った。 その結果、赤色光そのものが皮膚内に直接「気」の感覚を誘発するのではなく、「気」は中枢の意識プロセスによって引き起こされる可能性が示唆された。 プラセボと出氣鍼の比較では、鍼治療後、前者は普遍的に経皮CO2放出量の増加を示し、後者は同じ経絡上にあるツボで特に経皮CO2放出量の著しい増加を示すことがわかった。 また、鍼治療の強度が高いほど、神経生理学的パラメータの変化が大きいことが観察された。

6. 出気と臨床効果の関係

中医学では出気の感覚は臨床効果に関係すると考えられている。 中医学では，「気」の感覚は臨床効果に関係すると考えられており，針の操作や留置により「気」の感覚を強化し，臨床効果をある程度向上させることができると考えられる。 現在，我々の知る限りでは，「徳気」のさまざまな側面と治療効果との関係を系統的に検討した研究はない。

「徳気」は、脊髄および脊髄上部のβ-エンドルフィン、炎症性神経ペプチドの放出、末梢循環の増加などを生じさせ、鍼治療の効果を生み出す主要なメカニズムであることが示唆されている。 fMRI研究でも、被験者の心理物理学的反応と血行動態的反応の間に正の相関があり、強い脱気感覚は大脳辺縁系の強い脱活性を誘発し、その結果、臨床的に有益な効果をもたらすことが判明している

しかし、臨床試験に関しては、まだ反対の証拠もある。 Enblomらは、放射線治療を受けている癌患者の嘔吐を減少させるのに、脱気を誘発する鍼治療は偽鍼治療より有効でないことを発見した。 Whiteらは、変形性股関節症や膝関節症の治療において、Park質問票の下位尺度を用いた「徳気」の有無や強さは、痛みの軽減に大きな影響を及ぼさないことを示した …。 ご存知のように、現在、鍼灸治療における出臍の必要性を証明する厳密な無作為化比較臨床試験はまだ行われていない。 中国の伝統的な鍼治療では、患者に意図的に脱気感覚を引き出し、それを治療効果の兆候とみなしていますが、これはすべての鍼治療に当てはまるわけではありません。 日本の伝統的な鍼灸や手首足首の鍼灸のように、患者に鍼の感覚を誘発することを避けるスタイルもあります。 これらの鍼治療では、治療効果は鍼灸師の「気」の感覚にのみ関係するか、あるいは「気」とは全く関係なく、症状の緩和という観点のみで測定されるかもしれない。 結論

「気」は鍼治療の臨床効果やメカニズムにとって非常に重要であり、その理解も少しずつ進んでいるが、深く理解するにはかなりの努力が必要であると思われる。 主観的である「気」をいかに科学的、客観的に理解するかが重要である。 鍼灸は多くの疾患に有効であるが、そのメカニズムが不明確であるため、その発展には限界がある。 鍼灸は多くの疾患に有効であるが、そのメカニズムは不明であり、今後の臨床試験でさらに解明されるべきであり、そのメカニズムを理解するためにさらなる研究が必要である。