Introduction

Prostate cancer is the most common cancer in men in the UK(英国では男性に多いがん)です。 その発生率は過去10年間で22%上昇し（Cancer Research UK, 2012a）、2010年には40,975例が診断された（CRUK, 2012b）。 この増加は、人口の高齢化と診断検査の向上によるものである。

2005年から2009年の生存率の傾向を見ると、前立腺がんと診断された男性の93.5％が少なくとも1年間、81.4％が5年以上生存すると予測される（CRUK、2012年c）。 2011年、英国では前立腺がんによる死亡者数は10,793人であった。 死亡率は過去30年間で20％減少しましたが、依然として男性のがんによる死亡原因の第2位であり、男性がん死亡者全体の13％を占めています（CRUK, 2013a）。

リスク因子

前立腺がんの特定リスクは、年齢、家族歴、および民族的出身であり、ライフスタイルの変化がリスクを低減するという証拠はありません（CRUK、2013b）。

年齢

前立腺がん発症リスクは年齢とともに高まり、ほとんどの診断は75～79歳の男性で行われています。 2008年から2010年にかけて、50歳以下の男性はわずか1％で、75％は65歳以上でした（CRUK、2012a）。

家族歴

父親が前立腺がんと診断された男性は、リスクが112～140％高く、兄弟にこの病気の人がいる場合は、リスクが187～230％高くなります。 二親等以内の親族（叔父、甥、祖父）がこの疾患と診断されると、リスクが90～95％増加します（CRUK、2013b）。

母親が乳がんと診断された男性は、前立腺がんのリスクが19～24％増加します（CRUK、2013b）。 乳がんリスクと最もよく関連するBRCA2遺伝子の変異では、前立腺がんのリスクが5倍高くなります。このリスクは、65歳未満の男性では7倍以上になります（CRUK、2013b）。

人種

英国在住の黒人男性は、白人男性に比べて前立腺がんのリスクが3倍高く（ベン-シュロモら、2007）、白人男性よりも平均3～5年早く診断されます。 アジア人男性のリスクは低いです（National Cancer Intelligence Network and CRUK, 2009）。

前立腺

前立腺はテストステロンの急増により、思春期以降に発生します。 大きさと形はクルミに似ており、膀胱の底部、直腸と恥骨結合の間で尿道を取り囲むように位置している（図1）。 射精管は疣贅のすぐ外側に開口しており、ここで精嚢の内容物が排出され、精液と前立腺分泌物が混合されて精液となる。

前立腺は4つのゾーンに分かれている（図2）。 移行部は良性肥大が最も多く、一方、前立腺がんの70％は末梢部で発見されます（Dasgupta and Kirby, 2012）。

前立腺がん

ほとんどの前立腺がんは腺がん（一般に腺管由来）ですが、時に小細胞がんや尿路上皮がんのような他のタイプも発見されることがあります。

前立腺腺がんは、1（高分化細胞）～5（低分化細胞）のグリーソン和スコアを用いて等級付けされる。和は、最も広範囲に分布する細胞と2番目に広範囲に分布する細胞についてのスコアを加算することにより算出される。 例えば、ほとんどの細胞が低分化で、2番目に広い細胞がそれほど低分化でない場合、合計スコアは5+4=9となり、3+3=6が針生検で診断される最低グレードとなります（Dasgupta and Kirby, 2012）。 下部尿路症状などの調査により、偶然に診断されることが多い。

• 尿量減少;
• 頻尿（特に夜間）;
• 排尿困難;
• 膀胱充満不全感;
• 尿意切迫;
• 尿失禁;
• 尿路感染症。

局所進行した男性では、血尿、血精液症、勃起不全、排尿困難、尿閉、無尿、陰茎・会陰・恥骨上部の痛みなどの症状がみられることがあります。

転移性疾患の症状には、骨痛、病的骨折、脊髄圧迫、貧血、下肢リンパ浮腫、高カルシウム血症などがあります（Dasgupta and Kirby, 2012）。

診断と治療

前立腺がんは、前立腺特異的アンドロゲン（PSA）血液検査、直腸指診（DRE）、生検、磁気共鳴画像診断（MRI）検査を組み合わせて診断され、骨スキャンが病期決定に用いられることもあります。

PSA

前立腺特異抗原は、前立腺の細胞によって生成されるタンパク質で、その役割は射精された精液を液化して精子の運動性を高めることです。良性肥大、感染、がん等の前立腺異常は、血流に放出するPSAの量を増やすことがあるので、PSAは血液検査を使用して測定します（Dasgupta and Kirby、2012）。 表1は、年齢別のPSA基準範囲を示したものです。 生検を受けたPSA値4～10ng/mlの男性のうち、前立腺がんと診断されるのは約25％のみであり（Burford et al, 2009）、Thompson et al（2004）は、生検でPSA値が4ng/ml未満の人の15％が前立腺がんであることを明らかにしています

前立腺がんをスクリーニングする国家計画はありませんが、結果を考慮した上でスクリーニングを希望する50歳以上の男性にはPSA検査を実施すべきです（Burford et al, 2009）。 表2には、無症状の男性におけるこの検査の利点とリスクが示されている。

DRE

前立腺の大きさはDREで推定でき、結節、非対称、硬さ、周辺組織への付着など、前立腺がんを示唆する異常-進行性疾患を示唆-を特定することが可能である。

経直腸的超音波検査および生検

直腸に挿入した超音波プローブにより前立腺の生検が行われ、年齢特異的PSA値が上昇した男性および/またはDREに異常がある男性に対して実施されます。 TRUSは前立腺の容積を正確に評価することができ、周辺部に見られる異常部位は生検の対象とすることができます。

菌血症、尿毒症または膿瘍などの重大な感染症のリスクが0～2％あるため、予防的抗生物質は不可欠です（NCCC、2014年）。 その他の副作用としては、尿、便、精液に血液が混じること（2週間後にも混じることがあります）、痛み、発熱などがあり、患者の推定1.4％が入院を必要とするほど重度の症状を経験します（Rosario et al, 2012）。 MRI検査では、腫瘍が前立腺に限局しているか、局所または遠隔への転移があるかどうかがわかります（Kirkham et al, 2013）

骨スキャン

ラジオアイソトープ骨スキャンは、骨転移を探すために実施されます。 骨スキャンは、PSA <10ng/ml (NICE, 2014)の場合、陽性となる可能性は低く、したがって、病気のリスクが中程度または高い男性にのみ行われます。

転移性前立腺がんの疑いがある患者、たとえばPSA >20ng/ml またはX線で骨疼痛の原因として転移の可能性を示した人は、おそらくTRUSではなく骨スキャンを実施することになります。

治療オプション

前立腺がんと診断されたすべての患者さんは、病歴、組織学、これまでに行われた画像診断のレビューを受け、疾患に対してリスクカテゴリーが割り当てられます（NICE、2014年）。 730>

限局性疾患

低リスクの限局性前立腺がんの男性には積極的監視が推奨され、彼らはまた、根治的前立腺切除術または根治的放射線療法の選択を持っています。 表3に前立腺がんの病期分類を示します。

積極的サーベイランスの目的は、疾患の進行を早期に発見し、治癒可能な状態で治療を提供することです。 患者は必要なときまで副作用のリスクを回避することができ、中には治療が不要な患者もいます。 主な欠点は不安であり、未治療のがんと共に生きる不安よりも治療を選ぶ患者もいます（NHS, 2012）。

根治的前立腺切除術

前立腺と精嚢を切除し、前立腺がんの治癒を目指します。 これは大きな手術であり、健康で他の健康状態のない男性にのみ提供されます（NICE, 2014）。

前立腺の組織学的検査により、治癒が達成されたかどうかを示すことができます。 患部組織がすべて切除されていれば、血液検査でPSAは検出されなくなります。 組織学的検査またはPSAサーベイランスにより前立腺切除術後の病勢進行が証明された場合、救済放射線療法が可能である。

手術の欠点としては、肺塞栓症などの潜在的合併症が挙げられる。 長期的な尿失禁および勃起障害は、手術中の神経温存技術、または骨盤底筋運動による治療、薬物療法、さらなる手術、またはこれらの組み合わせによって最小限に抑えることができる（Kirby and Patel、2014年）。 これは、限局性前立腺がんの治療、局所進行性前立腺がんの疾患管理の改善、および/または転移性前立腺がんにおける疼痛管理のために使用されます（NICE、2014年）。

治療前にCTおよびMRIスキャンが行われ、放射線治療ビームが治療する領域のサイズと形状に正確に照準を合わせられるようにします。 周囲の健康な組織を保護し、膀胱や腸などの近隣の臓器を損傷するリスクを低減するためにシールドが使用されます（Colley、2014；Dasgupta and Kirby、2012）

ホルモン療法は、中リスクまたは高リスクの前立腺がん（下記参照）の男性に推奨されます。 ホルモン療法と放射線療法を併用すると、放射線療法またはホルモン療法単独と比較して、病気が進行するまでの期間と全生存期間が延長します（NICE、2014年）。 ホルモン療法により前立腺がんの体積が縮小し、放射線治療に対する感受性が高くなると考えられています（Kirby and Patel, 2014）＜730＞＜7838＞ブラキセラピー＜282＞＜7088＞永久種子ブラキセラピーは放射線治療の一種です。 これは、前立腺の容積が6469>50ml未満である低リスクの限局性前立腺ケアを有する男性に対する選択肢です（NICE、2014）

TRUS（ 生検なし ）は、前立腺の容積および形状を測定し、会陰から前立腺に放射性種子を配置するために使用されます。 シードは最長で10ヶ月間放射性を維持します。 半減期は60日なので、男性は2ヶ月間、子供や妊婦との長時間の接触を避けることが推奨されます。 種子が精液中に排出されるリスクがあるため、最初の3回の射精ではコンドームを着用することが推奨されています（Colley, 2014; Kirby and Patel, 2014）。

永久種子小線源療法の利点は、放射線量が前立腺に限定されており、他の臓器への損傷のリスクが低減されることです。 しかし、手術による前立腺の腫れは、男性の約5％がカテーテルを必要とする尿閉を発症することを意味します。 このうち約1％は経尿道的前立腺切除術が必要となり、種子治療を完了させ、その他の副作用を解消するために1年間延期する必要があります（Kirby and Patel, 2014）。

中リスクまたは高リスクの前立腺がんの男性に対しては、外部照射放射線療法と組み合わせた高用量小線源療法を検討すべきであり、この組み合わせが全生存率を改善する可能性を示唆する研究があります（NICE、2014）

高用量小線源治療は永久種子小線源療法と同様の方法で行われますが、線量は管内に含まれる前立腺に移植されます。 適切な線量に達するまで監視され、その後チューブが取り除かれるため、患者は治療後に予防措置を取る必要がありません（Dasgupta and Kirby, 2012）。

ホルモン療法

ホルモン療法は、アンドロゲン除去療法とも呼ばれ、転移性前立腺がんの治療、または局所進行性前立腺がんに対する外部照射放射線療法との併用で実施されます。 ホルモン療法には、両側性被嚢下睾丸摘出術（BSO）（精巣の摘出）、注射または錠剤があります。血清テストステロンの約95％が睾丸で産生されるため、BSOの利点は単発治療で、12時間以内に血清テストステロンが減少することです（Dasgupta and Kirby, 2012年）。

酢酸ゴセレリンやリュープロレリン注射などの黄体形成ホルモン放出ホルモン作動薬（LHRH）は、睾丸を刺激してテストステロンを生産する黄体形成ホルモン（LH）の生産を停止することによって働きます；これらは毎月または3ヶ月ごとに投与することが可能です。 初期には治療によりテストステロン値が上昇しますが、約2週間で去勢レベルまで下がります。 この上昇（「フレア」と呼ばれる）から患者を守るために、最初の注射の前後1〜2週間、酢酸シプロテロンやビカルタミドなどの抗アンドロゲンが投与されます。 これらの薬剤は、テストステロンがアンドロゲン受容体に結合するのを防ぎます。

ビカルタミドは局所進行高リスク前立腺がんの男性に単剤で投与できる（NICE, 2014）。血清テストステロンはビカルタミドの影響を受けないため、LHRHおよびBSOで治療した患者よりも勃起不全を発症する患者は少ない。 しかし、ビカルタミド単剤療法の副作用として女性化乳房（乳房の発達）があり、これを防ぐために6カ月以上処方する男性には乳房の芽に放射線治療を行うべきである（NICE, 2014）。

ゴナドトロピン放出ホルモン（GnRH）拮抗薬（degarix）は視床下部でのLHRHの産出を防ぎ、下垂体を刺激してLHを産生させます。 GnRH拮抗薬を注射すると、初期のフレアーなしに、血清テストステロンが急速に減少します（DasguptaとKirby、2012年）。 GnRH拮抗薬は、進行性前立腺がんの男性にのみ認可されており、その欠点は、注射を毎月行う必要があることである。 副作用には、注射部位の皮膚反応およびインフルエンザ様症状がある。

生活の質を改善するために、PSAおよび症状を治療の停止または開始時期の目安として、長期ホルモン療法を断続的に行うことができる。

監視療法

積極的監視療法と同様に、監視療法は治癒よりも病気のコントロールを目的として、必要な時まで治療を延期するものです。 730>

治療、通常はホルモン療法は、疾患進行の症状が現れた時点で開始される。

看護師の役割

看護師は、前立腺がん患者にとって重要な労働者となることが多く、ケアの継続性を維持する責任がある（NICE、2004）。 看護師の主な役割は、情報を提供し、男性が治療を決定するのを支援することです

患者は医師が治療を勧めることを期待していることが多く、特に病気の進行について大きな不確実性があるため、選択を迫られることに苦痛を感じます（NICE, 2014）。

患者には望むだけの情報を与え、看護師は年齢、文化、性的指向によってニーズが異なることを認識する必要がある。

治療後、看護師は患者の副作用を評価し、厄介な症状に対しては正式な評価と治療を提供する必要がある。 副作用には勃起不全、精巣の縮小、乳房の発達、体力の低下などがあるため、前立腺がんの治療は男性らしさに影響を与える。 女性化について冗談を言う男性もいるが、これは心理的苦痛を覆い隠すことになりかねない。 看護師は合図に注意を払い、心理的な問題の解決のために専門家を紹介するよう患者に勧めるべきである（NICE, 2014）。

結論

前立腺がんに関する知識の進歩と画像技術の向上により、患者の診断・治療経路は最近変化している（NICE, 2014）。 看護師はこのパスウェイの中で、患者が生活の質を維持するために正しい選択ができるようにする重要な役割を担っている。