Figure 1. 2002年のいくつかの先進国における虚血性心疾患による死亡の人口100万人あたりの男女の年齢調整率

図2.虚血性心疾患による死亡の男性・女性の年齢調整率 38のMONICA-WHOセンターにおける死亡率に関する男女比を、35歳から64歳男性における人口死亡率の高い順に並べたもの。 10-36

女性の高齢化と併存疾患（特に糖尿病，高血圧，心不全）の有病率は，これらの違いの一部を説明し7，この不利な状況をもたらす原因の1つとして挙げられている。 しかし、中長期的な予後は、男女の特性の違いを考慮すると、症状発現から28日目の生存者では、男女ともほぼ同じである32-46。

カタルーニャとスペインにおける脳血管疾患（CVD）の問題は、人口死亡率で見ると1950年代から減少を続けており、虚血性心疾患よりも早くその規模が大きくなっています。 このようにCVD死亡率が急速に低下していることから、スペインは先進国の中で最も死亡率の低い国の一つとなっている（図3）。 カタルーニャ地方のみにおける45〜84歳の標準化累積発症率（268/10万人）（未発表データ）は、1980年代半ばにフランスで観測されたもの（238/10万人）よりもわずかに高く、いくつかの先進国のそれよりもはるかに低い47。 また、CVDの発症率および死亡率（未発表データ）は、女性よりも男性の方が高い48（図4）。 いくつかの先進国における脳血管疾患による死亡時の年齢で調整した人口10万人あたりの割合（2002年）

図4. 2002年カタルーニャ州の10年ごとの24歳以上の脳血管疾患による人口10万人あたりの年齢別死亡率（A）と標準化死亡率（B）

AMI の予後における男女差は、観察研究や臨床試験の二次エンドポイントとして、また、当初この問題を扱うためにデザインされていなかった他の研究でも分析されてきた。 すべてのアプローチには利点と欠点がある。母集団研究がこれらの原因による病院前死亡を含む広い視野を提供するのに対し、病院登録は患者の臨床的特徴および併存疾患をより詳細に分析する機会を提供するものである。 9171>

Mortality FROM ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION

Population Mortality

Population Registriesには、入院前にAMIで死亡した患者を含めるという利点があり、したがって、この集団における入院前後の死亡率を分析する機会を提供するものである。

死亡例は性別によって分布が異なることが分かっている。突然死は男性でより頻繁に起こるのに対し、女性は症状発現後28日以内の全体的な予後が悪く、死亡例の多くは入院患者および入院後24時間に起こる傾向がある6,22,24。

この分布は、女性が心室性不整脈などの心筋虚血による急性合併症よりも、心不全で死亡することが多いことを示している。6）、地域差はかなりあるが、MONICA研究（Monitoring Trends and Determinants of Cardiovascular Diseases）に含まれる29施設のうち13施設では、女性／男性比は有意に＜8567＞1だったが、驚くべきことに、残りの施設では男性に不利な有意差は認められなかった（表1）。 スペインでは，28日目の死亡率に関して，性と年齢の間の相互作用が報告されている。 女性49

ほとんどの致命的イベント（中央値、男性70%、女性64%）は患者が病院に到着する前に発生しています。4,6,13,49-51 入院後の年齢調整死亡率は女性で高い（それぞれ26.9％と21.8％、比1.24）4,6

人口イベント率と男女の死亡率比には強い逆相関がある（図5）。 南欧諸国はこの現象の一例であり、AMIの発生率は低く、女性/男性の死亡率は高い。2,6 このように人口死亡率が地理的に大きく変動する理由は、明らかに文化の違い、医療制度、そして間違いなくAMIの発生率と重症度の実際の違いに見いだすことができる。 それにもかかわらず、これらの仮説のいずれも現在に至るまで深く検討されておらず、今後の研究対象として注目されるべき分野である。 MONICA/世界保健機関38拠点における女性/男性死亡率オッズ比を、35歳から64歳の男性における心筋梗塞の人口発生率（A）、および同年齢の女性における人口発生率（B）で並べたものである。

入院患者における観察

男女ともに高い病院前死亡率は公衆衛生上の重大な課題であり、これを減らすことができれば、AMIによる28日後の総死亡率に対して、これまでのどの治療進歩よりも大きなインパクトを与えることができるだろう。 51

病院に到着する前に死亡した患者の臨床像と病歴に関する詳細な情報がないため、冠動脈死の病因を正確に判断することが難しく、後に人口登録に含まれる患者（1～51%）も相当数存在する。 しかし、この情報は病院登録6,12,21,49,52に登録された患者に関して利用可能であり、したがって、AMI後の女性の死亡率の高さが併存疾患の多さや疾患の重症度と関連しているかどうかを判断できる唯一のものである22

表1は、女性のAMI後の死亡の相対リスクの推定とどの変数でリスクを調整するかを判断できた、現在までに発表されている研究の特徴と基本結果を示している。 患者を連続的に登録した19のレジストリのうち14で，女性の相対リスク（RR）は＜8567＞1.20であり，9で＜8567＞1.39であった。 これらの研究のうち10件では、RRは統計的に有意であった。 地中海沿岸地域（主にスペイン）を対象とし、幅広い年齢層を対象としたすべての研究で、RRが1.50であったことは強調する必要がある。 そのうち2つの研究では，患者は>64歳であったが，リスクは統計的に有意ではなかった。

MONICA-WHO研究でも，入院患者の28日死亡率の男女比とAMI発生率の関係において，同様のパターンが見られた5。 また，女性/男性死亡比はAMI発症率の低い地域で高かった13-16。

LONG-TERM MORTALITY

6ヶ月以降の男女死亡率を比較した研究はほとんどない。 表2は、6ヶ月から14年までの患者の経過を記述した論文の抜粋である13,30,31,34,36-38,41,42。

AMI症状発現時の平均年齢を考慮すると、15年以上の追跡は男女とも同様の結果をもたらすと思われる。

追跡調査10,14,39では女性の死亡リスクが高いことがわかった。一方、より長い期間を分析した研究では、男女差は見られなかった13,29,30,32-34,37,43,44女性における死亡リスクが高い35、あるいは女性における死亡率が統計的に有意に低い31,36,38,41,42,44が見られた。

結果の比較可能性に影響を与えるばらつきの原因

選択基準は研究ごとに異なる。 母集団の基準によって、調査結果の見方が変わることもある53。 しかし，院内登録に偶発症例や偶発症例＋再発症例，非Q波AMI，不安定狭心症患者を含めることも，両者の比較可能性を制限しうる。

AMI生存における性の役割を扱った多くの研究は，臨床試験やAMI登録のように，もともとこの目的を持ってデザインされておらず，非連続性の患者を含んでいた11，19，20，25，32

死亡率を確定するために使用されるフォローアップ時間は数多くある。集団規模または入院患者の28日目、24時間生存者の28日目、病院前死亡率または24時間後死亡率はすべて、入院期間など、より正確性に欠けるものとともに、文献に見られるばらつきの例である

もうひとつのばらつきと不確かさの原因は、救急棟で亡くなった患者を除外したいくつかの研究によるものだ。 6

表1および表2には，調整済みRRまたはオッズ比（OR）が示されている。 しかし、この調整に含まれる変数の数と種類には大きな異質性がある。 死亡率と性別の両方に関連する明らかに交絡因子である年齢とは別に，各患者の以前のリスクに関連する他の変数も，疾患に対応する能力を考慮するために調整が必要である。 さらに、症状発現後すぐに行われる血行再建術は予後を根本的に変える可能性があり、これもモデルに含める必要がある。 最後に、女性のリスクの高さが重症度の高さに起因するかどうかを判断するために、心原性ショック、肺水腫、重篤な心室性不整脈などの変数をモデルに含めると、この重篤なリスクの高さの状況を評価することができる。 残念ながら、表1および表2に示した多くの研究で行われた多変量解析は、段階的なロジスティック回帰のみであった。 この事実は、結果の比較可能性を妨げている。

POSSIBLE EXPLANATIONS OF WORSE SHORT-TERM PROGNOSIS INFARCTION AFTER FEMES IN THE FIRST MYOCARDIAL INFARCTION

Killip classは左室機能障害の存在と重度を測定し、AMI後の死亡の最も有力な予測要因の1つである54。 心筋梗塞を発症した女性は、男性よりも心不全の背景が多く、通常、利尿薬や強心薬の投与を多く受けている26。しかし、全体的には、女性は男性よりも治療を受けていない（下記参照）55-59。 しかし、必ずしも男性より駆出率が悪いわけではなく（実際、その逆も観察されている）、壊死病変も男性より広範囲である28,29,35。 このことは、女性では心予備能が小さく、拡張機能が低下していることを示唆している可能性がある25。

意外なことに、女性はAMI後に男性よりも頻繁に僧帽弁閉鎖不全症、中隔破裂、自由壁破裂、心室瘤、不全収縮、高度房室ブロックを発症するが、細動や心室頻拍は少ないようだ14,31,59。

女性は冠動脈の口径が小さい、側副血行路が少ない、虚血が長く続くという可能性も、これらの違いを説明するものとして示唆されている。 これらのメカニズムは若い女性で報告されており，AMI後の死亡率が短期的にも長期的にも男性より高いことを説明しうるが，年齢が>75の場合はそのような差は認められなかった62,63

遺伝的メカニズムの可能性も報告されており，虚血性心疾患の家族歴があると女性は男性より虚血イベントを起こしやすくなる64。

女性における心筋梗塞症状の発現

いくつかの研究では、女性は55歳以降、男性よりも頻繁に無症状心筋梗塞を呈することが示されている24。 13,16,21 女性はAMIの症状が中等度であるだけでなく、腹部不快感や呼吸困難などの非典型的な症状をより頻繁に発症するようである。54 心筋虚血の13～25％は、糖尿病の存在と高齢のため症状がない。28

DELAYED HOSPITALIZATION

平均で、入院は男性より1時間遅れるが、おそらく非典型的な症状のためである。

USE OF DIAGNOSTIC AND THERAPEUTIC PROCEDURES

女性では、アスピリン、βブロッカー（急性期と退院時の両方）、アンジオテンシン変換酵素阻害剤の投与量も少なく、積極的に薬剤治療を行っていない。56、58、59 こうした違いはおそらく高齢、合併症、入院時のキリップクラスで説明できるだろう。 さらに、女性は診断的処置（冠動脈造影）や治療的処置（冠動脈バイパス術や血管形成術など）が少なく、年齢やAMIの部位で調整しても、男性より遅く行われる。 いくつかの研究では、冠動脈造影と経皮的インターベンションの割合は女性で低いようですが、この差は合併症と年齢で調整するとなくなり59 、適応がより不確実な場合にのみ持続します。57 非ST上昇型急性冠症候群患者を対象とした最近のサブ研究では、特に高リスク群では女性で血管造影が十分に使われておらず、さらに狭心症による不応性の狭義や再入院が短期的に増加していることが明らかになりました58。 AMIの女性は男性よりも重篤な症状を呈することを考慮すれば、診断的処置や侵襲的治療の使用に差がない場合でも、より積極的なアプローチが有益である患者において、その使用が不十分であると解釈することは妥当である58。 13,14

発表された研究結果を比較する際の難しさを考えると、標準化された結果を分析し発表する方法を見つけることが望ましいと思われるが、それには入院したQ波AMIの連続症例（冠動脈治療室のあるものだけではない）を含めることが必要であろう。 年齢制限を設ける必要はないが、25歳から74歳のサブグループでサブ解析を行うことが望ましい。 28～30日の標準的なフォローアップと，年齢，糖尿病，高血圧，喫煙による女性の死亡リスクの調整も，研究間の比較を容易にするために同様に推奨される。

全体として，CVDによる死亡率は84歳までの女性で低く，AMIによる集団死亡率は25～64歳の男性で2～7倍であった。 この優位性は初発のAMIが発生すると失われる。女性の28日目の死亡率は年齢で調整すると約20％高くなる傾向があり、特にこの疾患の発生率が低い地域の出身者ではその傾向が顕著である。 入院患者では、死亡率は女性の方が高いが、それは初発のQ波AMIの患者に限られる。52 症状発現から28日間の死亡分布に男女差が見られるが、これは男性では心室細動、女性では心室不全と、死亡メカニズムが異なることを示している。 また、使用される治療法も、女性の方が積極的でない。 これらのことは、急性冠症候群の症状を示し始めた女性をより迅速に特定し、診断を早め、診断と治療方法を提示された症状の重症度に比例するように使用することができるように、すべての医療現場で姿勢の変化が必要であることを示している65

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