好酸球減少症

医師が知っておくべきこと：

「好酸球減少症」とは、末梢血中の好酸球の絶対数が増加することを指します。末梢性好酸球増加症および組織性好酸球増加症（異常に多い好酸球による体組織の浸潤）は、広範囲のアレルギー性、感染性、悪性疾患の二次症状として、あるいは好酸球増加症候群の一次症状として起こる可能性があります。

好酸球の厳密な定義は検査機関によって若干異なるが、最も一般的に受け入れられているカットオフは、絶対好酸球数が500eosinophils/microliter of bloodより大きいことである。多くの専門家は好酸球の程度をさらに以下のように分類している：

軽度好酸球：500～1500個/μl
中等度好酸球：1500～5000個/μl
重度の好酸球：1000～5000個/μl

好中球の程度をさらに分類している：(a) 好中球の程度：500～1000個/μl (b) 好中球の程度：1000～1000個/μl (c) 好中球の程度：1000～1000個/μl (e)好中球の程度：1000～1000個/μl 5,000以上の好酸球/μl

追加用語「好酸球増多」は、1500/μlを超える絶対好酸球数を指し、それによって中等度および重度の好酸球を包含するために使用されてきた。対照的に、「好酸球増多症候群」という用語は、通常、明らかな基礎疾患がないのに起こる好酸球増多（一般に重症）に対して使われる。

どのような特徴が、考えられる原因や次の治療ステップにつながるのか：

Acuity of presentation

特定ではないが、急速に発症する好酸球はアレルギー反応、激しい感染または悪性腫瘍があるとしばしば見られる。一方、長期にわたる好酸球増多は、慢性感染症、自己免疫疾患、低月経の悪性腫瘍でみられる。

好酸球増多の重症度

一部の疾患（特に喘息や副腎不全）では、軽度の好酸球増多以上のものはまれである。

随伴症状

痒疹は好酸球増加症の多くの患者でよくみられる所見であり、アレルギー性プロセス、寄生虫感染、または血液学的悪性腫瘍の存在を示している可能性がある。

疲労、発熱、寝汗、体重減少などの顕著な体質的症状は、非特異的ではあるが、慢性感染症（特にHIVおよび腸内寄生虫）、副腎不全、自己免疫疾患、または悪性腫瘍による好酸球増加を伴う場合がある。

呼吸困難や喘鳴は、喘息、アレルギー性気管支肺アスペルギルス症（ABPA）、またはChurg-Strauss症候群の存在を示唆する場合がある。

下痢や腹痛は、好酸球増多に関連するいくつかの症候群、特に寄生虫感染症で起こることがある。

関節痛、筋肉痛、関節炎、レイノー現象、シッカ症候群、麦角皮疹は、基礎疾患として自己免疫疾患が存在していることを示唆していることがある。

Physical examination

ワークアップと管理の指針となる徴候は以下の通りである。

バイタルサインの起立性変化（副腎不全）
発汗（喘息、ABPA、Churg-Strauss症候群）
腹部圧痛（蠕虫感染）
肝脾臓腫大（肝臓の扁桃体）, リンパ節腫脹（血液悪性腫瘍、慢性感染症）
末梢脈の減少（閉塞性血栓血管炎、慢性感染症）
末梢脈の減少（閉塞性血栓血管炎。アテローム性腎疾患）
関節の炎症（リウマチ性疾患）
皮膚病（アレルギー反応、原発性肥満細胞症）
足痩せ。または多発性単神経炎（Churg-Strauss症候群）

診断を下すためにどのような臨床検査を依頼し、結果をどのように解釈すべきでしょうか。

Laboratory studies required:

Full chemistry panel

– 低ナトリウム血症は副腎不全や下痢による体積収縮を示すことがあります。高カリウム血症は、副腎不全を示すことがあります。- 非アニオンギャップ代謝性アシドーシスは、副腎不全を示すことがあります。腎機能低下は非特異的ですが、急性間質性腎炎で見られます。

肝機能検査
手塗り/鑑別付き全血球数

– 他の種類の白血球の上昇は感染または悪性腫瘍を示すことがあります-。貧血は、非特異的ではあるが、慢性疾患、悪性腫瘍または浸潤性寄生虫による鉄欠乏、溶血、または基礎にある悪性腫瘍に関連した骨髄浸潤または不全を示すことがある。- 血小板減少は、自己免疫疾患、感染、または悪性腫瘍に付随することがある。血小板減少は、感染症や自己免疫疾患に反応することもあれば、悪性腫瘍や骨髄増殖性疾患に伴って起こることもあります。

好酸球の存在に関する尿検査（急性間質性腎炎を示すことがある）

追加検査は臨床状況に応じて行う必要があり、以下を含むことができる：

アレルギー：

– 免疫グロブリン亜クラス（特に免疫グロブリン E )。- トリプターゼ。

感染症：

– HIV血清学 +/- ウイルス量.-。ヒトT-lymphotropicウイルス（HTLV）I型とII型の血清検査.-卵と寄生虫のための検便.-ストロニロイデス、Toxocara canis、Trichinella、Schistosoma、エキノコックスの血清検査.-コクシジウム症、ヒストプラスマ、アスペルギルス.-アスペルギルス抗原に対する反応性のための皮膚テスト.-…

Malignant:

– Peripheral flow cytometry for leukemia or lymphoma markers. 乳酸脱水素酵素（LDH）（非特異的だが、細胞のターンオーバーの増加を示すことがある）●フローサイトメトリーおよび細胞遺伝学のための骨髄検査＜3311＞＜6803＞＜822＞＜222＞自己免疫：＜3311＞＜4277＞＜8715＞＜222＞- 抗核抗体＜3311＞＜4277＞＜822＞＜822＞- 抗核抗体。しかし、以下に詳述するように、リウマチ性疾患は好酸球増加のまれな原因であるため、関節リウマチや全身性硬化症などのより一般的な疾患の検査は通常適応とならず、陽性であっても偶発的なものである可能性が高い。

好酸球増多の背景にある疾患：

アレルギー性疾患

アトピー性皮膚炎
鼻炎症候群（最も一般的には鼻の好酸球として現れる）：

– 鼻茸症+/-ぜんそくまたはアスピリン感受性-…喘息。非アレルギー性鼻炎と好酸球増加症候群（NARES）:

薬剤関連好酸球増加症

感染症

レトロウイルス：

– HIV.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-………………….

4277

– HIV. HTLV-Iおよび-II.

寄生虫：

– Helminths.（蠕虫）。 (鉤虫症、ストロンギロイデス、嚢虫症、エキノコックス、鉤虫症） – フィラリア症（ロア・ロア、オンコセルカ症、マンソネラ症） – フルク（住血吸虫症、クロノルキス、パラゴニミア症） – 原虫。 Dientamoeba fragilis, Isospora belli (of note, most other protozoa does not cause eosinophilia)

Fungi.Fungi.Fungi.Fungi.Fung（真菌症）。

– ABPA- コクシジウム症（原発性または播種性）

Neoplastic disorders

Primary:

– 超好酸球性症候群（Hyperosinophilic syndromes.- 肥満細胞症●急性好酸球性白血病（FAB M4Eo）＜3311＞＜6803＞＜822＞＜222＞2次：＜3311＞＜4277＞＜8715＞＜222＞- 前駆B細胞急性リンパ芽球性白血病（通常tを伴う）●前駆T細胞急性リンパ芽球性白血病（通常tを伴う）●ホジキンリンパ腫＜3311＞。非ホジキンリンパ腫●セザリー症候群固形癌（稀に見られる）。

自己免疫・リウマチ性疾患

好酸球増加症・筋痛症候群（汚染されたL-トリプトファン）
毒性油症候群（変性菜種油の摂取に伴う）
特発性好酸球性滑膜炎
その他の疾患（ほとんど見られない）。関節リウマチ、皮膚筋炎、全身性硬化症。シェーグレン症候群

血管炎

Churg-…シュトラウス症候群
閉塞性血栓血管炎（バージャー病）
多発血管炎性肉芽腫症（旧ウェゲナー肉芽腫症）

一次免疫不全

ハイパー・免疫低下症
高熱・高血圧
好酸球増多を伴う複合型免疫不全症（Omenn症候群）
。

副腎機能不全

動脈塞栓症

より積極的な検査が必要な場合：

好酸球数の急激な増加や明らかな体質症状の場合は、進行性の腫瘍性プロセスの存在を示すことがありますが、血行動態不安定やアナフィラキシーの兆候は進化した重症アレルギー反応の可能性を示しています。一方、長期にわたる好酸球の増加は、特に上記の徴候や症状を伴う場合、基本的なワークアップを行った後でも好酸球の原因が不明であれば、より侵襲的または積極的な検査が必要となる場合がある。

これらの検査には以下のものが含まれる：

骨髄生検またはリンパ節生検

– 超好酸球症候群または肥満細胞症で見られるような、組織の好酸球増加または肥満細胞の侵入の兆候を調べるためである。

筋肉、皮膚、または他の器官生検

– 好酸球増多症候群または肥満細胞症で見られるような、組織の好酸球増多または肥満細胞浸潤の徴候を調べるためです。

気管支鏡検査（洗浄＋経気管支生検）

– 好酸球、アスペルギルス、またはChurg-Straussや多発血管炎性肉芽腫症を示す肉芽を探すため

（あるとすれば）どんな画像検査が有用ですか

好酸球性疾患のすべてのケースに共通して適用できる画像検査はない。

根本的な原因が特定されていない場合でも、どのような治療法をどのような状況ですぐに開始すべきでしょうか

適切な治療法は、ほとんどの場合、好酸球増加の根本原因の特定に依存します。

唇または舌の腫脹、喉頭浮腫、急性気管支痙攣、または急性アナフィラキシー反応を示唆する血行動態の崩壊の徴候を呈する患者は、必要に応じてステロイドおよび/またはエピネフリンで治療すべきである。

基礎感染または悪性腫瘍の患者は、追加の診断ワークアップおよび診断決定後の治療のために、適切な専門医に紹介する必要がある。副腎不全の患者は通常、コルチコステロイドによる補充療法を必要とする。

合併症の軽減に役立つ他の治療法は何か。

重度のそう痒症の患者は、局所保湿クリームまたはローションおよび抗ヒスタミン薬（第1世代（ジフェンヒドラミンまたはヒドロキシジン）または第2世代（ロラチジン、フェキソフェナジン、セチリジン））で症状緩和治療を受けるべきである。

予後について患者と家族に何を伝えるべきか

治療と同様に、予後は好酸球増加症の根本原因によって異なります。

「もしも」のシナリオ

好酸球増加症には幅広い鑑別診断があるので、ワークアップと治療には多くの判断ポイントが存在する可能性があります。

後者のグループには、劇症型副腎不全、侵攻性血液悪性腫瘍、血管炎（Churg-Straussおよび多発性血管炎性肉芽腫症）が含まれ、これらは迅速に治療しなければ侵攻性の経過となる可能性がある。

病態生理

好酸球は顆粒球系の終末分化した細胞である。赤血球、血小板、好中球、単球など、骨髄内で成熟する他の造血細胞を生み出す共通の骨髄系前駆細胞から派生している。好塩基球とは、より分化した共通の前駆細胞を持つ。顆粒球マクロファージコロニー刺激因子（GM-CSF）、インターロイキン（IL）-3およびIL-5はすべて好酸球の発生に重要であり、IL-5は分化と活性化において特に重要な役割を担っている。好酸球は分化すると、骨髄から末梢組織（主に腸）に移動し、そこで老化または活性化するまで留まる。したがって、末梢血中の好酸球の存在は、刺激因子がない場合には珍しい。

ほとんどの場合、好酸球は合成的に不活性で、主に脱顆粒と前駆物質の放出を通じて作用する。これらのうち、主要塩基性タンパク質（MBP）、好酸球カチオン性タンパク質、好酸球由来神経毒などの一部は、寄生虫に対して直接細胞毒性を示し、他のもの（ロイコトリエンおよびプロスタグランジン）は血管拡張や血管透過性の増加などの局所変化を誘発し、より強固な免疫反応の発生を補助しています。

生理的な好酸球の活性化で最も一般的で最もよく理解されているメカニズムは、Tヘルパー（Th）2を介した経路で起こり、これはアレルギー反応やアトピー反応、蠕虫感染に対する反応として重要である。この経路では、Th2細胞の抗原刺激により、特定のサイカインやケモカイン、特にIL-5が産生される。これらの産物は、既存の好酸球をTh2活性化部位に動員し、細胞内容物の放出を促すとともに、骨髄での新しい好酸球の産生を刺激する。実際の脱顆粒のプロセスは、通常、免疫グロブリンによる表面受容体の架橋によって刺激される。同時に、Th2反応は、マスト細胞の動員やIgEの産生も引き起こす。

逆に、末梢または組織の好酸球増加のいくつかの原因（最も顕著な食道炎および肺好酸球増加のいくつかの形態）は、顕著なIgE産生またはマスト細胞活性化なしで起こり、Th2経路の独立した好酸球活性化の並行メカニズムが存在するという証拠を提供する。

好酸球増多症候群（HES）やその他の好酸球のクローン病の病態は、これらの生理的メカニズムとは異なるものである。最もよく理解されている経路は、好酸球増多症候群の基礎となる最も一般的な遺伝子異常、すなわち染色体4q12の間質性欠失によって融合遺伝子産物FIP1L1-PDGFRαが形成され、最終分化した好酸球を産生するチロシンキナーゼが恒常的に活性化している状況で発症していることである。

イマチニブのようなチロシンキナーゼ阻害剤に対するHESのこのサブセットの反応は、この突然変異が原因であろうという仮説を支持しますが、突然変異のないHESも同様に薬剤に反応し、この疾患の病因に他のチロシンキナーゼが関与していることを示唆しています。 PDGFRαやPDGFRβの結合パートナーの変異、FGFR1の再配列、古典的なbcr-abl陰性の骨髄増殖性疾患に多く見られるJAK2のV617F点突然変異など、4q12欠失を持たないHES患者には他にも多くの遺伝子異常が観察される。

好酸球増多の診断に役立つ他の臨床症状はありますか？

これについては前述しました。

これについては前述のとおりです。

根拠は何ですか？

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