失禁検査が完了し、スリング手術を行うことが決定されると、選択肢が残ります。 第一に、移植片材料の選択です。 器質的移植片は、採取手順が必要で、組織バンクから入手することもできます。 自家移植片には、膣上皮、直腸筋膜、または扁平上皮が含まれます。 同種移植片には、死体の真皮、筋膜、硬膜、および心膜が含まれる。 異種移植片には豚の真皮および小腸粘膜下層が含まれる。 複数の無機質移植片も容易に入手可能である。 第二に、手術方法の選択である。 現在行われている様々なスリング手術は、技術的にやや類似しています。 以前のスリング手術は、腹部と膣の複合アプローチで行われ、ほとんどの剥離は膣で行われました。しかし、新しい開腹スリングや単切開スリングは、膣の剥離のみを必要とします。 1900年代初頭に報告されたように、完全な腹部アプローチは可能ですが、尿道傷害が増加する可能性があります。 初期には、膣の汚染や術後感染の増加を懸念して、複合的な処置は一般的に避けられていました。 今日では、手術手技の向上と抗生物質の適用により、腹腔鏡と膣の併用手術は安全なものとなっています。 スリングのバリエーションには、フルレングススリング、パッチスリング、TVTスリング、オブチュレータースリング（TVT-オブチュレーター、モナーク、TOT）、またはシングルインサイトスリング（TVT Secur、Miniarc）があります。

手術前の準備として、術後の制限とともに、処置のリスクと利点は患者と共に検討されます。 多くの外科医は、手術前にすべての患者に清潔な間欠的自己カテーテルを教えている。 手術当日は、患者のアレルギーや病歴に応じて、手術の60分前に適切な抗生物質の予防投与を受ける必要がある。 患者は背臥位で腹部と膣の手術のために無菌的に準備され、ドレープを着用します。 フォーリーカテーテルは経尿道的に設置される。

フルレングススリング

フルレングススリングが計画されている場合、選択したグラフトを準備し抗生物質液に浸しておく。 自家筋膜移植が計画されている場合は、Wilson筋膜ストリッパーまたは静脈ストリッパーを用いて、大腿筋膜または直腸筋膜のいずれかを採取する手順が完了します。 同様に、同種移植片が使用される場合、これも抗生物質溶液で水和させる必要がある。 一般的に、グラフトは患者の体格に合わせ、フルレングスのスリングでは約2×12～18cmの大きさが必要です。 恥骨結合から指の腹2本分上方で、約4cmの恥骨上横切開を行います。 下にある直腸筋膜は、鋭角的または鈍角的な剥離で露出させる必要があります。 次に前膣上皮に滅菌生理食塩水または希釈麻酔薬/エピネフリン溶液を浸潤させる。 尿道膀胱接合部の高さで約3cmの正中線前膣切開を行う。 膣上皮を尿道周囲および膀胱周囲組織から鋭く切り離す。 剥離は側方から下恥骨線まで完了させる。 フォーリーカテーテルを軽く牽引し、尿道膀胱接合部を示すバルーンを確認し触診する。 膀胱を減圧する。 術者が利き手でないほうの手で尿道を保護しながら、MetzenbaumまたはMayo曲線はさみを用いて45°の角度で、常に尿道より外側、恥骨結合の真後ろで会陰膜を両側から穿孔し、レツィウス腔に入るようにする (Fig. 1)。 スリングの中間部は尿道近位部に沿って遅延吸収性縫合糸で固定し、グラフト材料の折れ曲がりやキンクを防ぐため、最も近位側の端が膀胱底部になるようにする。 針式尿道切開術と同様に、膣指の誘導により、腹部切開からRetzius腔を経て膣切開にパッキング鉗子を通す。 グラフトアームを把持し、腹部切開部へ戻す。 これを反対側でも繰り返す（図2）。 Retzius腔を通過する際、腸脛神経を傷つけないように恥骨結節の内側から開始するように注意します。 両方のスリングアームが通過したら、尿道膀胱鏡検査を行い、尿道や膀胱の損傷を除外する。 また、インジゴカルミン静注により尿管機能を確認する。 術後の膀胱ドレナージと排尿試験のため、膀胱鏡ガイド下で恥骨上カテーテルを留置する。 スリングアームは永久縫合糸で直腸筋膜に縫合し、尿道膀胱接合部の角度が水平面に対して0°になるようにする。 切開部は抗生物質溶液で灌流する。 膣と腹部の切開部は遅延吸収性縫合糸で再接続する(Fig. 3)。 メッツェンバウム剪刀を用いた膣口の手技。 会陰膜は術者の人差し指のガイドにより恥骨の下縁で穿孔する。 (Karram MM: Transvaginal needle suspension procedures. Hurt WG : Urogynecologic Surgery, p59, 2nd edn.に記載。 Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2000)

パッチスリング

フルレングス・スリングのバリエーションとして、パッチスリングが挙げられます。 この手術は、1989年にRazとその共同研究者によって報告されたように、原位置の膣のパッチ2、あるいはその他の有機物または無機物のグラフトを用いて実施することができます。 パッチスリングは、PereyraまたはRazの手術のバリエーションとして説明されています25。パッチは約2×5cmの大きさが必要です。 手術の準備、腹部および膣の切開、そして解剖は、フルレングス・スリングの場合と同様に行います。 Retzius腔への進入は、外科医の好みに応じて行っても行わなくてもかまいません。 フルレングススリングの手順と同様に、パッチグラフトの中央部は、グラフトの折れ曲がりやよじれを防ぐために、遅延吸収性縫合糸を用いて尿道下で固定されます。 らせん状に、パッチグラフトの長軸に沿って永久縫合糸を通します。 Stamey結紮糸を膣指で誘導しながら、腹部切開からレチウス腔を経て両側の膣切開に通し、縫合糸の移送を行います。 両側の縫合糸が移されたら、尿道、膀胱、尿管の損傷を除外するためにインジゴカルミン静脈内投与後、尿道膀胱鏡検査を実施する。 術後の膀胱ドレナージと排尿試験のため、膀胱鏡ガイド下で恥骨上カテーテルを留置する。 縫合糸は尿道膀胱接合部の角度が水平面に対して0°になるように結紮する。 切開部は抗生物質で灌流する。 膣および腹部の切開部は、遅延吸収性縫合糸を用いて再接続されます（図3参照）

フルレングスおよびパッチスリング法は、ほとんどの場合、全身麻酔で行われます；しかしながら、医学的に適応があれば、局所麻酔で完了することもあります。

テンションフリー膣テープスリング

TVTシステムは、再利用可能なステンレス鋼製イントロデューサハンドル、再利用可能な硬質カテーテルガイド、および使い捨て装置で構成されています。 TVT装置は、プラスチックシースに覆われた1×40cmのポリプロピレンメッシュのリボンを2本の湾曲したステンレス製針に取り付けたものである（図4）。 無張力膣テープシステム（Gynecare, Somerville, NJ）は、（上から時計回りに）硬質カテーテルガイド、ステンレス針イントロデューサ、およびステンレス針に取り付けられたポリプロピレンメッシュの無張力膣テープ装置から構成されています。 (Kohli N, Miklos JR, Lucente V: Tension-free vaginal tape: a minimally invasive technique for treating female SUI.膣テープは、女性のSUIを治療するための低侵襲な技術です。膣テープは、女性のSUIを治療するための低侵襲な技術です。 (Kohli N. Miklos JR: Tension-free vaginal tape: minimasive technique for treating female SUI. Contemp Ob/Gyn May 1999)

TVT法は、静脈内鎮静法を用いて局所麻酔で行うことが最も多いようです。 処置は、患者が背臥位で、下肢をアレンタイプの鐙で支持した状態で行われます。 18Fフォーリーカテーテルを尿道まで挿入し、膀胱を空にする。 恥骨結合の上1-2cmと正中線の外側2-3cmの2点に局所麻酔薬を恥骨上より塗布する。 腹部皮膚、その下の直腸筋、筋膜、および恥骨後面を両側から浸潤させる。 その後、これらのポイントに2つの小さな腹部皮膚切開（0.5～1.0cm）を行う。

次にSims鏡を膣に挿入し、膣前壁を観察できるようにする。 留置されたフォーリーバルブは、内尿道の出口を特定するために使用され、外尿道は容易に可視化される。 この2点をランドマークとして、尿道中膜の領域を特定する。 局所麻酔液を膣粘膜下部の正中線と尿道の両側のやや外側に注射する。 アリスクランプを両側から装着し、尿道正中線の高さで矢状切開（1.5cm）を行い、カウンタートラクトを行う。 切開は外尿道口より約1cmのところから始める。 次にMetzenbaumはさみを用いて膣壁を最小限に剥離し、その下の尿道周囲組織から解放し、小さなトンネルを両側から形成する。 この剥離は1～1.5cmの深さにとどめる。 恥骨筋膜を穿刺したり、尿道を傷つけないように注意する（Fig.5）。 さらに局所麻酔液を長い脊髄針を用いて恥骨結合の下側と後側に沿って両側から注入する

次に硬性カテーテルガイドをフォーリーカテーテルに挿入する。 次に、硬質ガイドのハンドルを、これから使用するTVT針の通過予定位置の同側へ移動させます。 イントロデューサーのハンドルを使って、針の先端を先にできた尿道周囲トンネルに挿入します（図6）。 安全に針を通すには両手が必要です。 針はやや側方に向け、患者の同側腋窩に沿わせるようにすることが多い。 腟側の手のひらで優しく圧迫しながらTVT針を徐々に進め、腟側の指のガイドを続け、もう一方の手でイントロデューサーのハンドルを軽く押さえます。 針先が骨盤内筋膜を通過するとき、抵抗が明らかに減少することを確認します。 その時点でイントロデューサーのハンドルを下方に屈曲させ、 Retziusの間から上方に針を誘導し、針は恥骨結合の裏側にすぐ に対向させます（図7）。 針が直腸筋と筋膜鞘の下側に接触すると、再び抵抗を感じる。 このときイントロデューサーのハンドルは前方への圧力の みに使用し、先に作った腹部小切開から針先を前進させる。 術者の利き手でない方の手は、針先を誘導するために恥骨上を使用します（図8）