巨大な心房間中隔動脈瘤。

Abstract

術中に偶然発見され、致命的な転帰となった巨大な心房間中隔動脈瘤の症例を報告する。患者は重症冠動脈疾患のため，選択的冠動脈バイパス術を受けるため当院に入院した。術中に経食道心エコーにより右心房腫瘍に似せた巨大な心房間中隔瘤を診断した．動脈瘤は当初切除され、その後冠動脈バイパス術が成功したが、大規模な塞栓事象のためか、患者は心肺バイパスからうまく離脱することができなかった。はじめに

心房中隔動脈瘤（ASA）は、二次元心エコー法の進歩と経食道心エコー法（TEE）の普及により、もはや珍しい臨床像ではなくなってきている。 TEEを用いたいくつかの研究によると、ASAの有病率は2％から10％の間である。 ASAと頻繁に関連する他のタイプの心臓異常は、心房中隔欠損症（ASD）および卵円孔開存（PFO）、さらに僧帽弁逸脱および心房性不整脈である。多くの研究で、ASAは血栓塞栓症の危険因子として、特にPFOとの関連で確立されています。我々の症例では、ASDとPFOを伴う巨大な未診断のASAを有する患者が、CABG手術を受けるために手術室に来院した状況を報告する。本症例は高齢であったが，血栓塞栓症の既往はない。 2.症例提示

75歳男性は、冠動脈疾患のため、選択的冠動脈バイパス術を受ける予定であった。過去の病歴は慢性心房細動が目立ち、5年前から安定した冠動脈疾患の既往があったが、当院入院前の直近2カ月間に安静時狭心症を訴えた。服薬はアスピリン、βブロッカー、硝酸塩などであった。しかし、この患者は抗凝固療法を受けていなかった。入院時に経胸壁心エコー検査を行い、駆出率40〜45％の軽度の左室収縮機能障害と両心房の軽度の拡張を認めた。心房中隔動脈瘤の存在は認められなかった。冠動脈造影により左前下行動脈近位部に高度な狭窄を認めた． EuroSCORE Logisticは4.36%と推定された。麻酔導入、気管挿管後に経食道心エコー検査が行われ、右心房に大きなエコー性腫瘤を認めた（図1）。当初は大きな心筋腫か心房中隔に付着した血栓と考えられた。 TEE検査を続けると、心房中隔に付着した巨大な腫瘤に目に見える欠損が観察された。これはおそらく血栓の一部が剥離したためと思われる（図2(a)、(b)）。左房方向にエコー源となる部分が抽出されたことから、完全に血栓で満たされた心房中隔動脈瘤が疑われた。その後のエコー記録では、これらの血栓はもう見えなくなっていた（図3）。右頸静脈に撹拌生理食塩水を自動造影でボーラス注入し（図4）、PEEP（15cmH2O）、高潮量換気などの誘発操作を行い、巨大な心房中隔瘤を明らかにし、卵円孔開存を確認した。その後、心肺バイパスのためのカニュレーション中に患者は血行不安定となり、緊急に体外循環に導入された。人工心肺導入後，まず動脈瘤を切除し，その後CABGを施行し，成功裏に終了した．強心剤の投与はすでに開始されていたが、最初の離脱はうまくいかず、CBPを再開し、大動脈内バルーンパンピング（IABP）を開始した。この被験者は、何度も試行錯誤を繰り返したが、CBPからの離脱に成功することはなかった。 3576>

図1

TEE image showing a very large echogenic mass in the right atrium.

(a)

(b)

(a)

(b)

図2

(a) TEE画像で血栓の一部（矢印）の剥離が確認できる。 (b)血栓の一部が剥離したTEE画像（矢印）。

図4

TEE で右頸静脈に撹拌食塩水をボーラス注入し、自動造影で巨大心房中隔動脈瘤を確認したもの。

3 Discussion

この臨床的存在に関する最初の報告は、1934年にLangとPosseltによって発表されました。それ以来、いくつかの症例や研究が文献に発表されているが、心房中隔動脈瘤は臨床医にとって依然として診断上の大きな課題である。心房中隔瘤（ASA）は先天性心疾患であり、心周期中に心房中隔がどちらか一方または両方の心房に局所的に膨隆することを特徴とする。 ASAの大部分は臨床的には長期間休止しているが、塞栓事象や心房細動と強い関連性を持っている。二次元心エコーとTEEにより、この異常の発見はより容易となり、頻度も増えている。 TEEはASAの診断法として選ばれている。心エコー検査でASAの診断に結論が出ない場合、MRIはさらなる評価のための画像検査として選択される。 Olivares-Reyesらによると、ASAの診断にはTEEが選択される。 1R（ASAが心拍周期を通じて心房正中線から右心房に突出している）、2L（ASAが心拍周期を通じて心房中隔の正中線から左心房に突出している）、5つのタイプに分けられる。 3RL（ASAの最大伸展は右心房方向で、左心房への伸展は少ない）、4LR（ASAの最大伸展は左心房方向で、右心房への伸展は少ない）、5型（ASAの動きは心肺周期中に右および左心房に等距離で両方向である）であった。この分類に従えば、我々の患者は1R型に属する。

前述したように、本症例は抗血小板療法（アスピリン）を受けており、抗凝固療法は行っていない。しかし，本症例は術前に血栓塞栓事象を経験していない。これは、ASAとPFOを有する患者において、抗凝固療法（ワルファリン）とアスピリンを比較したところ、血栓塞栓イベントの出現に関して有意差が認められなかったという本間らの報告と一致する。今回の症例の違いは、ASAが手術中の偶然の所見であり、そのため術前に抗凝固剤を投与していなかったことです。しかし、このASAは血栓が多く、手術操作の結果、主にカニュレーション時に剥離し、患者は必然的に致命的な血栓塞栓症を経験することになりました。 3576＞＜5188＞ASAは通常、心房性・心室性の不整脈を伴うことが多く、ASAのような予期せぬ所見に対しては、別の方法でカニュレーションを行い、心臓を扱わないようにすることを提案します。心房中隔内に動脈瘤があると、心房再分極の持続時間に影響を与え、通常、心房細動の存在に関連する。実際、我々の患者も心房細動を患っていた。さらに、Morelliらのデータでは、ASA患者は対照群に比べ、心室頻拍の発生が有意に多いことが示唆されている。しかし、これらの生命を脅かす不整脈が、ASAによるものなのか、それともASAによく見られる他の構造的な心臓の異常によるものなのかは不明である。

我々の症例では、術前のルーチンの経胸壁心エコー検査では巨大なASAを発見することができなかった。この重篤な異常は、手術中にTEEが行われたときに初めて明らかになった。この症例は、心臓の異常を正確に診断するための周術期TEEの重要性を改めて強調し、心臓手術を受ける患者における詳細な心臓検査の必要性を強調している

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