昨日まで元気だったのに溺れてる!

「フラッシュ」（急性）肺水腫は、救急外来でよく見られる重症の疾患で、複数の促進因子と病因がある。 身体検査や心電図から急性心筋梗塞、頻脈性不整脈、弁膜症などを評価した上で、これらの患者に対する治療は陽圧非侵襲的換気、急性前負荷・後負荷軽減、ACE阻害剤やフロセミドなどの点滴などの補助的なものに依存することになる。 拡張期心不全の急性肺水腫はすぐに可逆的な状態になり、積極的な治療により急速に改善するため、通常、決定的な気道管理は必要ありません。 この記事を読んだ後、駆出骨折が保たれている急性心原性肺水腫についてより良く理解し、これらの患者における様々な診断と治療法についてより良く理解していただければ幸いです。 それではどうぞ…

まず、症例です。

既往歴不明の53歳女性（体調不良で限定）が、AMSと呼吸困難で「STEMI届出」としてEMSで搬入されました。 当初、現場では、Agonal breathing、crackles diffusely、bilateral LE edema、aVRのST-elevationとdiffuse ST-depressionsを示した。 患者は現場でエトミデートで挿管され、救急診療部に運ばれた

What are your first steps?

1. 喉頭鏡および/または波形カプノグラフィーでETチューブを確認
2. 頻呼吸、びまん性亀裂、両側呼吸音
3. 頻脈+末梢脈拍減少
4. 覚醒、目的運動

IV: Nitroglycerin 400 mcg bolus x 2, propofol for sedation.

O2.I: Nitroglycerin 400 mcg bolus x 2, propofol for sedation.

O2.I.I.を確認 O2.I.を確認。 肺保護的な人工呼吸。 TV 400 RR 16 Peep 12 O2: 70%

Monitor: HR 124, RR 24, BP 159/87, O2 Sat 89%（当初BVM使用）

EDでは、残りの検査は変更なしです。

心電図ではPACを伴う洞性頻脈、最小のST上昇aVRとびまん性ST低下（低酸素血症によるものと推定）、LV拡大。

ベッドサイド超音波検査では全肺野にびまん性B線、正常駆出力であった。 CXRでは両側性のうっ血を認めたが、圧密や胸水はなかった。

家族から病歴を追加で聴取した。 患者は高血圧、糖尿病、喘息、心臓肥大の既往がある。 彼女は薬物療法を遵守していない。 今日、彼女は車に乗っていて、いつもと変わらない状態で、突然息切れし、その後変調をきたした。 前日、軽い胸痛と上腹部の「ガス痛」を訴えていた。

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診断

冒頭から、焦点を絞って考察していきましょう。 この患者さんの肺水腫は、一般に心原性、非心原性に分類され、それぞれの病因や治療法は多岐にわたります。 数週間前に非心原性肺水腫について述べたが、これは主に肺を保護する換気法といくつかの補助療法が必要である（ここを参照のこと）。 今度は、心原性肺水腫の診断について説明しよう。これは、病歴、検査、および超音波検査、BNP測定、胸部X線（CXR）などのいくつかの診断法に依存する。

超音波検査

複数のメタアナリシスにより、ベッドサイド超音波検査の心原性肺水腫診断における有用性が示されている。 超音波検査におけるBライン、特に心尖部のBラインが肺水腫の予測因子として非常に有効であることは、今日のEMの世界では常識となっている。ベッドサイドの心エコー検査で駆出率（EF）の低下を示すと、これは肺水腫の心因性を強く示唆できる（感度94%、特異度92%、Bラインに対する＋LR7.4、EF低下に対する4.1、）。 しかし、高血圧に関連した肺水腫患者（発症<6時間、SBP>160、CXR所見肺水腫）の非常に興味深い研究では、急性肺水腫（APE）患者の半数はEFが正常であり、さらに、この正常EFが急性発作中とその消失後の心エコー検査で変化しないことが示されている。 このことは、急性肺水腫患者の50％が孤立性拡張機能障害を有し、おそらく心原性肺水腫の診断をより困難にしていることを示唆している。 この設定における心原性肺水腫とARDSの鑑別を試みた優れた研究では、ARDSにのみ存在するこれらの肺所見を発見した：予備域、肺滑りの欠如、および圧密、胸膜線異常はARDS患者の100％に存在するがAPE患者の25％のみであった。 これはAPE患者の一部であると考えられるが，EFが低下している患者でも，APEのエピソードが解消した後と，その間に測定した駆出率は同程度であり，EFが低下していてもAPEには拡張機能障害が大きく関与している可能性があることが示唆される。 このことは、ベースラインのEFに関係なく、拡張期肺動脈圧の上昇が急性増悪の有意な要因であることを示したZileらの論文でさらに支持されている。

Beta-Natriuretic Peptide

BNPに関する最近のデータでは、非常に高いレベルでのみ「ルールイン」として役立ち、低い場合は急性代償性心不全のルールアウト検査としてより役立つことが明らかにされている。 Martindaleらによる大規模なメタアナリシスでは，BNP<100の負のLRは0.11，BNP>1000の+LRは7.2であった3。NT-proBNP<300の負のLRは0.09，NT-proBNP >1550 の+LRはわずか 3.1 である。 しかし，APEに伴う肺水腫や心機能障害が急激に起こる場合，おそらくHFpEFの増悪時に起こるものと思われ，これらのデータはより複雑になる可能性がある。 この場合、少なくとも初期には心室壁の拡張は少なく、したがってBNP/NT-proBNPの値も低くなるであろう。 このことは、HFpEF患者よりもHFrEF患者でBNPがより上昇した（平均1320対535）と報告したある研究によって示唆されている6

Chest X線検査：

Chest X線はAPEの検査特性に乏しい。 通常の心原性肺水腫のパターンは両側の血管のうっ血であるが、心原性肺水腫のサブセットとして、片側の水腫を呈することがある(~2%)。 これらの患者に関するある研究では、浮腫はほとんどすべて右側であり、すべての症例で病因は重度の僧帽弁閉鎖不全症であった。 これらの患者の死亡率は有意に高く（両側性浮腫の8％に対し39％）、おそらく診断の遅れが原因であった。

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高血圧性急性心原性肺水腫

病態生理への余談

さて、非心原性肺水腫から心原性に話を絞り込んできました。 特に、高血圧クリーゼ（虚血/弁膜症/不整脈/腎動脈狭窄症ではない）によって引き起こされる心原性浮腫である。 これは、左側圧の急激な上昇により、肺毛細血管圧が上昇するものである。 その結果、肺内皮を越えて肺間質および肺胞空間にタンパク質の少ない液体が濾過され、拡散能の低下、低酸素、息切れを引き起こす。 代償的に交感神経緊張が亢進し、レニン-アンジオテンシン-アルドステロン系が活性化すると、頻脈、SVR上昇、体液貯留が起こり、拡張期充填時間の短縮と後負荷の増加により肺水腫が悪化します。

心室-血管カップリングとして知られる概念は、Viauらの論文にうまくまとめられています。基本的に、慢性高血圧は血管硬化と同時に心室の硬化（HFpEFにおいて）、最終的には心室拡張（HFrEFにおいて）を引き起こします。 収縮期血圧の急性上昇時には、通常、後負荷（血管）の増加により、連動して一回拍出量（心室）の増加が起こります。 しかし、HFpEFでは、前負荷の減少によりこの心室反応は不十分です（ご存知のように、心臓は供給駆動型ポンプですが、心不全のように硬くなると、世界中のすべての供給が硬くなったLVを満たしてストローク量を増加させることができなくなります）。 これにより、心室と血管のマッチングが解除され、収縮末期圧の著しい上昇を引き起こします。 収縮末期圧力の上昇は、収縮期に硬い大動脈血管が小動脈からの背圧をより速く伝達することによってさらに上昇します（小動脈は急性高血圧エピソードにおける動的収縮の大部分を占めます）。 これらの圧力は肺血管系に伝わり、肺水腫を引き起こす。 (図1 Viau et al, 2015より）

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Resolution of the case:

ニトログリセリンの静注（400mcgボーラス×2、200mcg/minで点滴）により、酸素化および精神状態は有意に改善した。 検査では、BNPはごく軽度上昇（133）、トロポニンは陰性（0.05）、白血球増加（15.2）、高血糖（300）、ABGは呼吸性アシドーシス（pH7.28）であることが判明しました。 患者は当初プロポフォールで開始されたが、その後フェンタニルの点滴に変更された（挿管患者は鎮痛が先と覚えておく）。 エナラプリラート1.25mgとフロセミド120mgの静脈内投与が行われた。 患者は覚醒し、命令に従うことができ、十分に咳ができるようになったので、抜管を決定した。 バイタルサインは60～90分間良好であった。 患者はBiPAP（50％で12/6）に無事抜管され、心療内科に入院となった。 入院中、公式エコーにてgrade 1の拡張機能障害とEF65%の維持が確認された。

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治療

陽圧換気

2013年のCochraneレビュー（n=32試験）において非侵襲的陽圧換気（CPAPまたはBiPAP）は死亡率を著しく減少（RR0.66），気管内挿管率の必要性（RR 0.52），ICU滞在日数（0.89日）を，治療中または治療後のMIリスクを増加させることなく減少させることができるとした。 この治療法は明らかに有益であり、急性呼吸困難に関連するさまざまな病態を治療する上で、最初に手にするツールのひとつとなっています。 また、リスクを最小限に抑えることができるため、未分化な呼吸困難患者における優れた初期治療となりえます。 そして、挿管が必要な場合には、非侵襲的換気により優れたプレ酸素を供給することができる。

フロセミド & 硝酸塩

急性増悪時にフロセミドを静注することに対して、多くの議論がなされている。 利尿剤の使用に賛成する主な論拠は、心不全の減圧患者の大半で体重が増加している（ほとんどが前週）というデータであり、これは、より慢性的な減圧であることを示唆している。 使用に対する反対意見は、ほとんどが生理学的なもので、CHF患者におけるフロセミド静注の古い研究（1985年）では、投与後20分以内に、フロセミド静注は、ストローク量の減少、心拍数、全身血管抵抗、ノルエピネフリン、レニン、バソプレシンなどの神経ホルモンの上昇を示したとされている。 しかし、フロセミド静注療法の前に後負荷と前負荷の軽減を行えば、これらの悪影響を回避できることが示唆されている

臨床的には、良い研究はほとんどない。 高血圧性APEにおけるフロセミドの静脈内投与に関する1件の無作為プラセボ対照試験では、患者は1時間後の呼吸困難の自覚に差がなかった（議論の余地はあるが、これは研究すべきあまり重要でない転帰である）。 別の病院前の研究では、フロセミド、硝酸塩、モルヒネのさまざまな組み合わせを比較し、硝酸塩とフロセミドの併用がより良い結果をもたらす傾向があることを示したが、57人の患者のうち25%は心原性肺水腫ではなかったため、この研究はほとんど無効であった。 フロセミド投与後に高用量の硝酸イソソルビド（3mg静注×5）を用いた古いRCTでは、フロセミドを追加投与し低用量の硝酸イソソルビド（1mg/時静注）を与えた場合と比較して挿管率が低下（13%対40%）し、おそらく硝酸薬は利尿薬よりも重要な治療であると示唆した

硝酸薬の治療には確かな生理的根拠がある。 前負荷（拡張期圧の上昇がAPEに寄与することを知っている）と後負荷の両方を軽減し，神経内分泌反応も抑制する。 2013年に行われた急性心不全症候群における硝酸塩のコクランレビューでは、血行動態パラメータに関して硝酸塩と他の代替介入との間に有意差はなく、プラセボと比較して3時間後の有害事象が減少する傾向のみが示されています。 このレビューでは，質の高いエビデンスがないことが強調されており，これらの結果は主に1つの研究に基づいているに過ぎない。

これらの患者に対する高用量のニトログリセリン投与については，多くの議論がなされてきた。 2007年に行われたニトログリセリン2mgを3分ごとに10回まで静脈内投与する非対照試験で，この治療法は比較的安全であることが示された；低血圧は患者のわずか3.5％にしか生じなかった。 歴史的対照群（これも理想的な研究デザインではない）と比較して、高用量ニトログリセリンは挿管の必要性の減少（13％対26％）とICU入院の減少（38％対80％）と関連していた。 しかし、この研究ではCPAPやNIPPVの使用も控えめであり(7-20%)、試験時の通常ケアとの違いを示した。

ACE inhibitors

angiotensin converting enzyme (ACE) inhibitorsの静注使用は、後負荷を減らし神経ホルモンの活性化（レニンアンジオテンシンアルドステロン系）を抑制する効果から補助治療として提案されている。 プロスペクティブRCTでは、フロセミド、硝酸塩、モルヒネを静脈内投与した後にカプトプリルとプラセボを比較した。 カプトプリルを舌下投与された患者では、30分後の症状の改善が有意に大きく（43％改善 vs 25％）、人工呼吸の必要性も有意でなく減少した（9％ vs 20％）。 しかし、この研究は、検証された結果指標がない（改善は検証されていないスコアで測定された）ため、限界があった。 舌下カプトプリルの使用は、ICUへの入院（OR 0.29）および挿管（0.16）の減少と関連している。 生理学的には、硝酸塩とカプトプリルを併用すると、有益で相乗的な血行力学的効果があることを示唆するデータがある。 2つの治療を併用したある研究では，全身および肺血管抵抗の減少が大きく，またストローク量の増加も大きかった

Morphine: 大規模なADHEREレジストリの結果は、急性心不全の悪化に対してモルヒネを投与することは、オッズ比4.8の病院死亡率上昇の独立した予測因子であることを示唆している。 最近の研究では、死亡率の上昇と病的状態（集中治療室への入院や挿管率など）との強い関連が示唆されているが、研究方法論から因果関係を立証することは困難である。 現在のエビデンスは、APEの治療におけるモルヒネのルーチン使用を支持しない。

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要約：

1. 心原性APEは、履歴、身体検査、超音波検査、BNP

を組み合わせて、非心原性APEと区別することができる。

2. ベッドサイド超音波検査は最も正確かつすぐに利用できる肺水腫の検査である。
3. 心原性肺水腫の大部分はHFpEFが原因である。
4. 容量過多がない場合でも、拡張期圧の上昇と交感神経の活性化が肺水腫に大きな役割を果たす。
5. 非侵襲的換気で治療すれば死亡率が改善し、安全性と呼吸困難患者の多くの病理を幅広く治療できることから優れたアイデアといえる。
6. 硝酸薬物（2mgまでの高用量でも）およびACE阻害薬の静脈内投与は、質の高い証拠はないが、安全かつ有効であることが現在の証拠によって一般的に支持されている。
7. フロセミド静脈内投与は、水分過多の患者に行う場合は、意図しない血管の緊張が高まるのを避けるために、硝酸薬物とACE阻害薬の治療の後に行う必要があります。
8. これらの患者にはモルヒネの使用を避ける。

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