そうはいかない。 どのような基準で見ても偏執的で妄想的と考えられる行動をとる高齢の女性についての次の話は、すべての精神病症状を説明するのに化学的不均衡を持ち出す必要性を再考させるものです。
意図的偏執妄想？
95歳になるKさんは、郊外の田舎の牧場風の家に一人で住んでいます。 春、夏、秋の天気の良い日はほとんど屋外で庭仕事をしている。 昨年の秋には、40袋の落ち葉をかき集めた。 冬は、積雪が15センチ以内なら車道まで雪かきをし、それ以上積もると除雪車を呼ぶ。 彼女は寒くて長い冬に対処しなければならないことについて決して不平を言わない。
Kさんは請求書を払い、当座預金を使いすぎることはない。 彼女はほとんどの時間を一人で過ごすことを好み、家族には時々、短い訪問を促すだけである。 近所の人がときどき声をかけてくるが、友達もいないし、欲しいとも思っていない。 外の世界とは、ケーブルテレビでニュースを見る程度である。 1986年、Kさんの夫は心不全で急死した。 しかし、Kさんは一度も嘆くようなそぶりを見せず、むしろ夫の死で元気を取り戻したように見えた。 Kさんは高齢になっても人生を大切にし、自分のことは自分でやるが、死ぬことは恐れないと明言している
KさんはQOLが高く、自分にとって大切だったことの多くをまだできる。 彼女の世界観はほぼそのままである。 痩せて弱々しく見えるが、高齢者としては健康状態は良好である。 近視が悪化し、裁縫はできなくなったが、6フィート以上はよく見える。 アスピリン81mgを一日おきに服用し、ビタミンB12と葉酸を毎月皮下注射している。 Kさんは80歳代半ばから時々胸痛があり、主治医は狭心症としている。 その後、心房細動が発見された。 処方薬はジルチアゼムとクロピドグレルだけである。
Kさんには息子と娘がいるが、いずれも60歳代である。 娘と成人した4人の子供のうち3人は近くに住んでいるが、息子は遠方の都市に住んでいる。 娘は離婚しているが、Kさんの買い物や通院の世話をしている。
Kさんの認知は、この欠陥を除けば、無傷である。 Kさんは、孫が夜中や日中留守のときに自分の持ち物を盗みに来ると信じており、娘もそれを知っていて認めていると主張している。 盗まれたものには、シーツ、タオル、鍋、牛乳、オレンジジュースなどがある。 Kさんの話では、純銀や骨董品は孫に売られ、その差額を懐に入れるために安いものにすり替えられているとのこと。 このような告発は、何年も前から何度も繰り返されてきた。 また、Kさんは電話を盗聴されているとも言っている。 電話会社や政府の関与は感じられず、孫に責任があるとしている。 Kさんによると、孫たちが彼女の電話を盗聴するのは、彼女がいつ家を売るのか、いつ遺産を受け取るのかを知りたいからだという。
Kさんは、孫たちは自分たちの生活がうまくいっていないために、彼女から金を盗み、欲しがっていると主張している。 孫のうち3人は良い仕事に就いており、4人目には立派な生計を立てている夫がいることを思い出しても、Kさんのこの思いは揺るがない。 孫たちが生きていくためには自分から盗んだ金が必要であり、自分はその救世主であると思い込んでいるのだ。 Kさんの家族に対する極度の敵意は、長年にわたってさまざまな形で現れてきたが、この自己欺瞞によって、彼らの裏切り行為に変容しているように見える。 Kさんは、DSM-IVでいう妄想性障害、迫害型2)の基準を明らかに満たしているが、家族に対してパラノイアを含んだ怒りの感情をしばしば爆発させるものの、臨床的にうつ病である兆候はなく、気分が低下している時期もない。 精神病性うつ病の可能性はない。 Kさんは躁状態にも軽躁状態にもなったことがない。 パラノイアの意味
イギリスの詩人ジョン・ミルトン（1608-1674）は、『失楽園』の中で、人間の経験の創造における心の役割を明確に認めている。 「3 現代に近いところでは、実存主義の哲学者たちが、人間は概して自由に自分自身を創造し、再創造し、自分自身の世界を構築することができ、その過程で、状況が許す限り、自分自身の天国や地獄を作り出すことができると主張している。 この考えに賛同する臨床家は、哲学者のマルティン・ハイデガー4が「世界における存在」（ここではハイフンを使って、人と世界の弁証法的相互作用と不可分性を強調している）と呼んだ、自己欺瞞や不真面目な様式から多くの精神障害が派生していると見ている。 このようにして発生した精神病は、意味と構造を持つ次元的な現象であり、心の主要な機能であると考えられるが、すべての精神活動と同様に、脳神経の基質も持っている。 ユング派の分析家ジョン・ペリー医学博士は、パラノイアを、自我の理性的なコントロールが弱まり、イドが主導権を握るために突破することだと理解している。 「エネルギーは自我から潜在意識に向かい、それがその人の世界全体となるのです」。 Kさんの告発は悪夢のような、極悪非道な質を持っている。 彼女の世界のこの部分は、理性によってではなく、家族への憎しみと思われるものによって放たれた原始的なプロセスによってコントロールされている。 子供や孫が自分に尽くせば尽くすほど、彼女は彼らを非難する。
カール・ユング7は、妄想のある人は「未知の心的現象を同化し、自分の世界に適応できるような新しい世界システムを作りたいという願望に駆られている」と書いている。 Kさんは、自分の妄想の中で家族を認識し、関係を築くことで、他の人にはない支配力を発揮したいと願っているのかもしれません。 妄想は彼女を家族から孤立させるが、それもまた彼女の目的にかなっているのだろう。 Kさんは、狐のように気が狂っているようだ。 Kさんの被害妄想は、家族にとって良いことが自分にとって悪いことのように、いつも物事がうまくいっているときにピークになるようだった。 胸痛、息切れ、ふらつき、頻脈がお祝いの席で突然起こり、救急外来を受診した後、主治医からジルチアゼムの服用が開始された。 彼女の体調不良は、幸せな家族からの脅威を感じた不安が、パニック発作の体性症状として身体に現れたものと思われる（彼女にとって初めての経験）。 その後、Kさんは家族の団らんもパニック発作もなくなった
パラノイド妄想は心理療法で挑戦されている。 R. D. レイング8は、精神分裂病患者を家族や社会的圧力のストレスで精神的に亀裂を生じた「分裂した自己」であると考えた。 実存主義の哲学者ジャン＝ポール・サルトルにならい、レーリング9は精神病を「生存しがたい状況で生きるために人が編み出した特別な戦略」（原文まま）と理解した。 レーリングは、この現実逃避の原因を、逆説的ではあるが、破壊というよりは突破と見なし、患者の外部の圧力と、その圧力に誠実に対処し、克服することができない患者の能力に求めたのである。 ロンドンのタヴィストック・クリニックでは、妄想や幻覚を抱えた患者の「分裂」を癒す治療技法を模索した
迫害妄想患者の治療モデルはいくつか提案されているが10、これらの方法の有効性を実証する報告は発表されていない。 今、Kさんが精神科医に診てもらうと、化学物質のバランスが悪いと言われ、抗精神病薬の服用を勧められる可能性は十分にある。 Kさんにとって、自分に何か問題があるかもしれないという考えは、想像を絶するものであり、自分に何らかの落ち度があると示唆されると、歯がゆく思うことでしょう。 実際、Kさんが唯一認めている欠点は、家族に尽くしすぎたということである。 たとえ彼女が「問題」を解決するために助けを求めることに同意したとしても、現在の治療環境では、この女性の重要な嘘、つまり彼女が生き延びるために必要な嘘にあえて挑戦する臨床家はいないでしょう。
生物学的精神医学者は、K さんのパラノイアは、実存的哲学者や臨床医が意味と目的を持つ意図的行為と呼ぶ、意志に基づく機能障害に起因するのではなく、脳の一次障害に起因すると主張するだろう。 Kさんの行動が生物学的由来であることを正当化するためには、次のような問いに答えなければならないだろう。 Kさんの脳はどのようにして、自分の家族だけをパラノイアの対象として選び、それ以外の人はほとんど非難されないようにしているのだろうか？ この選択とその行動の帰結は、どの神経回路と神経伝達物質によって支えられているのか？ 幻聴は、絶望した人が耐え難い状況に対して行う意志的な防御反応、崩れかけたアイデンティティを補強するための最後の努力として発生する可能性があるのです。 この過程は、心因的、機能的、精神力学的、次元的現象であり、多くの子どもが空想の友人を作り、その架空の人物を自分の人生に取り込みたいと感じていることの病的誇張と考えることができる
幻聴の治療に関する認知行動モデルが提案されており、声の発生方法について次のように説明されている。 「幻聴体験は、内的、精神的な出来事を自己に帰属させることができず、代わりにこれらの出来事を自己にとって異質な、あるいは外部の源に帰属させるときに生じる」12 治療では、患者は精神病のときのように外部の力にではなく、「声を自分自身に帰属させ直す」ように指導される。
アメリカの詩人ルイーズ・ボーガン（1897-1970）は、自身がうつ病や精神衰弱を経験した後、自分自身を見つめ、知り合いの外側に目を向け、次のように判断した：
靴と恋に落ち、自分にボタンをかけ、声を聞き、自分をナポレオンだと思うなど、そういったすべてのおかしなことは自然で、ある場所を持つものである。 狂気と異常は、全体の途方もない設定の一部であるだけでなく、（私が信じるに至った）重要な部分でもあるのです。 13
文学者は常に、人間の営みについてより大きな視点を求めてきた。 ボーガンの言葉は、精神疾患と診断された多くの人々が、そのように考え、感じ、行動することによって達成しようとしていることの核心を突いている。 すべての行動には意味があり、病的な行動には別の意味があり、それは目的にかなったものである14。 ジャン＝ポール・サルトル、R・D・レイング、アルフレッド・アドラー、グレゴリー・ベイトソン、J・H・ヴァン・デン・バーグらは、独自にこの同じ結論に到達した。
ミュラー博士は以前ボルチモアのユニオン記念病院の救急治療室で精神科患者を評価していた。 彼の最も新しい著書、Psych ER: Psychiatric Patients Come to the Emergency Roomは、2003年にアナリティック・プレス社から出版されました。 この記事のテーマに関して、著者は報告すべき利益相反はない。
この記事で言及されている薬剤
Clopidogrel (Plavix)
Diltiazem (Cardizem, others)
文献1． Gerber DJ, 利根川慎一郎: 薬物の精神模倣作用-統合失調症への共通経路か？ N Engl J Med. 2004;350:1047-1048.
2. 米国精神医学会(American Psychiatric Association). 精神障害の診断と統計マニュアル。 第4版。 Washington, DC: アメリカ精神医学会; 1994: 296-301.
3. ミルトン J. パラダイスロスト。 第Ⅰ巻第1節254-255行
4.ハイデガーM.存在と時間. マッコーリーJ、ロビンソンE、訳。 ニューヨーク: Harper & Row Publishers; 1962.
5. ガレティPA. 妄想の意味を理解する。 精神医学。 1992;55:282-291、議論292-296。 6. 6. ペリー J. 非病院環境における初発精神病の治療。 を、ジョンズ・ホプキンス大学医学部精神医学教室のセミナーで発表した。 CGユング著作集． 精神疾患の心因性． リード・H、フォーダム・M、アドラー・G編． プリンストン大学出版局; 1960:189.
8. レイング RD. を参照。 Baltimore: ペンギンブックス;1965.
9. レイング RD. 経験のポリティクス. New York: パンテオンブックス；1967:115.
10. ブラックウッドNJ、ハワードRJ、ベントールRP、他。迫害妄想の認知神経精神医学モデル。 を参照。 2001;158:527-539.
11. ブレッギンPR. トキシック・サイキアトリー（Toxic Psychiatry）。 なぜ、治療、共感、愛が「新しい精神医学」の薬物、電気ショック、生化学的理論に取って代わらなければならないのか。 New York: セント・マーチンズ・プレス; 1991.
12. ベントールRP、ハドックG、スレイドPD。 持続的な幻聴に対する認知行動療法：理論から治療へ。 行動療法。 1994;25:51-66.
13. ジェファーソンM. I wish I had said that, and I will. ニューヨーク・タイムズ・ブック・レビュー。 2004年4月11日:23.
14. van den Berg, JH. 異なる存在 現象学的精神病理学の原理。 Pittsburgh: デュケイン大学出版局; 1972.
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